European Hernia Society (EHS) beskrev i 2019 behovet for bukveggssentre og spesialister i bukveggskirurgi på grunn av den økende kompleksiteten innenfor dette området av kirurgien. Dette skyldes nye teknikker og teknologi, nye løsninger for vanskelige kasus, samt økt kunnskap hos pasientene om hva som er kirurgisk mulig (1). Det lar seg ikke gjøre å opparbeide et adekvat erfaringsgrunnlag innen bukveggskirurgi som kirurg i utdanning; denne kompetansen må oppnås etter endt spesialisering (2). I 2022 beskriver Novitsky og medarbeidere svært varierende praksis i USA, der det også er publisert til dels katastrofale komplikasjoner på grunn av manglende utdanning, erfaring og volum (3). Det er altså et skrikende behov for systematisk opplæring mange steder. Innlegget «How a lucrative surgery took off online and disfigured patients» i New York Times 30. oktober 2023, og tilsvaret fra Intuitive, kan med fordel leses. Sentralt i å sikre kvalitet i behandlingen av denne pasientgruppen, står opprettelsen av bukveggssentre.
Definisjon: Et bukveggssenter defineres av EHS som et senter med større pasientvolum enn gjennomsnittet for andre sykehus i landet. Det skal drives av bukveggskirurger med bred erfaring og påta seg ansvaret for opplæring innenfor fagfeltet. Senteret skal følge gjeldende retningslinjer, registrere prospektivt, ha et systematisk evalueringsprogram, inkludert strukturerte komplikasjonsmøter og evaluere sine behandlingsresultater mot en standard. Bukveggssenteret skal ha kompetanse innenfor alle typer bukveggsoperasjoner og beherske flere kirurgiske teknikker for hver av de ulike brokktypene. Det oppfordres til at alle bukveggskirurger ved bukveggssentre søker å oppnå europeisk godkjenning (UEMS) som bukveggskirurger.
Sertifisering: Volumkrav bør defineres av et sertifiserende nasjonalt organ som for eksempel en nasjonal forening (NBF i Norge?). Det bør opprettes en komite som har som oppgave å evaluere sentre med 3-5 års mellomrom. Komiteen har ikke sanksjonsmulighet, men kan veilede. Under opprettelsen av bukveggssentre kan man velge en gradert opprettelse som baseres på en enkelt kirurgs kompetanse, eventuelt kun delvis oppfyllelse av kriteriene frem til endelig godkjenning.
Infrastruktur: Et bukveggssenter skal ha en organisert, dedikert poliklinikk og formaliserte, tverrfaglige diskusjonsmøter. Det skal være tilgang til alle radiologiske modaliteter, inkludert MR, samt tilgang til intensivsenger og individualisert multimodal smertebehandling.
Opplæring/vedlikehold: Det forutsettes at bukveggskirurgene ved et bukveggssenter holder seg oppdatert gjennom gjeldende litteratur, aktuelle kongresser og driver aktiv forskning. I tillegg skal de drive opplæring i og utenfor egen institusjon.
Vi er sent ute. Systemet beskrevet over, minner om det nasjonale traumesystemet med spesifiserte krav til traumesentrene. Et bukveggssystem som likner traumesystemet ble innført i Tyskland i 2014 og i Italia i 2018.
Hvordan er situasjonen i Norge? Skal vi være ærlige, vet vi vel ikke.
- NBF er opprettet for å sikre koordinering, opplæring, forebygging, kvalitetssikring og registrering. Vi vil i 2024 sørge for formalisering av medlemskap.
- Først og fremst mangler vi et nasjonalt brokk-/ bukveggsregister. Inntil det er på plass, må vi basere oss på publikasjoner av materialer fra enkeltinstitusjoner med de svakhetene som ligger i det. I tillegg må vi støtte oss på det som vises i land vi kan sammenlikne oss med.
- Vi kan finne frem tall per institusjon ut fra kodede prosedyrer med de svakhetene som ligger i det. For å diskutere tilnærming, må vi skille mellom:
- typer brokk med standardisert tilnærming og store volum, som lyskebrokk og navlebrokk som skal opereres på alle sykehus
- arrbrokk av moderat størrelse på vanlige lokalisasjoner som skal opereres på mange sykehus
- større og mer komplekse brokk og på uvanlige steder. Komplekse brokk er definert i flere artikler utgående fra EHS. Disse skal opereres på få bukveggssentre.
- Et kvalitetssikret og standardisert utdanningsprogram er under utvikling og nødvendig for alle typer rekonstruksjoner.
- Midlertidig bukveggslukking og gjentatt bukkirurgi hos fysiologisk påvirkede pasienter er assosiert med komplikasjoner, der enteroatmosfæriske og enterokutane fistler utgjør den største utfordringen. Det er vist i litteraturen at de fleste tarmfistler i relasjon til traume og bukkirurgi kunne vært unngått ved kontinuitet i oppfølging, forsiktig kirurgisk teknikk og gode strategier for tidligst mulig lukking av buk. Det er derfor viktig med opplæring, samt definerte monitoreringsog behandlingsrutiner. Opprettelse av et nasjonalt tarmsviktsenter er nødvendig og tangerer bukveggskirurgien.
Det er av stor betydning for den enkelte pasient og for samfunnet at denne behandlingen er så optimal som mulig. Styret i NBF skriver i dette nummeret om den jobben vi mener må gjøres for å sikre kvaliteten på bukveggskirurgien i Norge, inkludert opprettelse av formelle bukveggsentre. Med dokumentert små volumer på deler av bukveggskirurgien ved mange sykehus, er det nødvendig med kompetanseheving ved alle sykehus og behov for sentralisering av høyrisikopasienter.
REFERANSER:
- Köckerling F, Sheen AJ, Berrevoet F, Campanelli G, Cuccurullo D, Fortelny R, Friis-Andersen H, Gillion JF, Gorjanc J, Kopelman D, Lopez-Cano M, Morales-Conde S, Österberg J, Reinpold W, Simmermacher RKJ, Smietanski M, Weyhe D, Simons MP. Accreditation and certification requirements for hernia centers and surgeons: the ACCESS project. Hernia. 2019 Apr;23(2):185-203.
- Köckerling F, Sheen AJ, Berrevoet F, Campanelli G, Cuccurullo D, Fortelny R, Friis-Andersen H, Gillion JF, Gorjanc J, Kopelman D, Lopez-Cano M, Morales-Conde S, Österberg J, Reinpold W, Simmermacher RKJ, Smietanski M, Weyhe D, Simons MP. The reality of general surgery training and increased complexity of abdominal wall hernia surgery. Hernia. 2019 Dec;23(6):1081-1091.
- Podolsky D, Ghanem OM, Tunder K, Iqbal E, Novitsky YW. Current practices in complex abdominal wall reconstruction in the Americas: need for national guidelines? Surg Endosc. 2022 Jul;36(7):4834-4838.
