Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Brystkreft diagnostikk og behandling – En lang og spennende historie

Mange vil nok spørre seg om brystkreftens historie fra oldtiden og fremover overhode har noen betydning for dagens medisinske praksis. Jeg mener at det har den. Det er gjennom kunnskap om tidlige tiders oppdagelser og dystre feilgrep at vi får den nødvendige ballast til å stille spørsmål om klokskapen i det vi i dag foretar oss,- og optimisme nok til å tro at det kan forbedres.

 

Oldtiden

 

De eldste nedtegnelser som peker i
retning av kunnskap om brystkreft er
3-4000 år gamle og finnes Edwin Smitt’s
papyrus ruller, muligens skrevet ned av
Imhotep, lege og arkitekt for pyramider
i det 30. århundre før Kristus (fK) (1,2).
Han omtaler åtte kasus vedrørende
brystsykdom, de fleste skader. Men et
av dem beskriver kuler i brystene og
sier at dersom en finner slike kuler og
de føles kjølige ved berøring, er dette
et meget alvorlig tegn når det gjelder
utsikter til helbredelse. I motsetning til en
aktiv holdning for de øvrige syv casus,
er det hans overbevisning at i dette
tilfelle vil ikke noen form før behandling
hjelpe. Ikke usannsynlig at dette er en
beskrivelse av lokalavansert brystkreft og
at den terapeutiske nihilismen var basert
på erfaring.

 

Greske og romersk periode (460 år fK til
475 eK) – kunnskapsbasert


Gresk medisin i århundrene før og
etter Kristus var basert på kunnskap, i
hovedsak god observasjon og emperi.
Hippokrates (460-375 fK) beskrev i detalj
en kvinne med blodig sekresjon fra
brystvorten og noterte seg at når denne
stoppet, var hun døende. Han assosierte
brystkreft med opphør av menstruasjon
(vel forenlig med overhyppigheten hos
eldre kvinner) og forsøkte derfor å få i
gang igjen menstruasjonen hos yngre
kvinner med brystkreft. Bakgrunnen
for denne troen på at blødningen var
av det gode, lå i hans humoralteori om
sykdomsårsak. Etter hans oppfatning
var en god ballanse mellom de fire
kroppsveskene, blod, lymfe, gul og sort
galle avgjørende for god helse.

 

Senteret for den gresk/romerske
medisinske kunnskapen lå i Aleksandria.
Det oppstod en medisinsk skole der
rundt 300 år fK. I biblioteket i byen var
det samlet mer enn 700 000 skrifter og
en rekke av de fremtredende greske
og romerske legene var utdannet her.
Disse legene beskrev brystkreft og tidens
behandling av sykdommen. De brukte
begrepet ”karkinoma” for de ondartede
svulstene og satte navnet ”scirrus” på de
av dem som var spesielt harde. De som
ikke affiserte hud kalte de ”cacoethes”,
noen av dem kan ha vært benigne
tumores som fibroadenom etc.
En av kirurgene fra Aleksandria,
Leonides, beskrev hvordan han fjernet
slike cacoethes. Han gikk gjennom det
friske vevet ved alternativ å skjære og
diatermere med glødende jern for å
stoppe blødningene. Inngrepet, gjort
uten anestesi, ble så avsluttet med å
diatermere hele sårhulen for å destruere
eventuelt resterende svulstvev. Sårhulen
ble lagt åpen, men fylt med salve.

 

Den store medisineren var Galen (129-
200fK). Han praktiserte som lege for
gladiatorer i Pergamum i Asia, deretter
i Roma blant annet som lege for keiser
Marcus Aurelius. Han videreutviklet
Hippokrates humoralteori og skrev over
400 avhandlinger om medisinske tema.
Han mente at kreft skytes at svart galle,
som ble dannet i leveren fra elementer
i blodet og så absorbert i milten, kom
ut av ballanse pga malfunksjon i et av
organene. Dette førte til at den sorte
gallen samlet seg i visse organ og førte
til kreft. Han var en stor beundrer av
Hippokrates og observerte som han
at brystkreft først og fremst oppstod
etter menopause. Dette så han som
en bekreftelse av sin humoralteori.
Han mente at menstruasjonen og det
blodtap den førte til, ga en rensing som
var av det gode for å holde den sorte
galle i ballanse. Som en logisk følge av
feilslutningen, anbefalte han klyster,
blodtapping og dietter som behandling
av tidligkreft. Ulcerende cancere
behandlet han med etsende stoffer og
deretter zinksalver. Valgte man operasjon
mente han at det var fornuftig å la det
blø, og han fordømte bruk av ligatur og
diatermi.
I 476 eK kollaberte det romerske riket
og med det den kunnskapsbaserte
medisinske utvikling i nesten 1000 år.

 

Middelalderen (476 – 1500 eK) – en mørk
periode


I denne perioden var det Galens lære
som gjaldt. Den katolske kirken gikk
aktivt ut mot alle som forsøkte seg på
opposisjon. Autopsier ble forbudt av
paven og de som forbrøt seg risikerte
livet. Et eksempel er oppdageren av
lungesirkulasjonen, Michael Servetus,
som i 1543 ble brent levende som kjetter.
Kirurgi ble stort sett ikke utført. Munker
stod for mye av behandlingen, som dels
var rene håndspåleggelser, dels salver
og dels mer groteske remedier som å
legge tarmene fra av nettopp avlivede
hundehvalper rett på de kankrøse sårene.
Det eneste unntaket fra dette dystre
bildet var den arabiske medisinen. Etter
at profeten Mohammed døde i 632 eK,
oppstod det et stort arabisk rike med
en sterk medisinsk tradisjon. Mange av
dokumentene i biblioteket i Aleksandria
ble oversatt til arabisk. Albucasius (936-
1013) som levde i Spania, var en av
de store medisinerne fra denne tiden.
Han hadde imidlertid ikke noe nytt å
tilføre brystkreftbehandlingen. Hans
favorittremedium var en etsende salve
som førte til vevsnekrose.

 

Renessansen (1600 – 1800 eK) – lyset
trenger inn igjen


Renessansen er mest kjent for at den
gjenoppvekket interessen for den
klassiske greske og egyptiske kunst.
Men også for vitenskapen oppstod en
opposisjon mot kirkens undertrykkelse
av den frie tanke og Galensk ortodoksi.
Riktignok måtte astronomen Copernicus
(1473-1543 eK) trekke tilbake sin tese
om at det var jorden som sirklet rundt
solen ikke motsatt, for å redde livet. Men
anatomen Andreas Vesalius fikk gitt ut
sin bok ”De Humani Corporis Fabrica” i
1543 med anatomiske tegninger basert
på autopsier. Boken viste ingen detaljer
vedrørende kvinnebrystet. Det kom først
300 år senere da kirurgen A.P.Cooper
(1768-1849) demonstrerte brystets
opphengingsligament, og den franske
anatomen M. Sappey (1810-1896) påviste
det subareolære lymfepleksus som har
hatt stor betydning i diskusjonen rundt
sentinel node teknikken.
Men de nye kunnskapene om anatomi
førte ikke til noen rask frigjøring fra
Galen. Tvert imot førte de til nye varianter
av samme gale konsept. John Hunter
(1728-93) mente at koagulasjon av
lymfe kunne være årsaken og Boerhave
fra Leyden lanserte væske fra nervene
”liquor nervorum”. Andre skyldte på
opphopning av melk i gangene eller
skader i brystene. Claude Nicolas le
Cat (1700-68) mente tilgang på luft var
årsaken til den raske tilveksten hos
ulcererende cancere. Den mest kuriøse
teorien ble lansert av den franske
militærkiurgen Ambrose Pare (1510-
90) som mente at kvinner burde avstå
fra sladder dersom de ville unngå å få
brystkreft.

 

Viktige konseptuelle fremskritt kom
gjennom de to franske kirurgene le Dran
(1685-1770) og Petit (1674-1750), som
forklarte at metastaser, både til aksillen
og til andre organ, som en spredning
gjennom blod og lymfebaner. Hva det
egentlig var som spredte seg var mer
uklart.
Mht kirurgi var mange enige med
Nicolas Tulp fra Amsterdam (1593-
1674) at tidlig kirurgi var det eneste
som nyttet. Men fortsatt uten anestesi,
var inngrepene en grusom plage for
kvinnene. Prosedyrene varierte mellom
kjapp amputasjon ned mot fascien (2-10
minutter), ofte etter traksjon i tråder
stukket gjennom basis av brystet slik
det er illustrert i Johann Scultetus (1595-
1645) Armamentarium Chirurgicum (fig
1) til en simpel enucleasjon av tumor.
De fleste lot såret ligge åpen for å
redusere risikoen for infeksjon. I Paris
fjernet Jean Louis Petit (1674-1750) også
patologiske lymfeknuter i aksillen og i
1794 opplyste Bernhard Perilhe at han
også fjernet pectoralmuskelen. Få av dem
har rapportert om sine resultater. Men
Richard Wiseman (1622-76) publiserte
at to av tolv mastektomerte pasienter
(17%) døde under inngrepet, åtte (64%)
like etter pga progressiv sykdom mens
to (17%) ble erklært som kurert selv om
observasjonstiden ikke er oppgitt. Altså
ikke spesielt oppmuntrende resultater.

 

Kirurgisk amputasjon av bryst, slik den var illustret i Johaann Scultetus "Armamentarium Chirurgicum"

 

Kirurgisk amputasjon av bryst, slik den var illustret i Johaann Scultetus “Armamentarium Chirurgicum”


19. århundre – kunnskapsbasen bygges
opp


Attenhundretallet var det århundre den
moderne medisin ble født. En sentral
person, bokstavelig talt fødselshjelper,
var ungareren Ignac Semmelweis
(1818-65) som påviste at man ved
håndvask kunne få dødeligheten
i barselfeber ned fra 20% til 0,2%.
For den grunnleggende forståelsen
av sykdom var botanikeren Mattias
Schneiden’s (1984-81) og anatomen
Theodor Schwann’s (1810-82) beskrivelse
av celler både i planter og dyr viktig.
Johannes Muller (1801-59) var den første
som i publikasjonen ”Uber dem feinen
Bau und die Formen der krankhaften
Geschwulste” fra 1838, slo fast at også
kreftsvulstene bestod av levende celler.
Rudolf Virchow (1821-1902), som hadde
vært student hos Muller, satte dette i
system, og med en forelesningsserie
”Die Cellularpathologie” publisert i
1858, fjernet han for godt Hippokrates/
Galens eldgamle humoralteori
som sykdomsårsak. Viktig i denne
sammenhengen var
også Louis Pasteur’s
(1822-95) påvisning
av bakterier. I
1895 publiserte
Wilhelm Røntgen
sin oppdagelse av
røntgenstrålene som
senere har dannet
basis for både
mammografi og
strålebehandling av
brystkreft.

 

For kirurgien betydde
tannlegen Wilhelm
Morton’s introduksjon
av generell anestesi
i 1846, Joseph
Lister’s antiseptisk
teknikk ved hjelp av
karbolspray i 1867,
aseptisk teknikk ved
dampsterilisering
av instrumenter
introdusert av Ernst
von Bergmann i 1886
og William Halsted’s
gummihansker fra
1890, at kirurgene
kunne nå gjøre
større inngrep uten
tidspress, svære
lidelser og høye
mortalitetstall pga infeksjoner.
For brystkreft fikk man en mer eksakt
beskrivelse som for eksempel i Alfred
Velpeau’s ”Traite des maladies du sein”
fra 1854. Som en illustrasjon av den
naturlige utvikling av sykdommen uten
behandling, kan Gross beskrivelse av
616 tilfeller fra 1880 benyttes. Han var
nihilist til behandling, og valgte kun
observasjon for 97 av pasientene. 25%
av dem fikk opplagte fjernmetastaser
etter et år og halvparten etter tre år. Men
5 av pasientene levde fortsatt 5 år etter
diagnosen.
Mht kirurgi ga engelskmannen Charles
Moore, i en publikasjon fra 1867, sterke
argumenter for fjernelse av tumor en
bloc ved mastektomi og ikke bitevis
slik de fleste gjorde. William Banks,
også fra England, gikk et stykke videre
da han i 1882 anbefalte rutinemessig
aksilledisseksjon ved brystkreft.
Sånn sett er det litt urettferdig at
amerikaneren William Halsted (1852-
1922) har fått æren for den radikale
mastektomien med fjernelse av brystet,
begge pectoralmuskler og samtidig
aksilletoilette. Han satte imidlertid
inngrepet i system og hadde også en
god oppfølgning av sine pasienter slik
at vi kjenner hans resultater. De var ikke
spesielt gode med 10 års overlevelse på
9,7%. Uansett kan man si at kirurgien,
som den eneste aktive behandling for
brystkreft, i løpet av attenhundretallet
gjorde et solid fremskritt sammenlignet
med Wiesmann’s resultater på slutten av
sekstenhundretallet.

 

20. århundre – fra mye kirurgi til mindre,
men med mer etterbehandling


Starten på dette århundredes behandling
av brystkreft, var en videreføring av
Halsteds tradisjon. Den var basert på
Samson Handley’s teori for lymfogen
spredning. Han mente at kreftcellene
spredte seg gjennom lymfebanene
som ”kolonner” av celler frem til første
lymfeknute. Derfra vandret de på samme
måte til andre- og tredjelinje lymfeknuter
før de ved direkte innvekst spredte seg
inn i andre organ. Spredning gjennom
blodkar mente han var uten betydning
fordi eventuelle tumorceller ville bli
ødelagt av koagulasjonsmekanismene.
Halsted brukte denne teorien som
begrunnelse for sin radikalkirurgi,
men resultatene i første halvdel av
hundreåret var ikke oppløftende. For
eksempel hadde Johns Hopkins Hospital
12% 10 års overlevelse for pasienter
behandlet mellom 1898 og 1932. På
den annen side var kirurgien bedre enn
ingen behandling. Fem års overlevelse
for Halsteds 50 første kasus var 40%
mot 18% for ubehandlede pasienter i
Middlesex Hospital Charity Ward innlagt
mellom 1805 og 1933.

 

De dårlige resultatene man oppnådde
med radikal kirurgi førte i andre halvdel
av hundreåret til en utvikling i tre
retninger:

 

• For de som trodde på Handley/
Halsteds lymfogene spredningsteori
til superradikalkirurg hvor man også
dissekerte lymfeknuter supraclaviculært
og retrosternalt

• For skeptikerne som så på den
supraradikale kirurgen som unødvendig
mutilerende og som mente at
hematogen spredning i tillegg til
lymfogene var en sannsynlig hypotese,
ble konsekvensen en mindre og
mindre radikal kirurgi. Utvikling av
tidligdiagnostikk med mammografi
bidro vesentlig til denne utviklingen

• For tilhengerne av den hematogene
spredning ble det også nærliggende å
gi medikamentell tilleggsbehandling
for å ta hånd om eventuelt hematogent
spredte kreftceller

 

Tilhengere av den superradikale kirurgien
prøvet denne ut gjennom 1960 tallet.
Dahl Jørgensen i København fjernet både
mammaria interna og supraclaviculære
lymfeknuter og Wangensteen i Minnesota
tok i tillegg med seg de mediastinale
lymfeknutene han kunne finne. Men
som Umberto Veronesi sammen med
mange andre viste i en flott randomisert
trial fra 1960-tallet med i alt 1580
pasienter hvor halvparten fikk gjort det
vanlige ”Halstedsinngrepet” og den
andre superradikal kirurg, var det ingen
overlevelsesforskjell [3]. Man gikk derfor
vekk fra den superradikale kirurgien på
1970 tallet.

 

Den første som reiste tvil om det var
nødvendig med omfattende kirurgi for
brystkreft var den engelske kirurgen
Geoffrey Keynes. Han introduserte i 1932
implantasjon av radiumnåler som eneste
behandling av små brystkreftsvulster
og publiserte resultatet i 1942 [4]. Med
historiske kontroller mente han å påvise
at hans 5 års resultater var like så gode
som ved mastektomi. Pga krigen ble han
imidlertid opptatt av krigskader, endte
opp som plastikkirurg. Etter krigen tok
finnen Mustakallio konsekvensen av
Keynes funn, og gjorde brystbevarende
kirurgi på en lang rekke tidligkansere.
Også han mente m
d historiske
kontroller å vise at dette gikk like bra
som mastektomi [5]. Men ingen av
dem ble bemerket. Det som skjedde var
at en så å si ”trappet seg ned fra den
radikale Halsted kirurgien gjennom en
serie randomiserte forsøk. DH Patey
og RS Handley viste at det ikke var
nødvendig å fjerne m. pectoralis major
og i 1979 dokumenterte H Auchincloss
at en fikk de samme resultatene også
om en bevarte m. pectoralis minor. Slik
ble begrepet modifisert radikal kirurgi
skapt, og det hold seg som både begrep
og hovedmetode langt inn på 1990-tallet
her i Norge. Æren for å ”reintrodusere
den brystbevarende kirurgien må deles
mellom italieneren Umberto Veronesi og
amerikaneren Bernard Fisher. De la hver
for seg opp til store randomiserte forsøk
som sammenlignet modifisert radikal
kirurgi med vide eksisjoner i brystet
og samtidig aksilletoilette etterfulgt av
stråleterapi mot brystet. Allerede i 1975
publiserte de for første gang og viste at
overlevelsen ikke var forskjellig. Siste
oppdatering kom i 2006 med mer en
20 års oppfølgning og samme resultat,
overlevelsen er identisk i Fishers studie
også for den gruppen brystbevarte
som ikke hadde fått ståleterapi. Denne
gruppen hadde riktignok fått 39% lokale
residiv i brystet mot 12% i gruppen
som hadde fått stråleterapi. Interessant
er det også å registrere at Veronesis
brystbevarte pasienter [6] bare hadde
8,8% lokale residiv i brystet etter 20 år
mot 2,3% langs arret etter mastektomi.
Forskjellen mellom de to materialene
er at amerikanerne bare forlangte
”fri margin” uten å definere dette
nærmere, mens Veronesis gruppe gjorde
kvadrantektomier dvs hadde meget vide
marginer.
Ser man på utviklingen av brystkirugien
i Norge, slår det meg hvor sent
den internasjonale kunnskapen slo
gjennom. Da jeg som ung kirurg kom til
Radiumhospitalet i 1979 gjorde fortsatt
to av tre overleger der klassisk Halsted
inngrep, til tross for at det altså var klart
dokumentert at den modifiserte, og langt
mindre mutilerende, radikalkirurgien ga
samme overlevelse. Enda lengre tid tok
det før den brystbevarende kirurgien
slo gjennom. Faktagrunnlaget for
forsvarlighet fantes på begynnelsen av
1980-tallet. Så sent som i 1990 var det
bare 17% og i 1995 21% som fikk dette
utført mot 60% i vårt naboland Sverige
[7]. Når det gjelder innføringen av
vaktpostlymfeknuteteknikken, som kan
spare 3 av 4 kvinner for det mutilerende
aksilletoilette, gikk det raskere. Fra de
første sykehusene startet opp med
utprøving i 1998, og tok den i bruk som
rutinemetode i 2000, tok det ikke mer en
cirka 4 år før alle sykehus som fortsatt
opererer brystkreft hadde etablert
metoden.

 

Et annet viktig gjennombrudd i dette
århundre var etableringen av mammografi
som metode for tidligdiagnostikk
av brystkreft. De første forsøk ble gjort
så tidlig som i 1913 av en tysk kirurg
Albert Salmon og av Stafford Warren i
New York i 1926. De første som gjorde
systematiske forsøk på tidlig diagnostikk
med mammografi var Sam Shapiro
og Philip Strax som i 1963 viste at 30%
av ca mamma tilfellene kunne påvises
med mammografi alene og at dødsfall
blant de sceenede kunne reduseres
med 30% i forhold til ikke screenede
kvinner. Dette ble fulgt opp av en rekke
screeningforsøk på 1970- og 80-tallet,
både i USA og andre land særlig Sverige,
som bekreftet funnene til Shapiro og
Strax [8]. I Norge ble dette fanget opp
første gang i 1984 [9]. I 1986 ble det satt
ned et offentlig utvalg som anbefalte
mammografiscreening av alle kvinner
i aldersgruppen 50-69 år, og under tvil
også aldersgruppen 40-49 år. Som så ofte
før tok ting tid her i Norge. I 1996 kom
de første fire fylkene i gang og i 2003 ble
mammografiscreening startet i de siste
tre fylkene.
Det tredje store fremskrittet er utvilsomt
den postoperative antiøstrogen- og
cytostatika-behandlingen. Det er
hyggelig å slå fast at en av de virkelige
pionerene på dette feltet er norsk,
nemlig hematologen Roar Nissen
Meyer (1914-). Allerede i 1965 startet
han en skandinavisk multisenterstudie
med seks dager cyclofosfamid 5 mg/kg
legemsvekt/dag i seks dager inkludert
operasjonsdagen. Siste gang den
ble publisert [10] var den mediane
oppfølgningstid 17,1 år og relativ gevinst
i redusert dødelighet i forhold til de som
var randomisert til kirurgi alene 13,5%.
Senere la de store trialistorganisasjonene
frem data som vist at kvinner i
premenopausal alder hadde en relativ
gevinst i en dødlighetsreduksjon i forhold
til resultatene ved kirurgi alene på cirka
30% av postoperativ kjemoterapi gitt i en
trippelkombinasjon med cyclofosfamid,
metrotrexat og 5 fluorouracil (CMF). I en
metanalyse av alle forsøk er det vist at
denne effekten holder seg så lenge som
15 år etter behandlingen [11].

 

På slutten av 1970-tallet ble også
antiøstrogenet tamoksifen introdusert
som etterbehandling. For kvinner
med svulster som er påvirkelig av
østrogen ga også dette cirka 30%
dødelighetsreduksjon, men kun hos de
postmenopausale. Hos premenopausale
var virkningen langt mindre slik at man
her måtte kombinere med kjemoterapi.
Også denne effekten holder seg [10]. Alt
dette var vel etablert kunnskap da NBCG
skrev sin første handlingsplan (Blåboka)
på begynnelsen av 1980-tallet. Den
anbefalte at antiøstrogener skulle være
standardbehandling postoperativt til alle
postmenopausale kvinner.
Organisatorisk har bryskreftkirurgien
hatt lav status i Norge. På 1970/80 tallet
var det gjerne de yngste kirurgene
som ble satt til dette etter en kjapp
opplæring. Denne tradisjonen tror jeg
er en hovedforklaring på at det tok oss
så lang tid å for eksempel introdusere
brystbevarende kirurgi. For å bedre på
dette tok professor Jan Erik Varhaug og
nå avdøde professor Sten Sander samt
undertegnede på 1990- tallet initiativ til
å få opprettet en grenspesialitet som
også skulle inkludere endokrinkirurgi.
Ideen fikk støtte med stort flertall i tre
generalforsamlinger i Norsk kirurgisk
forening. 09.04.03 ble saken behandlet av
sentralstyret i Den norske legeforening
som anbefalte at Landsstyret i slutten
av mai samme år skulle gå inn for
dette. Med 58 mot 57 stemmer gjorde
landstyret det motsatte. Nasjonalt
råd for spesialistutdanning av leger
og legefordeling (NR) gikk derimot i
november 2004 og så igjen i november
2005 inn for at spesialiteten skulle
opprettes. Men det var ikke nok. HOD
kom tilbake med nye brev med ønske om
diverse utredninger. Etter henvendelser
direkte til Helse- og omsorgsminister
Sylvia Brustad kom det så endelig i
november 2006 beskjed om at legeforeningen
skulle starte det praktisk
arbeidet med å etablere spesialiteten. I
skrivende øyeblikk er spesialitetskomité
opprettet, spesialistreglene anbefalt av
Sentralstyret (august 2007) og ligger nå
til godkjenning i NR i møte 12.02.08. Går
de gjennom der, er det klart for at HOD
kan erklære at spesialiteten er født. Om
dette skal kalles trang fødsel eller grundig
saksbehandling er en smakssak, men
uansett er det et eksempel på at det ikke
er lett å få gjennomslag for nye ideer i
Norge.

 

21. århundre – et forsøk på ”å se inn i
glasskulen”


Det er tankevekkende at med en historie
på over 5000 år er det kun de siste cirka
200 årene hvor diagnose og behandling
har vært godt kunnskapsbasert. Ja
strengt tatt, er det de siste 50 årene at
vi har frigjort oss fra emperien, og ved
randomiserte kliniske forsøk generert
objektive mål når vi sammenligner
gammel med ny diagnostikk og
behandling. På disse 50 årene har
vi beveget oss fra rundt 15% 10 års
overlevelse til vi i dag nærmer oss 70%
og fra radikal mutilerende kirurgi for alle
til brystbevarende hos cirka 60% og med
sentinel node teknikk som gjør at tre
av fire slipper unna aksillettoilettet. Det
kunne forlede oss til utviklingsoptimisme
og tro på at kreftsykdommene kan være
utryddet når vi går inn i det 22. århundre.
Det tviler jeg sterkt på. Vi kommer ikke
unna aldringen og et ustabilt genom.
Men jeg tror at vi vil se en ytterligere
utvikling av tidlig diagnose, og med
det ytterligere reduksjon av kirurgiens
betydning i brystkreft behandlingen. De
først forsøk gjøres allerede med å fjerne
små svulster ved nedfrysningsteknikker
som eliminerer behovet for kirurgi
[12]. Den omstendelige 25 til 30
dager lange strålebehandlingen ved
brystbevarende kirurgi er muligens på
hell, og kan bli erstattet av engangs
perioperativ bestråling, i alle fall for
kvinner eldre enn 55-60 år [13]. Når det
gjelder medikamentell etterbehandling
tror jeg at vi i løpet av et tiår vil se
molekylærbiologiske metoder som
for hver enkelt pasient vil predikere
hvilke av medikamentene som virker
og hvilke som ikke bør brukes [14]. Jeg
tror vi vil ha dataprogram hvor vi ved
å legge inn svulstparametrene og får
opp behandlingsforslag. Dette kan bli
en naturlig videreutvikling av NBCG/
Kreftregisteret’s kvalitetsdatabase.
Sammen med tidligdiagnose gjennom
screeningprogram, vil dette bringe
dødeligheten ytterligere ned, slik man
allerede har sett for eksempel i Sverige,
USA og England.

 

Referanser


1. De Moulin D. A short history of breast cancer. Boston:
Martinus Nijhoff 1983; 1-107

2. Donegan WL. History of Breast Cancer. In Breast Cancer
BC Decker Inc. Hamilton, Ontario 2006: 1-14

3. Lacour J, Bucanossi P, Cacers E, Jacobelli G,
Koszarowski T, Le M, Romeau-Roquette C, Veronesi U.
Radical masteektomy versus radical mastectomy plus
internal mammary dissections – Five year results of
an international cooperative study. Cancer 1976; 37:
2007-14

4. Keynes GL. The radium treatment of carcinoma of the
breast. Brit J Surg 1942; 19:415-80

5. Mustakallio S. Conservative treatment of breast
carcinoma – review of 25 years follow up. Clin Radiol
1972; 23: 110-6

6. Veronesi U. Cascinelli N, Luini A et al. Twenty years
of follow up of randomized study comparing breastconserving
surgery with radical mastectomy for early
brest cancer. New Engl J Med 2002; 347: 1227-32

7. Lundgren S, Jørgensen S, Kåresen R. Brystkreft i Norge
1990-95 belyst fra SINTEF Unimed data. Tidsskr nor
lægeforen 2001; 121: 2688-93

8. Egan RL. Mammography. 2. ed Carles C Thomas.
Springfielr 1972: 3-22

9. Kåresen R, Skjennald A, Stueland T.
Masseundersøkelser(screening) for brystkreft(cancer
mamma) i Oslo. Innstilling avgitt til Oslo Kreftråds
spesialistgruppe for tumor mamma 10.10.1985.

10. Kjellgren K, Nissen-Meyer R, Norin T. Perioprativ
adjuvant chemoterapy in breast carsinoma. The
Scandinavian Adjuvant Chemotherapy Study. Acta
Oncol 1989; 28: 899-901

11. Early Breast Cancer Trialist’s Group (EBCTCG). Effects
of chemotherapy and hormonal therapy for early breast
cancer on recurrence and 15-year survival: an overwiev
of the randomized trials. Lancet 2005; 365:1687-717

12. Intra M, Luini A Gatta G et al. Surgical technique of
intraoperative radiotherapy with electrons (ELIOT) in
breast cancer: a lesson learned by over 1000 procedures.
Surgery 2006; 140:467-71

13. Pfleider SO, Marx C, Camara O, Gojda M, Kaiser WA.
Ultrasound guided, percutaneous cryotherapy of small
breast cancers. Invest Radiol 2005; 40: 472-7

14. Bergh J. Adjuvant chemotherapy for breast cancer –
”One fits all”? Breast 2005;14: 564-9