Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Coloncancer – et satsningsområde

Tiden er moden for et større fokus på coloncancer.

Tradisjonelt har pasienter med rectumcancer hatt dårligere prognose enn pasienter med coloncancer, med større risiko for både lokale residiv, oftere metastaser og dårligere overlevelse(1). Bill Heald fra England viste i 1982 at ved å anvende en ny operasjonsmetode, total mesorectal eksisjon (TME), oppnådde man en betydelig reduksjon av lokale residiv, ned mot 4%(2). Lokale residiv i Norge på den tiden varierte mellom 21-34%.

Norsk rectumcancer register ble etablert i 1993. Parallelt med dette, ble det igangsatt workshops. Norske kirurger fikk opplæring i den nye teknikken, og TME ble etter hvert en standard teknikk ved kirurgi for rectum kreft. I perioden 2000-2003 ble 96% av alle pasientene operert på denne måten, i følge kirurgenes egenrapportering. Som en konsekvens og en gevinst av det etablerte Norsk Rectum Cancer register, fikk alle sykehus tilbakemelding på hvordan deres egne resultater var, sammenlignet med landsgjennomsnittet. En studie fra rectumcancer registeret viste at resultatene var dårligere der man gjorde færre operasjoner, spesielt der man årlig utførte mindre enn 10 operasjoner for rectum kreft(3). Dette førte etter hvert til at antall sykehus som opererte rectumcancer ble kraftig redusert. I dag er det omlag 20 sykehus som gjør disse operasjonene i Norge. Til sammenligning er det ca 50 sykehus som opererer colon cancer.

Postoperativ strålebehandling ble innført som standard ved lokalt avanserte svulster i rectum, hvis reseksjonskanten ikke var fri, eller hvis det hadde vært tumor perforasjon. Preoperativ strålebehandling ble også anbefalt dersom predikert cirkumferent reseksjonsmargin (CRM) var ≤3 mm bedømt ved MR. Det kom også krav om at alle sentra som skulle operere rectum cancer, måtte ha multidisiplinære team for vurdering av behandlingsstrategi før eventuell kirurgi.

For colon cancer pasienter som behandles med kurativt siktemål, har det kun vært én systematisk endring i retningslinjene de siste 20 årene: Innføring av adjuvant kjemoterapi for pasienter ≤75 år med lymfeknutemetastaser(pN+) i 1997(4).

Det har de senere år kommet flere rapporter som har vist at 5 års overlevelsen for coloncancer nå er lik 5 års overlevelsen for rectumcancer. Og nå er det til og med vist fra norske tall etter 2000, at overlevelsen er bedre for rectumcancer enn for coloncancer (Nedreboe et al., BJS in press).

Det er lite som tyder på at det har skjedd en endring i tumorbiologi, og det har ikke vært noen vesentlig endring i tidspunktet pasientene diagnostiseres på – ingen generell screening er igangsatt. Bedre behandlingsresultater for pasienter med rectum cancer kan trolig i hovedsak forklares ut fra en bedre håndtering av pasientene.

Wibe og medarbeidere(5) pekte på tre hovedgrunner til at behandlingen for rectumcancer er blitt bedre i Norge:

1. Innføring av ny og mer nøyaktig operasjonsmetode
2. Behandlingen er blitt samlet på færre sykehus
3. Behandlingen er blitt mer differensiert, og bedre tilpasset pasientens tilstand og sykdommens stadium.

Kan dette lære oss noe for å forbedre resultatene for pasienter med coloncancer?

Bedret operasjonsmetode?
West et al. har vist en redusert overlevelse (15% forskjell) hos pasienter der den mesocoloniske fascien er skadet – analogt til den mesorectale fascien hos rektum cancer pasienter(6). Dette er den første studien som har vist at overlevelse etter coloncancer kirurgi avhenger av kvaliteten på kirurgien. Hohenberger har rapportert en imponerende 5 års kreftrelatert overlevelse på hele 85%. Han utfører store reseksjoner, med svært sentral deling av karene, og høsting av mange lymfeknuter (median 32 per reseksjon). Resultatene er de beste som har blitt publisert, men prisen for dette er en noe høyere komplikasjonsrate(7).

Er det studier som viser at økt sentralisering fører til bedret overlevelse for coloncancer?
I en oversiktsartikkel har van Gijn et al. i 2010(8) sett på sammenhengen mellom volum og overlevelse, både relatert til den enkelte kirurg og på sykehusnivå, både for rectum og coloncancer. De har samlet totalt 23 artikler og sett på colorectal cancer samlet, og colon og rectum hver for seg. For coloncancer finner de en sammenheng mellom postoperativ overlevelse og høyt volum (årlig >126 operasjoner) med en oddsratio på 0,82 (p=0,03). En enda større forskjell finner de for 5 års overlevelse med en oddsratio på 0,91 (p<0,001). Det er altså en effekt av stort volum. Likevel er det usikkert om en oddsratio på 0,9 utgjør en stor nok forskjell til å argumentere for store endringer i sykehusenes oppgaver, med de negative eller utilsiktede effektene det kan føre med seg (lenger avstand til behandlende sykehus, nedbygging av sykehus, ytterligere utarming av fagmiljøer ved enkelte sykehus etc.). En bedre vei å gå er trolig å opprette et register der alle sykehus rapporterer fortløpende sine data, og får tilbakemeldinger på egne resultater. På den måten vil trolig dette også bedre kvaliteten. I Norge ble det opprettet et colorectalcancer register i 2007, nettopp med tanke på dette.

Bedret differensiering av pasientene
Er det behov for at alle pasienter med coloncancer skal diskuteres i et multidisiplinært team? I forbindelse med opprettelse av et nasjonalt handlingsprogram er det anbefalt preoperativ utredning med CT thorax og abdomen. Dette vil i hvert fall gi mulighet til å drøfte pasientene på et bedre grunnlag. Man kan for eksempel vurdere neoadjuvant cytostatikabehandling ved metastaser. En annen viktig gruppe er pasienter med asymptomatisk primærtumor og metastasert sykdom, som i dag i større grad kan vurderes med intensjon for kurativ behandlings enn tidligere. Flere vil kunne få tilbud om cytoreduktiv kirurgi med HIPEC. Det er også studier som indikerer at multidisiplinære team har positiv effekt på pasientoverlevelsen(9). En av effektene som ble sett var at flere av de pasientene som burde tilbys adjuvant kjemoterapi, faktisk fikk tilbud om dette. En studie fra USA(10) har vist en økt overlevelse både for pasienter som opereres av kirurger med høyt operasjonsvolum, men enda større effekt av å bli operert ved sykehus med høyt operasjonsvolum. Konklusjonen på denne studien er at man forbedrer coloncancer behandlingen ved å fokusere både på bedre intraoperative teknikker, men og på aspekter ved en multidisiplinær tilnærming i behandlingsenheten.

Konklusjon
Det er i Norge bedret overlevelse for rectumcancer i dag, sammenlignet med coloncancer. Dette tror vi skyldes en systematisk satsing på rectumcancer. Tiden er nå moden for et større fokus på coloncancer.

Referanser
1. Påhlman L, Gunnarsson U, Karlbom U. The influence on treatment outcome of structuring rectal cancer care. Eur J Surg Oncol 2005;31(6): 645-49.
2. MacFarlane JK, Ryall RD, Heald RJ. Mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1993;341: 457-460.
3. Wibe A, Eriksen MT, Syse A. Effect of hospital caseload on long-term outcome after standardization of rectal cancer surgery at a national level. Br J Surg 2005;92(2): 217-224.
4. Tveit KM, Dahl O, Gerner T. Chemotherapy in colorectal cancer. Recommendations of the Norwegian Gastrointestinal Cancer Group. Tidsskr Nor Laegeforen 1996;116: 357-60.
5. Wibe A, Endreseth BH. Surgical treatment of rectal cancer in Norway. Tidsskr Nor Laegeforen 2007;127: 2950-2953.
6. West NP, Morris EJ, Rotimi O et al. Pathology grading of colon cancer surgical resection and its association with survival: a retrospective observational study. Lancet Oncol 2008; 9: 857-865.
7. Hohenberger W, Weber K, Matzel K, Papadopoulos T, Merkel S. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome. Colorectal Dis 2009;11: 354-64.
8. van Gijn W, Gooiker GA, Wouters MW et al. Volume and outcome in colorectal cancer surgery. Eur J Surg Oncol;36 Suppl 1: S55-63.
9. MacDermid E, Hooton G, MacDonald M et al. Improving patient survival with the colorectal cancer multi-disciplinary team. Colorectal Dis 2009;11: 291-95.
10. Schrag D, Panageas KS, Riedel E et al. Surgeon volume compared to hospital volume as a predictor of outcome following primary colon cancer resection. J Surg Oncol 2003;83: 68-78.