Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Manglende meconium-avgang og grønt oppkast hos nyfødt barn – en kasuistikk

Nyfødt-ileus er en diagnostisk og behandlingsmessig utfordring. Symptomene kan være oppkast, problemer med amming, utspilt abdomen og manglende eller forsinket meconiumavgang.

 

Figur 1. Øverst sees blindtendende colon transversum. Pinsetten peker på blindtendende mikro-colon.

 

Sykehistorie

 

Normale funn ved prenatal ultralyd. Ukomplisert vaginal forløsning av pike i uke 41+5. Apgar score var 9/10 og fødselsvekt 4150 gram. Nyfødtundersøkelse var uten anmerkning. Tilsett av barnelege 2. levedøgn pga. manglende meconium-avgang. Hun spiste bra og gulpet ikke. Barnekirurgisk tilsyn 3. levedøgn grunnet økende bukomfang, grønne brekninger og manglende mekonium avgang. Ved klinisk undersøkelse var abdomen utspilt, bløt og tarmlyder var tilstede. Det var normal anus og ingen tegn til lyskebrokk. Ultralyd abdomen viste dilaterte tarmslynger, mye innhold i ventrikkel og nærmest tom rectum. Røntgen oversikt abdomen viste dilatert tarm og ingen luft i rectum. Røntgen colon viste ubrukt colon (mikro-colon) som endte blindt ved venstre colon flexur. Tentativ diagnose var: colonatresi. Pasienten fikk ventrikkelsonde og preoperativ intravenøs væske.

 

Hun ble operert 4. levedøgn via supraumbilicalt tverrsnitt. Det ble påvist dilatert høre colon (diameter 3-4 cm) og colon transversum som endte blindt ved venstre flexur (se figur 1). Resterende colon ble påvist som en mikro-colon (diameter 0.5 cm) som også endte ved venstre flexur. Det var ingen holdepunkter for annen intraabdominal patologi.

 

Det ble anlagt en 2-løpet colostomi i venstre del av operasjonssnittet (se figur 2). Ukomplisert postoperativt forløp. 8. postoperative døgn ble det tatt en rectum sugebiopsi som viste tilstedeværelse av ganglieceller, dermed var Hirschsprung’s sykdom utelukket. Gradvis opptrapping av enteral ernæring med morsmelk. Hun ble utskrevet til hjemmet 12. levedøgn. For å dilatere den ubrukte del av colon (mikro-colon) ble det avtalt at foreldrene daglig skulle skylle i rectum med vann.

 

Figur 2. To-løpet colostomi før holdetrådene fjernes.

 

4 uker etter operasjonen observerte foreldrene økende størrelse på stomien og det ble konstatert et stomiprolaps svarende til tilførende løp av colostomien. Prolapset lot seg reponere og det kom avføring på stomien. Ved 5 ukers alder ble det tatt røntgen colon som fortsatt viste mikro-colon med uendret leie. Saltvannskyllingen via rektumsonde ble intensivert ved at blindstomien ble komprimert med en finger i forbindelse med skylling. Etter hvert økende prolapsproblemer med tendens til påvirkning av stomisirkulasjonen og 8 uker etter primæroperasjonen ble transversostomien lukket (figur 3). Det ble fjernet ca 5 cm av colostomien, foretatt ”tapering” av proximale colon, en antimesenteriell spalting av proximale del av mikro-colon og anlagt en ende-tilende anastomose med avbrutte suturer (figur 4). Ukomplisert postoperativt forløp og hun ble utskrevet til hjemmet 5. postoperative dag.

 

Figur 3. To-løpet colostomi etter reposisjon før tilbakelegging av stomi.

 

Diskusjon

 

Nyfødt-ileus er en diagnostisk og behandlingsmessig utfordring. Symptomene kan være oppkast, problemer med amming, utspilt abdomen og manglende eller forsinket meconiumavgang. Aktuelle differensialdiagnoser er tarmatresi (duodenum, tynntarm og colon), Hirschsprung’s sykdom, volvolus/ malrotasjon, inneklemt lyskebrokk, invaginasjon, pylorusstenose, anorektale malformasjoner, meconium peritonitt og meconiumplugg-syndrom. I noen tilfeller kan prenatal ultralyd gi mistanke om tarmobstruksjon. Etter fødsel er klinisk undersøkelse, røntgen oversikt abdomen, ultralyd abdomen og røntgen colon viktigst for å stille diagnosen.

 

Diagnosen colon atresi er sjelden, i litteraturen siteres en frekvens på 1: 20 000 hvilket tilsier 3 colonatresier pr. år i Norge. Forsinket diagnostikk og behandling kan medføre perforasjon og peritonitt. Tilstanden mistenkes ofte etter røntgen colon. I litteraturen angis at 2% av barna med colonatresi også kan ha Hirschsprung’s sykdom, derfor anbefales det å ta rectum biopsi. Initial operativ behandling med avlastende stomi har vært vanlig, men primær ende-til-skrå anastomose kan benyttes i selekterte tilfeller.

 

Figur 4. Colon-anastomose med avbrutte suturer. Det sees ”tapering” av proximale colon.

Litteratur

Grosfeld JL et al. Pediatric surgery. 6th ed. (2006), 1493-5. Refsum S. Barnekirurgi. 2. utgave (2006), 64.