Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Parathyreoidea-fluorescens – nødvendig verktøy for endokrinkirurgi?

Det første egne symposiet om parathyreoidea-fluorescens ble arrangert i Genève 28. februar til 1. mars 2019 med 23 inviterte foredragsholdere fra flere verdensdeler. Etter en bred gjennomgang av ulike metoder som er utviklet, forsøkte deltakerne å svare på hvilke gevinster teknikkene kan ha i thyreoidea- og parathyreoideakirurgi. Flere trakk paralleller til nervemonitorering og stilte spørsmål om parathyreoidea-fluorescens vil innta en tilsvarende rolle som nødvendig tilleggsutstyr på operasjonsstuen.

Permanent hypoparathyreoidisme er den hyppigste komplikasjonen til thyreoideakirurgi og rammer mellom 5 og 10 % av de som gjennomgår total thyreoidektomi. Raten ser ut til å være like høy for benign kirurgi som for cancerkirurgi og komplikasjonen er assosiert med økt mortalitet (1). Dette, sammen med erkjennelsen av at det kan være vanskelig å finne parathyreoideakjertlene under kirurgi, har motivert utviklingen av flere ulike intraoperative metoder for å visualisere parathyreoideakjertlene bedre. Teknikkene tar sikte på å hjelpe kirurgen med 1) å identifisere parathyreoidea, 2) å finne blodforsyningen til parathyreoidea, og 3) å vurdere om parathyreoideakjertlene er sirkulerte ved inngrepets slutt. Hvis de ikke er sirkulerte, kan de som kjent berges ved autotransplantasjon.

Nær-infrarød autofluorescens eller indocyanin grønn?

Det har etter hvert kommet flere produkter på markedet for deteksjon av parathyreoidea peroperativt. Teknikkene benytter “eksiterende” lys i det nær-infrarøde området, ofte omkring 780 nm. Lyset som fanges opp er i nær-infrarødt område, med bølgelengde omkring 825 nm. Et grunnleggende skille går mellom metodene som baserer seg på injeksjon av fargestoffer og visualisering av fluorescensen til fargestoffet, og de som utnytter parathyreoideakjertlenes naturlige nær-infrarøde autofluorescens (NIRAF). Det er nemlig slik at parathyreoideavev som “eksiteres” med 780 nm nær-infrarødt lys vil fluorescere med omkring 825 nm lys av seg selv. Dette kan fanges opp med et spesialkamera eller en probe som holdes inntil vevet. Vevet vil imidlertid lyse like kraftig om det er sirkulert eller ikke, selv etter flere timer utenfor kroppen. NIRAF kan derfor bare brukes til å identifisere parathyreoidea, ikke til angiografi eller til å bedømme om kjertelen er sirkulert når inngrepet nærmer seg slutten.

Figur 1:
Indocyanin grønn (ICG) angiografi av de to høyre parathyreoideakjertlene etter thyreoidektomi. To godt vaskulariserte parathyreoideakjertler og tilhørende kar demonstreres. A: Nær-infrarødt lys fra ICG-angiografi. B: Overlapp mellom vanlig fargebilde fra kameraet og ICG visualisert i grønt. Illustrasjon: Frédéric Triponez og Marco Demarchi.

Skal du ha svar på hvordan det står til med kjertlene ved inngrepets slutt må du benytte en av teknikkene med intravenøse injeksjoner av fargestoffer. En del har brukt methylenblått, men indocyanin grønn (ICG) er vanligst. Kameraene som leveres i dag til bruk med ICG er ikke utstyrt med eksiterende lyskilde av riktig type for å kunne vise NIRAF. De er dermed noe dårligere egnet for identifikasjon av kjertlene enn det utstyret som benytter autofluorescens, siden man må injisere ICG hver gang man ønsker å visualisere kjertlene med kameraet. Ved bruk av autofluorescens-teknikkene slipper man injeksjoner og kan dermed lete etter parathyreoidea med kameraet så ofte man vil i løpet av inngrepet. Et kamera beregnet på NIRAF vil kunne benyttes til ICG-angiografi også, da de jobber i samme nær-infrarøde spekter. Dette er kanskje den ideelle løsningen for den som vil ha alt.

Figur 2:
Autofluorescens fra en parathyreoideakjertel lokalisert på kapselen til thyreoidea. Man kan også se to babcock fattetenger på thyreoidea og autofluorescens fra holdesuturen til høyre i bildet. Illustrasjon: Frédéric Triponez og Marco Demarchi.

Hva er gevinsten?

Selv om entusiasmen for teknikken var stor blant deltakerne på symposiet, er det store spørsmålet naturligvis hva man kan vinne på å investere i dette foreløpig veldig kostbare utstyret. Antall publikasjoner på området vokser for hvert år, men ennå er feltet for nytt til at man kan slå fast om den ekstra investeringen i tid og utstyr har klare gevinster. Blant annet er tolkningen av bildene man får opp på kameraene ikke helt triviell, og krever en god del erfaring før man oppnår god inter-observatør enighet. Det finnes imidlertid holdepunkter for at man ved bruk av teknikkene kan unngå uforvarende parathyreoideareseksjoner (2), og det finnes data på at man ved hjelp av utstyret kan detektere parathyreoidea tidligere enn uten (3-5). Vurderingen av kjertlenes sirkulasjon ved inngrepets slutt kan også predikere meget pålitelig hvem som får hypokalsemi postoperativt (6). En edruelig holdning til nødvendigheten av utstyret hersket under symposiet, og ble oppsummert med ordene “A fool with a tool is still a fool”.

Referanser

1. Almquist M, Ivarsson K, Nordenstrom E, Bergenfelz A. Mortality in patients with permanent hypoparathyroidism after total thyroidectomy. Br J Surg. 2018;105(10):1313-8.
2. Benmiloud F, Rebaudet S, Varoquaux A, Penaranda G, Bannier M, Denizot A. Impact of autofluorescence-based identification of parathyroids during total thyroidectomy on postoperative hypocalcemia: a before and after controlled study. Surgery. 2018;163(1):23-30.
3. Dip F, Falco J, Verna S, Prunello M, Loccisano M, Quadri P, et al. Randomized Controlled Trial Comparing White Light with Near-Infrared Autofluorescence for Parathyroid Gland Identification During Total Thyroidectomy. J Am Coll Surg. 2019;228(5):744-51.
4. Kahramangil B, Berber E. Comparison of indocyanine green fluorescence and parathyroid autofluorescence imaging in the identification of parathyroid glands during thyroidectomy. Gland Surg. 2017;6(6):644-8.
5. Kim SW, Lee HS, Ahn YC, Park CW, Jeon SW, Kim CH, et al. Near-Infrared Autofluorescence Image-Guided Parathyroid Gland Mapping in Thyroidectomy. J Am Coll Surg. 2018;226(2):165-72.
6. Vidal Fortuny J, Sadowski SM, Belfontali V, Guigard S, Poncet A, Ris F, et al. Randomized clinical trial of intraoperative parathyroid gland angiography with indocyanine green fluorescence predicting parathyroid function after thyroid surgery. Br J Surg. 2018;105(4):350-7.