Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Hirschsprungs sykdom

Den medfødte sykdommen Hirschsprungs sykdom rammer ca 1:5000 barn med en overvekt av gutter. Migrasjonen av enteriske nerveceller (ganglieceller) fra øsofagus til resten av GI-tractus i fosterlivet er forstyrret. Hos de fleste er bare rectum og colon sigmoideum affisert, men i prinsippet kan migrasjonen stoppe hvor som helst. Manglende ganglieceller gir kontraksjon og manglende peristaltikk i det affiserte segment i anale ende av tarmen.

Bakgrunn

Den medfødte sykdommen Hirschsprungs sykdom rammer ca 1:5000 barn med en overvekt av gutter. Migrasjonen av enteriske nerveceller (ganglieceller) fra øsofagus til resten av GI-tractus i fosterlivet er forstyrret. Hos de fleste er bare rectum og colon sigmoideum affisert, men i prinsippet kan migrasjonen stoppe hvor som helst. Manglende ganglieceller gir kontraksjon og manglende peristaltikk i det affiserte segment i anale ende av tarmen. 

Flere Hirschsprung-gener er identifisert, men kjente mutasjoner finnes bare hos ca 20 % av pasientene. Mange av de kjente mutasjoner sitter i RET-genet. Enkelte av disse mutasjonene har større klinisk interesse fordi de også er assosiert med maligne tilstander som multippel endokrin neoplasi (MEN 2A og MEN 2B) og familiært medullært thyroidea carcinom (1, 2). 

Klinikk

De fleste pasientene får diagnosen innen 3 måneders alder etter en episode med nyfødtileus eller subileus. Hirschsprungs sykdom er den vanligste årsaken til lav ileus hos nyfødte. De fleste fullbårne nyfødte har mekoniumavgang innen 24 timer etter fødsel, mens pasienter med Hirschsprung oftest ikke har det. Eldre barn diagnostiseres gjerne under utredning for kronisk forstoppelse. Idiopatisk forstoppelse er vanlig hos barn, og det kan være vanskelig å vite hvem som bør utredes for Hirschsprung. Noen anamnestiske tips er angitt i Tabell 1 (3). Internasjonalt er det beskrevet flere hundre tilfeller av Hirschsprung diagnostisert hos voksne (4), men vi kjenner ikke til voksne med nydiagnostisert Hirschsprung i Norge.

Tabell 1. Sammenligning av klinisk presentasjon ved Hirschsprungs sykdom vs. idiopatisk forstoppelse

Utredning

Nyfødte blir ofte overflyttet til barnekirurgisk avdeling med ileus, mens eldre barn gjerne utredes hos barnelege før henvisning til barnekirurg.  

Figur 1a. En 3 måneder gamle gutt ble henvist med 48 timers sykehistorie og spørsmål om sigmoideum-volvulus på bakgrunn av dette oversikt-abdomen-bildet. Han ble rektaleksplorert og skylt med saltvann rektalt og reiste hjem dagen etter i velbefinnende i påvente av biopsisvar.

Røntgen oversikt abdomen vil hos nyfødte ofte vise et mekanisk ileusbilde med svært dilaterte tarmslynger. Bildene kan minne om de man ser ved sigmoideum-volvulus hos voksne (Figur 1a), men sigmoideum-volvulus er ekstremt sjelden hos spedbarn. Hos større barn kan man se svært dilaterte tarmslynger fylt med luft eller fecalia (Figur 2). 

Figur 1b. Røntgen colon viste en overgangssone på colon sigmoideum. Fremdeles kan vi ane konturene av dilatert, luftfylt tarm til høyre i bildet.

Røntgen colon gjøres ofte ved spørsmål om Hirschsprungs sykdom. Undersøkelsen bør gjøres målrettet med spørsmål om Hirschsprung, og vil i mange tilfeller kunne fremstille overgangssonen mellom ”normal” (dilatert) colon og et aganglionært segment (kontrakt eller normalkalibret smalt) analt (Figur 1b). For å få fram overgangssonen, må undersøkelsen gjøres uten tømning på forhånd, og uten ballongkateter. Røntgen colon har lav sensitivitet og spesifisitet. Ved sterk klinisk mistanke om Hirschsprung bør man derfor henvise pasienten videre til biopsi til tross for normal røntgen colon. Røntgen colon er ikke nødvendig for å stille diagnosen, men er nyttig i planleggingen av kirurgi fordi vi får en indikasjon på hvor overgangssonen ligger.

Figur 2. Dette oversiktsbildet hos en 8 år gammel gutt med forstoppelse siden nyfødtperioden viser en dilatert colon sigmoideum fylt med fecalia. (Piler).

Rectumbiopsi er gullstandarden. Oftest brukes vanlig HE-farging på formalinfikserte snitt. Viktigste kriterium er manglende ganglieceller i submucosa. Diagnosen støttes av påvisning av nervehypertrofi. Biopsiene må vurderes av patolog som er vant med problemstillingen, og vi anbefaler at pasientene henvises til barnekirurgisk avdeling for biopsitaking. Hos barn opp til et år tar vi vanligvis ”sugebiopsi” uten sedasjon. Hos eldre barn vil sugebiopsien ofte ikke få med hele submucosa, og vi tar da en ”åpen biopsi” i narkose.

Anal manometri kan brukes til å påvise den rectoanale inhibitoriske refleks (RAIR). Undersøkelsen kan gjøres poliklinisk uten sedasjon. Ved funn av normal RAIR har pasienten ikke Hirschsprung, og vi kan i prinsippet avstå fra å ta rectumbiopsi. Den anale høytrykkssone er imidlertid så kort hos spedbarn at det er vanskelig å få pålitelige målinger. Hos større barn har det vært vist at anal manometri kan være et godt alternativ til biopsi.  

Behandling

Nyfødte med ileus på bakgrunn av Hirschsprung trenger nesten aldri laparotomi. Ved klinisk og radiologisk lav ileus hos nyfødte skal det alltid gjøres rektal eksplorasjon med lillefinger eller en relativt tykk rectumsonde. Ved Hirschsprungs sykdom vil det da kvitteres mye avføring og tarmgass, og ileustilstanden løser seg oftest. Foreldrene læres opp til rektal stimulering ved etablert diagnose, og reiser oftest hjem. 

Operasjonen kan vanligvis utsettes til 6-12 ukers alder med daglig stimulering hjemme. Hos de fleste kan operativ behandling gjøres som en seanse uten bruk av stomi. Flere teknikker kan brukes. Felles for disse er at tarmen deles ovenfor overgangssonen, og at det gjøres anastomose mot nedre rectum eller analkanalen ovenfor analsfinkterne. I Oslo bruker vi vanligvis transanal endorektal gjennomtrekningsoperasjon (TEPT) med håndsydd sirkulær coloanal anastomose hos pasienter med kortsegment Hirschsprung. Hos pasienter med høy overgangssone (ileum eller colon ned til venstre fleksur) gjør vi vanligvis Duhamels operasjon med side-til-side-anastomose mot distale del av rectum.  

 

Transanal endorectal gjennomtrekning (TEPT)

Pasienten leires i ”gyn-leie”. Analkanalen holdes utspilt med suturer mellom nates og linea dentata. Mucosa insideres sirkulært 5-10 mm over linea dentata. Disseksjonen gjøres så i tarmveggen mellom mucosa og det sirkulære muskellag i 2 cm lengde før vi går ut gjennom muskellaget og fortsetter disseksjonen helt tarmnært på fullveggstarm. Det tas biopsi fra antatt ganglieholdig tarm til frysesnitt for å verifisere at det er ganglieceller i submucosa og plexus myentericus. Colon deles ovenfor biopsistedet og anastomoseres mot mucosa i analkanalen med avbrutte suturer (Figur 3). Prosedyren kan hos noen i sin helhet gjøres med transanal tilgang (5), men gjøres ofte laparoskopisk assistert (6). Laparoskopi gir mulighet for tidlig identifisering av overgangssonen verifisert med biopsi, og man kan mobilisere colon descendens og venstre fleksur ved behov. Det kan også tenkes at belastningen på analsfinkterne, og dermed risikoen for avføringslekkasjer, blir mindre når hele mobiliseringen av colon gjøres laparoskopisk og ikke ved transanal disseksjon. 

Figur 3. Laparoskopisk assistert TEPT på en 2 måneder gammel gutt med Hirschsprung. Røntgen colon viste ingen sikker overgangssone. a) Ved laparoskopi så vi heller ingen sikker overgangssone. Colon sigmoideum ble hentet fram i navlen og biopsi fra øvre og nedre del av sigmoideum ble tatt med åpen teknikk. Begge biopsier viste ganglieceller i begge vegglag. Krøset på colon sigmoideum ble delt fra biopsistedet til omslagsfolden, og rectum ble fridissikert tarmnært laparoskopisk til ca 4 cm ovenfor analåpningen.

Duhamels operasjon

Ved Duhamels operasjon gjøres mindre disseksjon rundt rectum og analkanalen. Det settes igjen en rectumstump (uten ganglieceller). Ved stump disseksjon bak rectum kommer man ned mot analkanalen. Ganglieholdig tarm føres ned bak rectum der vi gjør en incisjon baktil like over linea dentata, og det gjøres en side-til-side-anastomose mot rectumstumpen ved hjelp av suturmaskin. Ved høy overgangssone vil det kunne være så lite gjenværende colon at en anastomose mot analkanalen i nyfødtperioden vil gi diare og perianal sårhet. Disse barna får derfor en stomi som nyfødte, før Duhamels operasjon gjøres ved 6-12 måneders alder. De siste årene har vi gjort Duhamels operasjon laparoskopisk. 

3b) Her er tarmen trukket ut transanalt. Nederst sees 2,5 cm med bare mucosa før et kort aganglionært segment. Biopsistedet sees oppad til venstre, 3 cm ovenfor overgangssonen omtrent svarende til omslagsfolden. Colon ble så delt 2 cm ovenfor biopsistedet.

Postoperativ liggetid er oftest 3-6 døgn (7). Hyppig avføring (opptil 20 bleier i døgnet) er vanlig de første dagene (7). Hyppig bleieskift og perianal hudpleie er avgjørende for å unngå sår, og dette må beherskes av foreldrene før hjemreise.

3c) Anastomosen er sydd ca 5 mm ovenfor nedre del av linea dentata, der holdesuturene sitter.

Postoperativ oppfølging

Første kontroll med rektal eksplorasjon gjøres tre uker postoperativt med hovedfokus på strikturutvikling og avføringshyppighet. Mange gjør så ukentlig rektal eksplorasjon (kalibrering eller blokking) til 8 uker etter operasjonen. Pasientene følges minst hver tredje måned det første året, og deretter regelmessig mot skolealder eller lenger ved behov. Disse familiene har ofte mange utfordringer som går igjen hos flere, og vi har sett stor nytte av at de kontrolleres av et tverrfaglig team bestående av barnekirurg og stomisykepleier og ved behov barnepsykiater, sosionom og/eller ernæringsfysiolog med erfaring med Hirschsprungs sykdom.

3d) Etter at holdesuturene er fjernet, har hele det anale operasjonssåret trukket seg inn i analkanalen.

Postoperative resultater

Anastomosestriktur er vanlig etter TEPT. Nesten alle strikturer kan håndteres med blokking, ofte uten narkose. Ellers er det få tidlige komplikasjoner, som sårinfeksjon, ileus eller anastomoselekkasje ved operasjon i nyfødt-alder (7-9). 

Eldre barn med sent diagnostisert Hirschsprung har imidlertid høyere forekomst av komplikasjoner (3,10). Disse barna bør derfor behandles forskjellig fra de mindre. 

De fleste Hirschsprungpasienter oppnår tidlig normal avføringskontroll, men ukentlige episoder med avføringslekkasjer og/eller forstoppelse er vanlig (Tabell 2) (7-9,11). Det er viktig at disse utfordringene fanges opp tidlig så nødvendige hjelpetiltak kan settes inn. Det skjer oftest en bedring over tid, slik at de fleste barn har relativt normal tarmfunksjon i tenårene og voksen alder (11). Noen sliter imidlertid fremdeles med forstoppelse og/eller avføringslekkasje når de forlater barnekirurgisk seksjon ved fylte 15 år. Det kan da være en utfordring å finne en løsning for videre oppfølging av disse pasientene.

Takk til radiologiske avdelinger ved OUS, AHUS og Stavanger Universitetssykehus for utlån av røntgenbilder.


Referanser

  1. Amiel J, Sproat-Emison E, Garcia-Barcelo M et al. Hirschsprung disease, associated syndromes and genetics: a review. J Med Genet 2008; 45: 1-14. 
  2. Pakarinen MP, Rintala RJ, Koivusalo A et al. Increased incidence of medullary thyroid carcinoma in patients treated for Hirschsprung&#39s disease. J Pediatr Surg 2005; 40: 1532-1534. 
  3. Ricketts RR, Pettitt BJ. Management of Hirschsprung&#39s disease in adolescents. Am Surg 1989; 55: 219-225. 
  4. Miyamoto M, Egami K, Maeda S et al. Hirschsprung&#39s disease in adults: report of a case and review of the literature. J Nippon Med Sch 2005; 72: 113-120. 
  5. Langer JC, Minkes RK, Mazziotti MV et al. Transanal one-stage soave procedure for infants with Hirschsprung&#39s disease. J Pediatr Surg 1999; 34: 148-152. 
  6. Georgeson KE, Fuenfer MM, Hardin WD. Primary laparoscopic pull-through for Hirschsprung&#39s disease in infants and children. J Pediatr Surg 1995; 30: 1017-1022. 
  7. Gunnarsdottir A, Larsson LT, Arnbjornsson E. Transanal endorectal vs. Duhamel pull-through for Hirschsprung&#39s disease. Eur J Pediatr Surg 2010; 20: 242-246. 
  8. Stensrud KJ, Emblem R, Bjornland K. Functional outcome after operation for Hirschsprung disease-transanal vs transabdominal approach. J Pediatr Surg 2010; 45:1640-1644. 
  9. Kim AC, Langer JC, Pastor AC, et al. Endorectal pull-through for Hirschsprung&#39s disease-a multicente
    , long-term comparison of results: transanal vs transabdominal approach. J Pediatr Surg 2010; 45:1213-1220. 
  10. Stensrud KJ, Emblem R, Bjornland K. Late diagnosis of Hirschsprung disease-patient characteristics and results. J Pediatr Surg 2012; 47: 1874-1879. 
  11. Bjornland K, Diseth TH, Emblem R. Long-term functional, manometric, and endosonographic evaluation of patients operated upon with the Duhamel technique. Pediatr Surg Int 1998;13: 24-28.