Skyldes insidensøkningen av thyroideacancer tilfeldige røntgenfunn?

Innledning

Insidens av thyroideacancer har vært økende i hele den vestlige verden siste 15-20 år (1). I Norge har vi sett denne økningen fra cirka 2005 (2). Siden mortaliteten har vært stabil, har man antatt at økningen skyldes tilfeldige røntgenfunn, og at det dermed foregår overdiagnostikk av denne krefttypen (3, 4). I 2017 publiserte Lim et al «Trends in thyroid cancer incidence and mortality in the United States 1974 to 2013». I dette store materialet på over 77000 pasienter ser man at mortaliteten allikevel har økt, som igjen tyder på en reell incidensøkning.  Årsaken til insidensøkningen må dermed revurderes.(5)

 

Formål

I denne studien har vi sett på pasienter operert for differensiert thyroideacancer ved St. Olavs Hospital i tidsperioden 2001 til 2005, altså før insidensøkningen, og sammenlignet disse med pasienter som ble operert i 2015 og 2016. Formålet var å finne ut hvor mye av den økte forekomsten som kunne tilskrives tilfeldige funn. I tillegg ønsket vi å se om tilfeldig påviste thyroideacancere er mindre og mer lokalisert enn de symptomatiske. Målet var å kunne si noe om eventuell overdiagnostikk og overbehandling.

 

Materiale og metode

Pasienter primæroperert i de to tidsepokene ble identifiserte ved hjelp av operasjonsplanlegger og ved søk på differensiert thyroideacancer i patologiavdelingen sitt arkiv.

De fleste pasientener er operert ved St. Olavs Hospital, mens noen få er hemityroidectomerte i Ålesund, Molde eller Levanger. Disse har siden fått utført kompletterende kirurgi ved St. Olavs Hospital, og har dermed kommet inn i vårt system. I regional kreftplan fra 2003 ble all thyroideacancer sentralisert til bryst/endokrinkirurgisk avdeling ved St. Olavs Hospital.

Pasientjournaler og henvisningsskriv fra fastlegen ble gjennomgått for å registrere hvordan krefttilfellene ble oppdaget. Fra histologisvaret etter primæroperasjonen kunne vi dele pasientene inn i lav, middels eller høy risikogruppe. Vi brukte American Thyroid Association (ATA) sin inndeling i risikogrupper for residiv eller død(6). Type operasjon, radiojodbehandling, TSH suppresjon, tyroglobulinverdier, tidspunkt for residiv og død ble registrert. Databehandling, analyser og framstilling av figurer ble utført i SPSS IBM versjon 23.

 

Resultater

Vi registrerte tilsammen 152 pasienter, 57 primæroperert i 2001 – 2005 og 95 primæroperert i 2015 og 2016. I den første tidsperioden var 4/57 (7 %) påvist tilfeldig ved røntgendiagnostikk, i den siste perioden var 36/95 (38 %) tilfeldige funn (figur 1). Vi kunne beregne at 47% av insidensøkningen ved vårt sykehus skyldtes tilfeldige røntgenfunn.

 

 

Fordelingen i ATA risikogrupper pr. operasjonsår ses i figur 2. I den første tidsperioden fant vi lik fordeling på de forskjellige risikogruppene, cirka en tredel i hver gruppe. Dette endret seg til siste tidsperiode hvor ATA lavrisikogruppen dominerer med 43% og høyrisikogruppen reduseres til 25%. I gruppen av tilfeldige påviste cancere tilhørte 58% lavrisikogruppa. Gjennomsnittlig tumorstørrelse var 27 mm i begge tidsperiodene.

 

Oppfølgingstid for de to gruppene var henholdsvis 13,6 og 1,7 år. Av de 57 som ble operert i 2001 til 2005 døde 9 (16%) av sin thyroideacancer. Overlevelse i forhold til ATA risikogruppe vises i figur 3.

 

Diskusjon

Vi fant at halvparten av insidensøkningen for differensiert thyroideacancer ved St. Olavs Hospital kunne tilskrives tilfeldige røntgenfunn. Økt bruk av CT, MR og ultralyd og dermed påvisning av mange incidentalomer har av flere forfattere blitt betraktet som hele årsaken til incidensøkningen.(7, 8) Funnene våre tyder imidlertid på at halvparten av incidensøkningen må skyldes andre forhold. Det er økt fokus internasjonalt for å kartlegge dette. De symptomatiske krefttilfellene økte med 270%.

40% av de tilfeldig påviste krefttilfellene var ATA mellomrisiko- og høyrisikogruppe. Disse representerer alvorligere kreft med risiko for lokoregionale residiv og død. De kan derfor ikke uten videre avskrives som uskyldige tilfeller som ikke burde vært oppdaget. Median tumorstørrelse var den samme i de to kohortene. Vi ville ha forventet at 2015 / 2016 gruppen med sin store andel tilfeldige røntgenfunn hadde mindre tumorstørrelser. Begrensninga i de norske retningslinjene på hvilke tilfeldige CT- funn som utredes; over 1cm hos de under 35 år og over 1,5 cm hos de over 35 år, kan forklare den relativt lave andelen mikrocarsinomer i forhold til enkelte andre land(9). 58 % av de tilfeldig påviste thyroideacancerne er lavrisikocancere versus 38 % av de symptomatiske. Både ATA risikogruppe og størrelse tyder på at det ikke foreligger særlig stor overdiagnostikk på grunn av tilfeldige røntgenfunn.

Vi har sett på residiv og overlevelse hos 57 pasienter med 13,6 års oppfølgingstid. Ingen av de i lavrisikogruppen døde, og det tilkom kun ett tidlig lymfeknuteresidiv. Gjeldende kirurgiske retningslinjer for behandling av thyroideakreft i 2001-2005 var total tyroidectomi og lymfeknutedisseksjon hos alle. 18 av 19 i lavrisikogruppen har blitt behandlet med total tyroidectomi og lymfeknutedisseksjon, mens en pasient kun ble behandlet med total tyroidectomi. 7 av 19 fikk radiojodablasjon, 11 pasienter hadde postoperativ TSH suppresjon <0,1, de resterende med TSH under 1. To av 19 var tilfeldige funn. Vi vet ikke om de gode resultatene i denne gruppen skyldes lavrisikocancer eller om behandlingen er medvirkende til den gode prognosen. De fleste retningslinjer, både ATA og de norske retningslinjene, åpner likevel for mindre behandling i denne gruppen(6, 9).

Mindre behandling kan være hemityroidectomi, og dermed ingen radiojodbehandling og heller ingen TSH suppresjonsbehandling. Dette kan bidra til å redusere flere av komplikasjonene, som skade på nervus rekurrens, hypoparatyroidisme og bivirkninger av suppresjonsbehandling med levaxin. Bare 5 av 65 i lavrisikogruppa i vårt materiale ble operert med hemityroidectomi. Imidlertid er bilateral sykdom hyppig, og 16 av 60 totaltyroidectomerte i denne gruppa hadde bilateral sykdom.

Nøye preoperativ ultralydundersøkelse kan avdekke bilateral sykdom, involvering av thyroideakapselen og lymfeknutemetastaser. Denne undersøkelsen er i dagens behandling helt sentral for å kunne planlegge hemi- eller totaltyroidectomi og fjerning av sentrale lymfeknuter, eventuelt også laterale lymfeknuter. Hver pasient må behandles individuelt uavhengig av om canceren er tilfeldig påvist eller ikke. Slik kan man unngå overbehandling og redusere bivirkninger av behandlingen.

Samtidig er det viktig å være klar over at høyrisikogruppen også har økt, og disse må ha optimalisert behandling. Denne gruppen karakteriseres av makroskopisk gjennomvekst ut i muskulatur eller naboorgan, eller lymfeknutemetastaser over 3 cm, og vi har tidligere trodd at antallet i denne gruppen har vært stabilt. Vi opererte i gjennomsnitt fire årlig i den første perioden sammenlignet med ni og ti årlig i 2015 og 2016.

Materialet vårt er relativt lite, men viser tydelig aktivitetsøkning ved sykehuset vårt. Det kan være at noen, særlig fra den første perioden, har fått hele behandlingen i Ålesund, eller har blitt sendt derfra til Bergen og at de dermed ikke er registrert hos oss. Hovedformålet med denne studien er imidlertid ikke å se på insidensøkningen mellom de to tidsperiodene, men å se på hvor mange krefttilfeller som var tilfeldig oppdaget i hver gruppe, og hva som karakteriserer disse.

 

Konklusjon

Vi har funnet at kun ca femti prosent av økninga i differensiert thyroideacancer kan tilskrives tilfeldige røntgenfunn. Dette betyr at det foreligger en reell økning i tyroideacancer i denne tidsperioden som vi ikke vet årsaken til.

Økninga kan ikke bare tilskrives små uskyldige krefttilfeller. Alle risikogruppene øker, også høyrisikogruppen, som har størst risiko for residiv og død av sykdommen.

Imidlertid er 65 /152 (43%) av krefttilfellene i materialet vårt i lavrisikogruppe for residiv eller død. Disse har svært god prognose, og overbehandling må unngås. Dette kan oppnås gjennom nøye preoperativ kartlegging av sykdommen, og mindre aggressiv kirurgisk og adjuvant behandling hos denne pasientgruppa.

Referanser

1. Wiltshire JJ, Drake TM, Uttley L, Balasubramanian SP. Systematic Review of Trends in the Incidence Rates of Thyroid Cancer. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association. 2016;26(11):1541-52.
2. Norwegian Cancer Registry. Cancer in Norway 2017- Cancer incidence, mortality, survival and prevalence in Norway. 2018.
3. Vaccarella S, Franceschi S, Bray F, Wild CP, Plummer M, Dal Maso L. Worldwide Thyroid-Cancer Epidemic? The Increasing Impact of Overdiagnosis. The New England journal of medicine. 2016;375(7):614-7.
4. Jegerlehner S, Bulliard JL, Aujesky D, Rodondi N, Germann S, Konzelmann I, et al. Overdiagnosis and overtreatment of thyroid cancer: A population-based temporal trend study. PloS one. 2017;12(6):e0179387.
5. Lim H, Devesa SS, Sosa JA, Check D, Kitahara CM. Trends in Thyroid Cancer Incidence and Mortality in the United States, 1974-2013. Jama. 2017;317(13):1338-48.
6. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association. 2016;26(1):1-133.
7. Davies L, Welch HG. Current thyroid cancer trends in the United States. JAMA otolaryngology– head & neck surgery. 2014;140(4):317-22.
8. Morris LG, Tuttle RM, Davies L. Changing Trends in the Incidence of Thyroid Cancer in the United States. JAMA otolaryngology– head & neck surgery. 2016;142(7):709-11.
9. Helsedirektoratet. Thyroideakreft-nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk,behandling og oppfølging. 2017.