Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Behandling av levermetastaser fra koloncancer (LM)

Hvert år får ca. 3500 mennesker kolorektalkreft i Norge. Sykdommen er nummer to på listen over årsak til kreftdød i Europa. 20-25 % får påvist levermetastaser «samtidig» med primærtumor, og kalles da synkron spredning. Ytterligere 25-40 % utvikler metastaser seinere i forløpet, metakron spredning. Vanligste definisjon er at metastaser påvist innenfor seks måneder etter påvist primærtumor betraktes som synkrone. Levermetastaser er vanligste dødsårsak ved kolorektal kreft. Reseksjon av metastaser er eneste kurative behandlingsalternativ. Ved R0 reseksjon er det rapportert opp til 50 % fem års overlevelse, men vanligvis ikke mer enn 25-30 % sykdomsfri overlevelse (1,2).

Reseksjonsraten for LM har vært økende de siste årene. Fra å ligge på 5-10 % er tallet nå trolig nærmere 20 %. Hovedårsakene er neoadjuvant kjemoterapi, leversparende kirurgi og systematisk oppfølging av pasienter med kolorektalkreft. 

I Norge opereres det mellom 400 og 450 pasienter hvert år for LM. Tallet har de siste årene vært økende. 

Bruk av 3D modell ved parenkymsparende leverkirurgi.Foto Rahul Kumar, Intervensjonssenteret, Rikshospitalet

Tverrfaglige møter

LM skal i utgangspunktet vurderes for operasjon. Denne virksomheten er sentralisert til fem sykehus i Norge (regions-/universitetssykehus). Alle pasienter bør vurderes på et tverrfaglig behandlingsmøte. Deltakere her er radiolog, onkolog og kirurg med erfaring fra leverkirurgi. Ved synkrone metastaser er det i tillegg behov for koordinering av behandling med kolorektalkirurg for fjerning av primærtumor. 

Onkologisk vurdering av kjemoterapibehandling er også viktige behandlingselementer som skal koordineres. (For kjemoterapi, se egen artikkel av Dueland)

Utredning av LM er krevende ressursmessig. Høyest sensitivitet har MR med leverspesifikt kontrastmiddel. Det er fortsatt slik at de fleste utredninger for LM gjøres med CT på norske sykehus, men mye tyder på at MR vil bli viktigere framover, og helt nødvendig for å kunne ta stilling til operabilitet (3). Ultralyd med kontrast er svært avhengig av undersøker, men spiller en viktig rolle hvor det er tvil om diagnose eller man planlegger lokal ablasjonsbehandling.

Laparoskopisk leverreseksjon. Foto Intervensjonssenteret RH.

Leverkirurgi

Leversparende reseksjoner er gullstandarden, og innebærer at det gjøres forholdsvis få formelle, men et høyt antall lokale reseksjoner. Svært mange lokale reseksjoner kan utføres med laparoskopisk teknikk, og også større, formelle reseksjoner utføres nå laparoskopisk ved sykehus hvor dette er et satsingsområde. Robotkirurgi er så langt lite utbredt innen leverkirurgi.

Hos primært inoperable pasienter benyttes kjemoterapi for å oppnå tilbakegang av metastaseutbredelsen, såkalt neoadjuvant behandling for å oppnå «down-sizing». Denne pasientgruppen har ofte mange, store eller vanskelig plasserte metastaser. Det er vanskelig å definere denne pasientgruppen presist, og det er derfor ulik praksis internasjonalt og nasjonalt hvem som tilbys neoadjuvant behandling. 

Metoder for å øke leverens volum. Hos noen pasienter vil en radikal reseksjon medføre tap av for mye levervolum. Etter operasjon bør pasienten ha minimum 30 % av sin lever igjen som fremtidig leverrest (FLR) for å unngå leversvikt. Ved en høyresidig leverreseksjon fjernes vanligvis mellom 60 og 65 % av leverens totalvolum. Ved større reseksjoner gjennomføres beregning av FLR på oppdatert CT preoperativt. Ved FLR under 30 % vil man forsøke portveneembolisering. Denne metoden baserer seg på å ligere, eller radiologisk embolisere portvenesirkulasjonen til den delen av leveren man planlegger å resesere. Etter fire uker  gjøres ny volumetri. Inntil 40 % økning av FLR kan forventes i gunstige tilfeller, og reseksjon kan gjennomføres (4). Ikke alle levre hypertroferer (tilstrekkelig), og i litteraturen angis suksessraten ved denne metoden til ca. 70 %.

Peroperativ ultralyd. Foto Intervensjonssenteret RH.  

To-seanses kirurgi

Metoden baserer seg på at man renser høyre eller venstre leverlapp for metastaser i første operasjon. Man utfører så embolisering av gjenværende syk side for å oppnå hypertrofi av FLR. Syk side fjernes så etter oppnådd hypertrofi, vanligvis etter 4 uker.

En ny metode, såkalt ALPPS (Associating Liver Partition and Portal vein Ligation for Staged hepatectomy) baserer seg på det samme prinsippet som portveneembolisering, men her utføres i tillegg til deling av portvenesirkulasjonen også transeksjon av levervevet. Fordelen ved denne metoden er at FLR hypertrofierer raskere enn ved tradisjonell embolisering, trolig også kraftigere. Dette er imidlertid ikke vist i studier. Et skandinavisk samarbeid hvor OUS er med starter i løpet av våren 2014 en studie som sammenligner portveneembolisering med ALPPS og som skal besvare dette spørsmålet. Inklusjon her vil være pasienter som trenger å øke levervolumet (FLR) før reseksjon.

Rereseksjon

Pasienter operert for levermetastaser er svært utsatt for residiv. Ca. 50 % får et residiv i lever. Det er vist gode langtidsresultater ved rereseksjon av levermetastaser (5). Derfor er det viktig med systematisk kontroll av denne gruppen. Fremtidige studier på risikofaktorer for tidlig residiv er viktige og vil på sikt endre behandlingsstrategien for denne pasientgruppen.

Lokale ablasjonsteknikker

Mest utbredt er radiofrekvensablasjon (RFA) som baserer seg på termisk ablasjon av metastaser. Denne metoden benyttes alene for små metastaser sentralt plassert i lever for å unngå tap av stort levervolum ved reseksjon. Den benyttes også i kombinasjon med reseksjoner, for eksempel formell reseksjon og ablasjon av metastase i gjenværende leverlapp.Det er viktig med grundig vurdering av metastasens beliggenhet i forhold til intrahepatiske kar. Disse virker kjølende og fører til redusert varmeeffekt. Metoden har høyere forekomst av lokale residiver enn reseksjon. Overflatisk beliggende metastaser skal ikke abladeres men reseseres. 

Andre lokale ablasjonsteknikker er mikrobølge og nanokniv. Nanokniv er et interessant behandlingsalternativ da metoden kan benyttes nær inntil sentrale karstrukturer.

Karrekonstruksjon og transplantasjon

Hos selekterte pasienter kan karrekonstruksjon utføres hvis det er eneste mulighet for å utføre R0 reseksjon. Dette vil være yngre pasienter med god effekt av neoadjuvant kjemoterapi.

Det er ved Oslo universitetssykehus (OUS) utført en spennende studie (SECA) med transplantasjon av svært selekterte pasienter med LM. Resultatene er oppsiktsvekkende gode (6).Det er startet en ny studie (SECA II) som blant annet skal sammenligne transplantasjon og reseksjon for selekterte pasienter. Hvilken plass transplantasjon av lever skal ha for LM er ikke avklart, og dette utføres i dag kun som del av studie etter protokoll ved OUS.

Tumorpreparat fra laparoskopisk leverreseksjon. Foto Intervensjonssenteret RH.

Komplikasjoner til leverreseksjon

Leverreseksjoner har utviklet seg fra å være et risikabelt inngrep med mange komplikasjoner til å være et inngrep med forholdsvis lav morbiditet og mortalitet. Det er selvsagt stor forskjell på lokale reseksjoner og større reseksjoner som inbefatter deler av leverhilus. I tillegg til vanlige kirurgiske komplikasjoner som blødning, infeksjoner og sårproblemer, er gallelekkasje den hyppigste komplikasjon. Frekvensen ligger mellom 5 og 15 % i ulike serier (7).  

Laparoskopi har trolig de samme fordeler innenfor leverkirurgi som vi ser innenfor annen kirurgi, med mindre smerter og kortere sykehusopphold for pasienter. Dette undersøkes for tiden i en randomisert studie ved OUS (COMET).

Ved større reseksjoner er leversvikt en fryktet komplikasjon. Det er krevende å behandle og har betydelig mortalitet.

Det er imidlertid viktig å være klar over at leverkirurgi generelt har lavere morbiditet og mortalitet enn kolorektalkirurgi. Dette er en viktig faktor i planlegging av behandlingen for pasienter med synkrone krlm.

Framtidsvyer

LM vil bli subklassifisert på bakgrunn av genetiske og molekylærbiologiske karakteristika. Dette vil danne utgangspunkt for en mer differensiert behandlingsstrategi for denne sykdommen.

Den optimismen vi så for fem år siden knyttet til nye kjemoterapiregimer og antistoffer har dessverre kjølnet noe. Ikke desto mindre tyder alt på at det neste skrittet for å oppnå bedre behandlingsresultater vil ligge innenfor onkologisk behandling og persontilpasset medisin. 

Det har de siste 20 årene vært mange små, men til sammen viktige framskritt innenfor kirurgisk metode ved leverkirurgi. Dette vil trolig fortsette på samme måte framover.

En viktig utfordring for behandlingsmiljøene blir å utvikle enda bedre samarbeid slik at pasientene opplever en rask og ikke minst kompetent behandling for sin sykdom.

Referanser

  1. Schmoll HJ, Van CE, Stein A, et al.: ESMO Consensus Guidelines for management of patients with colon and rectal cancer. a personalized approach to clinical decision making. Ann Oncol 23:2479-2516, 2012
  2. Kanas GP, Taylor A, Primrose JN, et al.: Survival after liver resection in metastatic colorectal cancer: review and meta-analysis of prognostic factors. Clin Epidemiol 4:283-301, 2012
  3. Knowles B, Welsh FKS, Rees M, et al.: Detailed liver-specific imaging prior to pre-operative chemotherapy for colorectal liver metastases reduces intra-hepatic recurrence and the need for a repeat hepatectomy. HPB 5/2012, 14(5): 298-309
  4. Wicherts DA, de Haas RJ, Adam R: Bringing unresectable liver disease to resection with curative intent. Eur J Surg Oncol 33 Suppl 2:S42-S51, 2007
  5. Nordlinger B, Vaillant JC, Guiguet M, et al.: Survival benefit of repeat liver resections for recurrent colorectal metastases: 143 cases. Association Francaise de Chirurgie. J Clin Oncol 12:1491-1496, 1994
  6. Hagness M, Foss A, Line PD, Dueland S, et al.: Liver Transplantation for Nonresectable Liver Metastases From Colorectal Cancer. Annals of Surgery: May 2013 – Volume 257 – Issue 5 – p 800–806
  7. Complications of Elective Liver Resections in a Center With Low MortalityA Simple Score to Predict Morbidity  Andres A,;Toso M,Mentha G et al. Arch Surg. 2011;146(11):1246-1252. doi:10.1001/archsurg.2011.175.