Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Onkologisk Barnekirurgi

Av totalt 26 000 krefttilfeller i Norge i året opptrer ca. 150 hos barn under 15 år. Leukemier og svulster i CNS utgjør ca. 30 % (40+40 nye tilfeller per år), de resterende svulstene utgjør enkeltvis fra 1-7 %, totalt ca. 60-70 nye tilfeller i året. Kreft oppstår hyppigst hos barn i alderen 0-6 år.

Av totalt 26 000 krefttilfeller i Norge i året opptrer ca. 150 hos barn under 15 år. Leukemier og svulster i CNS utgjør ca. 30 % (40+40 nye tilfeller per år), de resterende svulstene utgjør enkeltvis fra 1-7 %, totalt ca. 60-70 nye tilfeller i året. Kreft oppstår hyppigst hos barn i alderen 0-6 år. Nevroblastom og nyresvulster oppstår særlig de to første leveårene, leukemi er hyppigst i alderen 2-5 år, mens bensvulster og Hodgkins lymfom er vanligst i tenårene. CNS svulster og bløtvevstumores er mer jevnt fordelt i barnealderen (Nasjonalt handlingsprogram for kreft hos barn, Helsedirektoratet).  

Kreft hos barn skiller seg på flere måter fra kreft hos voksne: 

  • Mens kreft hos voksne oftest defineres ut fra organet det går ut fra, defineres barnekreft etter morfologi og type vev det oppstår i. 
  • Solide svulster hos barn utenom CNS er oftest embryonale svulster og sarkomer – hos voksne dominerer carcinomer.
  • Krefttypene er forskjellige hos barn og voksne. De vanligste kreftformene hos barn er leukemi og hjernesvulster.
  • Prognosen for barnekreft er generelt bedre enn hos voksne, og langtids-overlevelsen totalt er over 75%.
  • Behandling må ofte gis systemisk siden 80 % av kreftsykdommene enten er systemiske eller har metastaser ved diagnose. Cellegift gis også til mange barn med lokalisert svulst.
  • Mange av svulstene hos barn er mer sensitive for kjemoterapi og stråleterapi enn maligne svulster hos voksne.

Figur 1. Stort abdominalt nevroblastom ved diagnose.

Tverrfaglig behandling av barnekreft

Barnekreftbehandling er uttalt tverrfaglig. Kompetansesenter for solide svulster i og utenfor sentralnervesystemet ble opprettet ved Rikshospitalet i 1999 for å koordinere et nasjonalt faglig nettverk innen barnekreft. 

Internasjonale protokoller for barnekreft

Nærmest alle barn i Norge som får kreft, behandles i henhold til internasjonale protokoller. De fleste av disse er utarbeidet av den internasjonale barnekreftorganisasjonen SIOP (International Society of Paediatric Oncology), og flertallet av norske pasienter inkluderes i de randomiserte studiene som til enhver tid drives i regi av SIOP. 

Kirurgisk behandling av solide, maligne svulster utenfor sentralnervesystemet og muskel-skjelett systemet hører til faget barnekirurgi. Avhengig av svulsttype vil samarbeid med bl.a. plastikk kirurg, leverkirurg, transplantasjonskirurg, thoraxkirurg og ortoped kunne være aktuelt. For nesten alle solide svulster er kirurgi et sentralt ledd i behandlingen. Mange av barna skal ha preoperativ kjemoterapi, og som oftest vil kirurgien kunne gjøres enklere og tryggere etter kjemoterapi. Det er viktig at de som opererer barn med kreft, er kjent med de internasjonale behandlingsprotokollene og er en del av et tverrfaglig barneonkologisk team. 

Figur 2. Operasjonsfeltet etter fjernelse av retroperitonealt nevroblastom.

Ved OUS-Rikshospitalet er det de siste syv årene utført 155 operative inngrep på barn hvor man har fjernet maligne eller potensielt maligne svulster. De vanligste svulstene er nevroblastomer (median 6/år, spredning 1-9/år) og nefroblastomer (median 3/år, spredning 1-8/år). Disse to kreftformene redegjør vi for senere i artikkelen.  

I perioden 1985-2004 ble det utført 341 operative inngrep hos 310 pasienter med maligne eller potensielt maligne svulster på Rikshospitalet (T Monclair, Tidsskrf Dnlf, 2006). 85 % av pasientene var i live i per januar 2006. Overlevelsen varierte betydelig mellom de forskjellige svulstgruppene; 100 % overlevelse for pasienter med ovarialsvulst; 98 % overlevelse for pasienter med Wilms’ tumor (nefroblastom) og 62 % overlevelse ved nevroblastom. 

Nevroblastom

Nevroblastom er en ondartet svulst med utgangspunkt i embryonale perifere nerveceller. Svulsttypen diagnostiseres oftest hos små barn, men sporadiske tilfeller kan også forekomme hos ungdom og unge voksne. I Norge diagnostiseres 6-10 nye tilfeller årlig, og rundt halvparten har metastatisk sykdom. De fleste nevroblastomer har utgangspunkt i binyrene, men svulsten kan oppstå alle steder der det er sympatisk nervevev (dvs. sympatiske grensestreng og ganglier). Prognosen ved nevroblastom varierer fra nær 100% overlevelse ved gode prognostiske faktorer, til rundt 30 % overlevelse hos barn over 1 år med metastatisk sykdom. Av den grunn er det stor variasjon i behandlingsintensitet hos barn med nevroblastom. I Norge behandles alle barn med nevroblastom etter SIOP-protokoll. I SIOPEN (https://www.siopen-r-net.org/) samarbeider en rekke europeiske land for å oppnå de beste vitenskapsbaserte behandlings- og forskningsprotokoller. Norge er et aktivt medlem av SIOPEN sammen med 16 andre medlemsland.

Figur 3. Thorakalt ganglioneuroblastom, preoperativt og operasjonsfelt etter ekstirpasjon.

Klassifisering av nevroblastom

Nevroblastom svulster klassifiseres i dag etter den internasjonale INRG-klassifiseringen som forholder seg til definerte risikofaktorer for kirurgi bedømt ut fra radiologisk utredning, metastaser og alder (T Monclair et al, J Clin Oncol 2009);

  • L1: tumor har ikke risikofaktorer bedømt ved radiologiske undersøkelser
  • L2: tumor har risikofaktorer bedømt ved radiologiske undersøkelser
  • M: metastaser til stede 
  • MS: barn under 1 år med metastaser til hud, lever og/eller benmarg

Ung alder og gunstig histologi er forbundet med god prognose, mens biologiske faktorer som segmentale kromosomale aberrasjoner i tumorceller har størst betydning for utfallet av kreftsykdommen.

Behandling av nevroblastom

Intensiteten i behandlingen av nevroblastom varierer avhengig av prognostiske faktorer. Ytterpunktene demonstreres med at man ved stadium MS uten livstruende symptomer kun observerer, mens man ved stadium M tar i bruk all tilgjengelig medisinsk behandling; cellegiftbehandling, kirurgi, høydosebehandling med stamcellestøtte, strålebehandling, vitamin A og immunterapi med spesifikke GD-2 antistoffer. 

Kirurgi ved nevroblastom

Kirurgisk behandling av nevroblastom vil som regel være radikal fjernelse av tumor.

Kirurgi er lokalbehandling. Kirurgiens plass i behandlingen må derfor vurderes ut fra om det kan oppnås radikal fjernelse eller ikke. Det er viktig med god kartlegging av tumors utbredelse, både ved diagnosetidspunkt og preoperativt. Selv om mange nevroblastomsvulster er svært følsomme for kjemoterapi, vil man med unntak av enkelte spedbarn, ikke oppnå at primærtumor forsvinner helt. Preoperativ kjemoterapi vil ofte være aktuelt, både for å sanere metastaser og for å øke muligheten for radikal fjernelse av tumor. Ved tilstedeværelse av risikofaktorer bør det gis preoperativ kjemoterapi. Ved metastatisk sykdom vil det også gis preoperativ kjemoterapi selv om primærtumor er uten risikofaktorer, med mindre radikal fjernelse av primærtumor anses å være det beste alternativet for vevsdiagnostikk.  

Preoperativ kjemoterapi gjør svulstene mindre, mer fibrøse, mindre vaskulariserte og generelt lettere å håndtere. Dette reduserer risiko for spredning peroperativt, og det er akseptabelt å dele tumor under operasjonen og ta den ut bitvis. Det er ofte nødvendig å dele tumor peroperativt fordi tumor ofte omslutter kar som må bevares. Svulstene er ofte kraftig adherente til karveggen, men infiltrasjon i selve karveggen er svært sjelden. Etter kjemoterapi er restsvulsten ofte dårlig definert, og det er umulig peroperativt å skille mellom aktivt nevroblastomvev og modent ganglionevrom, fibrose eller arrvev. Derfor vil man ved operasjonen ha som målsetning å fjerne vev i primærtumors utbredelsesområde, men unngå å skade vitale strukturer.  

Komplikasjoner relatert til nevroblastomoperasjoner avhenger av utbredelse og lokalisasjon. Ved inngrep på hals og øvre thorax kan det oppstå nerveskader (for eksempel Horners syndrom). I nedre thorax er det en viss risiko for skade på medullas blodforsyning. Retroperitoneale operasjoner kan gi postoperativ diare og ascites. Ved ekstirpasjon av sentrale abdominale nevroblastomer er det risiko for nyreischemi. Nevroblastomkirurgi i bekkenet har risiko for nerveskade, både til blære, tarm og underekstremiteter. 

Wilms tumor

Wilms tumor eller nefroblastom utgjør 95 % av nyresvulster hos barn under 15 år. Det er omkring 6 nye tilfelle av denne tumoren i Norge årlig, og Wilms tumor er den nest vanligste av de solide svulstene barnekirurger opererer. Over 90 % av svulstene er lokalisert i en nyre, de resterende opptrer bilateralt.  

Figur 4. Wilms tumor ved diagnose.

Diagnosen stilles ofte etter at foreldre eller andre pårørende har sett at abdomen tiltar i omfang, og de har kjent en oppfylning i magen til barnet. Ofte har barna lite smerter, selv ved store svulster. Man kan se akutte abdominalsmerter grunnet tumorruptur eller blødning i tumor i forbindelse med et traume. Noen av svulstene oppdages også i forbindelse med utredning av kroniske magesmerter, hematuri eller nedsatt allmenntilstand hos barnet. Median alder ved diagnose og operasjon var nær tre år (spredning 1 mnd – 13 år) ved Rikshospitalet i årene 1985 – 2004. 

Enkelte syndromer er forbundet med betydelig økt risiko for Wilms tumor; WAGR-syndrom, Denys-Drash syndrom, Beckwith-Wiedeman syndrom og hemihypertrofi. Mutasjoner i WT 1 eller WT 2 genet er påvist ved disse syndromene. Man mener at mutasjoner i disse genene disponerer for utviklingen av Wilms tumor. 

Det påvises ofte såkalte nefrogene rester (nefroblastomatose) i nyrene hos barn med Wilms tumor, og slike områder med bestående blastemale celler regner man med kan gi opphav til disse svulstene. 

Barn med Wilms tumor i Norge utredes og behandles etter SIOP-protokoll. Det er internasjonale SIOP ekspertgrupper for både for den onkologiske behandlingen, radiologi, patologi og kirurgisk behandling. Disse gruppene konsulteres ved behov. 

Stadieinndeling:

Stadium 1: tumor begrenset til en nyre og fjernet radikalt ved operasjon

Stadium 2: Tumorvekst også utenfor nyren, men radikalt operert. 

Stadium 3: Tumorvekst utenfor nyren, ikke radikalt operert. Tumor i para-aortale lymfeknuter. Tumorruptur pre- eller peroperativt. 

Stadium 4: Tumor med fjernmetastaser.

Stadium 5: Wilms tumor i begge nyrer. 

Histopatologisk klassifiseres svulsten som lavrisk, intermediær risk og høyrisk. 

Behandlingsintensiteten og prognose avhenger både av stadium og histologi. Overlevelsen ved stadium 1 og lav-risk histologi er nær 100 %. For denne gruppen er derfor fokus nå i de aktuelle SIOP-protokollene å redusere behandlingsintensiteten, og dermed forhåpentligvis senskader av behandlingen. 42 av 43 opererte pasienter med Wilms tumor i perioden 1985-2004 på Rikshospitalet var i live per januar 2006. 

Behandlingen av Wilms tumor etter SIOP-protokoll består av preoperativ cellegift- behandling. Preoperativ billeddiagnostikk gjøres etter denne behandlingen.

Ved operasjonen brukes et øvre tverrsnitt i abdomen. Det er vist at denne tilgangen gir signifikant sjeldnere tumorruptur enn midtlinjesnitt. Ved ensidig Wilms tumor fjerner man som regel hele nyren og ofte også binyren på den aktuelle siden. Det kan være tumorekstensjon/tumortrombe i nyrevenen og i v. cava inferior helt opp til høyre atriet og i sjeldne tilfelle kan dette nødvendiggjøre operasjon på hjerte/lunge maskin. Ved bilateral Wilms forsøker man å gjøre nyrebevarende kirurgi på den ene eller begge sider. 

Det tilhører SIOP-protokollen å fjerne tumorsuspekte lymfeknuter langs aorta og vena cava og nyrekarstilken ved operasjonen. Det tas også ut lymfeknuter som ser normale ut fra disse lokalisasjonene for å få riktig stadiesetting. 

Den videre behandlingen etter operasjonen for primærtumor avhenger av stadium og histologisk risk-gruppe. Behandlingen kan bestå både av videre cellegift-behandling og stråleterapi. Hvis lungemetastaser ikke forsvinner ved cellegiftbehandling, skal disse ekstirperes. Som regel gjøres dette kort tid etter operasjonen av primærtumor. Det er også aktuelt å operere lokalt recidiv og lungemetastaser som diagnostiseres senere i forløpet av behandlingen, eller under oppfølgingen etter avsluttet behandling. Noen av pasientene som opereres for lungemetastaser eller lokalt recidiv, blir langtids-overlevere.

Referanser

  1. Monclair T. Kirurgisk behandling av solide maligne barnesvulster. Tidsskr Nor Laegeforen 2006; 126: 2380-82.
  2. Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft hos barn. Helsedirektoratet 2013.
    http://www.helsedirektoratet.no/kvalitet-planlegging/nasjonale-retningslinjer/under-arbeid/Sider/nasjonalt-handlingsprogram-med-retningslinjer-for-diagnostikk-behandling-og-oppfolging-av-kreft-hos-barn.aspx
  3. Monclair T, Brodeur G, Ambros P et al. The International Risk Group Staging System – an INRG Task Force report.  J Clin Oncol 2009; 27: 298-303.