Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Kirurgi på barn og nyfødte – spesielle utfordringer

Barnekirurgi har utviklet seg til egen spesialitet i løpet av de siste 60 år p.g.a. økende erkjennelse av de anatomiske, fysiologiske og emosjonelle forskjeller mellom voksne og barn, de unike kirurgiske tilstander som opptrer hos nyfødte og barn, og de sosiale og psykologiske behov hos barn og foreldre.

 

I Norge blir de fleste alminnelige operasjoner på barn utført av generelle kirurger (orchiopexi, appendectomi, radikal operasjon for lyskebrokk med mer), mens komplekse tilstander opereres av barnekirurger. Spesialisert barnekirurgi inkluderer:

 

• neonatal kirurgi (kirurgi t.o.m. 44 gestasjonsuke) i organsystemer utenom hjerte, skjelett og CNS

• medfødte misdannelser som krever spesiell ekspertise (f.eks. anorektale misdannelser (fig. 1), urogenitale misdannelser, galleveismisdannelser, øsofagusatresi)

• pediatrisk urologi

• onkologisk kirurgi.

 

En fellesnevner for spesialisert barnekirurgi er det store antallet av forskjellige misdannelser og at det er svært få av de enkelte misdannelser (1-10/år i Norge). Dette setter krav til organisering for å oppnå tilstrekkelig kompetanse. Mange av misdannelsene involverer flere organsystemer (eks både tarm og urinveier). Majoriteten av misdannelsene er livsløpstilstander (for eksempel anorektale misdanneler, blæreekstrofi). Pasientene krever langvarig oppfølging og behandling, oftest av et tverrfaglig team av pediater, psykolog, ernæringsfysiolog, kirurg og andre. Karakteristisk for flere av tilstandene er at biologi og utvikling er annerledes enn hos voksne. Dette gjelder f.eks solide svulster. Etter hvert oppdages stadig flere medfødte misdannelser prenatalt. Barnekirurger er derfor i økende grad involvert i prenatal informasjon til vordende foreldre og andre helsearbeidere og gir råd om eventuell antenatal terapeutisk intervensjon. Innen prenatal diagnose /behandling forventes det stor utvikling som omfatter prenatal behandling, forskning og forskningsetikk og oppfølging av konsekvenser for livsløp. Utfordringen fremover blir å forene kryssende hensyn mellom kirurgisk subspesialisering og tilsvarende fagutvikling innen ulike grener av pediatri, barnepsykiatri, barneintensiv/anestesi osv. De som skal ta hånd om nyfødte og barn med misdannelser som omfatter flere organsystemer, må beherske de teknikkene som er anvendbare for den aktuelle misdannelse. Økende anvendelse av laparoskopiske prosedyrer hos barn og nyfødte krever spesielt tilpasset utstyr og spesiell kompetanse. Konsekvenser og nytte av nye kirurgiske teknikker for barn må også dokumenteres i godt planlagte og godkjente forskningsprosjekter.

 

Fig. 1: Analatresi hos nyfødt gutt.

 

Fig. 1: Analatresi hos nyfødt gutt.


Mange av tilstandene barnekirurger behandler, er spesifikke for barn. Man kan derfor ikke få informasjon fra tilsvarende forskning som er gjort hos voksne At mange av tilstandene som behandles ved de barnekirurgiske avdelingene er sjeldne, representerer en tilleggsutfordring for å drive klinisk forskning. Man må derfor finne løsninger på det lave antall pasienter som behandles på de forskjellige avdelingene. Man kan ikke uten videre overføre resultater fra resultater hos voksne til barnekirurgiske pasienter. Resultater etter laparoskopisk fundoplikasjon er eksempel på dette. Hos voksne er det vist at laparoskopisk fundoplikasjon har en rekke fordeler fremfor åpen kirurgi; dagkirurgisk operasjon hos mange, mindre behov for smertestillende medikamenter, minst like gode langtids resultater, overlegent bedre kosmetisk resultat og reaksjon på det kirurgisk inngrepet i form av cytokinaktivering er mindre. Så langt har disse resultatene ikke kunnet reproduseres i de få studiene som er gjort hos barn. Spesielt har man ikke kunnet vise at behov for smertestillende medikamenter eller cytokinfrigjøring er mindre etter laparoskopisk kirurgi enn etter åpen kirurgi. Det er også tendenser om høyere recidivfrekvens etter laparoskopisk fundoplikasjon. For å få mer kunnskap om dette, gjøres nå en prospektiv studie hvor pasienter som opereres med Nissen fundoplikasjon ved Rikshospitalet og Ullevål, randomiseres til åpen eller laparoskopisk operasjon.

 

Vi har gode erfaringer med multisenter studier. Barnekirurgisk avdeling ved Rikshospitalet har tidligere ledet en skandinavisk multisenterstudie hvor man undersøkte flere aspekter ved behandling av medfødte diafragmahernie. I disse dager startes en prospektiv, multisenter studie mellom Rikshospitalet, Uppsala og Helsinki om resultater etter innføring av transanal colonreseksjon ved Hirschsprungs sykdom. Vi mener at slike multisenter studier og gjerne hvor flere land i Skandinavia er med, er måten vi skal drive barnekirurgisk forskning i fremtiden. På denne måten kan vi skaffe store pasientserier, også i internasjonal målestokk. En viktig grunn til at vi i Skandinavia skal gjøre forskning, er at vi har gode befolkningsregistre og en enestående mulighet til å følge pasienter over lang tid.