Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Fremskritt i behandlingen av medfødt diafragmahernie

Medfødt diafragmahernie (congenital diaphragmatic hernia, CDH) er en livstruende sykdom karakterisert av en diafragmadefekt, lungehypoplasi og pulmonal hypertensjon. Sykdommen er alvorligere jo tidligere symptomene debuterer.

 

Typisk for nyfødte med CDH er akutte pusteproblemer og evt. respirasjonssvikt. For CDH pasienter med senere symptomdebut kan det kliniske bildet variere med både abdominale og respiratoriske symptomer. Omkring 1/3 av CDH pasientene har alvorlige tilleggsmisdannelser [1]. CDH behandles av barnekirurger i nært samarbeid med barneleger og/eller barneanestesileger. Forekomsten av CDH er mellom 1: 3,000 – 1: 4,000 fødsler [1,2]. Venstresidig CDH er mest vanlig (80-90%).

 

Fig 1. Venstresidig diafragma hernie med intrathorakal

Fig 1. Venstresidig diafragma hernie med intrathorakal tynntarm, milt og colon. Mediastinum forskjøvet mot høyre og hypoplastiske lunger. (Illustrasjon ved Sigvald Refsum)


Prenatal diagnose


– av CDH ved ultralyd er mulig. Typisk sees bukorganer i thorax, lungehypoplasi på samme side som diafragmadefekten og overskytning av mediastinum til motsatt side. Prenatal deteksjon rate kan variere betraktelig, og i en skandinavisk studie ble 27% påvist prenatalt [3]. Prenatal diagnose av CDH medfører psykologisk stress for foreldrene [4], men samtidig en mulighet for å informere om sykdommens art, alvorlighet og behandling på et ”rolig tidspunkt”. Vi anbefaler derfor en prenatal informasjonssamtale ved barnekirurg/ barneanestesilege kort tid etter prenatal diagnose[5]. Dersom diagnosen stilles relativt tidlig i svangerskapet, må foreldrene ta stilling til om de ønsker å fortsette svangerskapet eller ta abort. Provosert abort velges oftere hvis det foreligger alvorlige tilleggsmisdannelser eller kromosomfeil. For de som velger å fortsette svangerskapet, anbefales ”inutero” transport til et perinatalt senter og planlagt forløsning nær termin (uke 38-40). Det foreligger ikke vitenskaplig dokumentasjon som viser at rutinemessig keisersnitt bedrer prognosen ved CDH, men enkelte sentra velger dette av logistikkmessige grunner [6].

 

Overlevelses-statistikk


Ved CDH påvirkes av seleksjon. Seleksjon i form av såkalt “hidden mortality” (”inutero” fosterdød, dødfødsler og dødsfall før ankomst på perinatalt senter) påvirker overlevelsestallene i betydelig grad. Dette ble først vist av Harrison, Bjordal og medarbeidere i en studie basert på et norsk materiale [7]. I nyere studier reduseres trolig ”hidden mortality” pga. at prenatal diagnose reduserer andelen med “hidden mortality”. For en liten undergruppe av fostre med prenatalt diagnostisert CDH og forventet svært dårlig prognose ut i fra prenatal påvist intrathoracal lever (“liver up”) og lav lungehode ratio (LHR<0.5 -1.0) har fosterkirurgi og fosterintervensjoner blitt utført ved noen få sentra på verdensbasis. Mike Harrisons gruppe fra San Fransisco viste at åpen korreksjon av defekten i 2. trimester var teknisk gjennomførbart, men en randomisert kontrollert trial (RCT) viste ingen gevinst mht. overlevelse sammenlignet med konvensjonell behandling etter fødsel (75% vs. 86%) [8]. Senere gjennomførte gruppen en RCT som sammenlignet prenatal trakeal okklusjon med ballong med konvensjonell behandling etter fødsel, og det var ingen forskjell i overlevelse (73% vs. 77%) [9].

 

Nylig har in-utero føtoskopisk fjernelse av trakeal ballong i 3. trimester blitt beskrevet og ved denne teknikken oppnås fysiologisk “lavage” av luftveiene før fødsel istedetfor ex-utero intrapartum treatment (EXIT) for å fjerne trakeal ballongen. Lovende resultater har blitt rapportert av en belgisk gruppe [10]. Alle forsøk på fosterkirurgi for CDH har vært assosiert med høy forekomst av prematur fødsel, men i en viss grad er dette problemet redusert ved overgang fra åpen hysterotomi til føtoskopisk behandling og ved forbedret riehemmende behandling.

 

Fig 2. Ulike typer diafragma defekter slik det kan sees ved

Fig 2. Ulike typer diafragma defekter slik det kan sees ved laparotomi for CDH. (Illustrasjon ved Sigvald Refsum).


Nye behandlingsrutiner


For langt de fleste barn med CDH er fostermedisinsk behandling uaktuelt og optimalisering av behandling rundt og etter fødsel er det som teller. Behandlingsrutinene ved CDH har endret seg betydelig siste 20 år. Behandlingen av CDH betraktes i dag som en medisinsk hastesak, mens det ikke lenger regnes som en hastesak å operere CDH. De fleste sentra opererer CDH pasientene etter en periode med intensivbehandling og stabilisering, dvs. ”delayed surgery”. RCT har ikke vist noen fordel på overlevelse ved tidlig kirurgi sammenlignet med “delayed surgery” [11,12]. Lungene ved CDH er hypoplastiske og “svært skjøre”. Ved å benytte en strategi med lave luftveistrykk som resulterte i økt pCO2 rapporte (“gentle ventilation”) Wung og medarbeidere økt overlevelse ved CDH [13]. Senere har andre sentra tatt opp denne praksis (“gentle ventilation”) med bedret overlevelsesstatistikk 70-90% [14,16]. I løpet av siste tiår har nye medisinske behandlingsstrategier for CDH blitt utviklet inkludert prenatal kortikosteroider, surfaktant, “high frequency oscillation ventilation” (HFOV), inhalert nitrogenoksyd (iNO), prostaglandin E1, “extra corporeal membrane oxygenation” (ECMO), og “partial liquid ventilation”. Fortsatt er det manglende eller kun svak dokumentasjon som bakgrunn for å anbefale disse behandlingsmetodene ved CDH.

 

Minimal invasiv kirurgi for å lukke diafragmadefekten med thorakoskopisk [17,18] eller laparoskopisk tilgang [19,20] har blitt publisert for selekterte lav risiko CDH pasienter. Det ser ut til at lukning av defekten er teknisk lettere med thorakoskopisk tilgang pga. at reponering av de hernierte bukorganene forbedrer kirurgisk tilgang i motsetning til ved laparoskopi. Det finnes ikke noen RCT som sammenligner thorakoskopisk og laparoskopisk lukning av diafragmadeffekten. Det er i dag ingen publikasjoner som anbefaler minimal invasiv lukning av CDH for de sykeste barn pga frykt for respiratoriske og sirkulatoriske komplikasjoner. Med økt overlevelse av barn med CDH ser det ut til å komme et økt behov for oppfølgning pga. morbiditet hos en økende andel av de overlevende barna med CDH [21,22]. Det er derfor viktig at disse følges opp etter vellykket behandling i nyfødtperioden.

 

Fig 3. Laparotomi for lukning av stort venstresidig posterolateralt diafragma hernie (Bochdalek hernie).

Fig 3. Laparotomi for lukning av stort venstresidig posterolateralt diafragma hernie (Bochdalek hernie).


Konklusjon


Økt overlevelse ved CDH (70-90%) har blitt rapportert av mange forskergrupper. Medvirkende faktorer til bedre resultater er antagelig: ”in-utero” transport til et perinatalt senter, planlagt forløsning nær termin på et perinatalt senter, lave luftveistrykk ved bagging og respiratorbehandling og operasjon etter at barnet har blitt stabilisert.

 

Litteratur:


1. Skari H, Bjornland K, Haugen G et al: Congenital diaphragmatic hernia: a meta-analysis of mortality factors. J Pediatr Surg 35:1187-1197, 2000

2. Tonks A, Wyldes M, Somerset DA et al: Congenital malformations of the diaphragm: findings of the West Midlands Congenital Anomaly Register 1995 to 2000. Prenat Diagn 24:596-604, 2004

3. Skari H, Bjornland K, Frenckner B et al: Congenital diaphragmatic hernia in Scandinavia from 1995 to 1998: Predictors of mortality. J Pediatr Surg 37:1269-1275, 2002

4. Skari H, Malt UF, Bjornland K et al: Prenatal diagnosis of congenital malformations and parental psychological distress–a prospective longitudinal cohort study. Prenat Diagn 26:1001- 1009, 2006

5. Aite L, Trucchi A, Nahom A et al: Antenatal diagnosis of diaphragmatic hernia: parents’ emotional and cognitive reactions. J Pediatr Surg 39:174-178, 2004

6. Frenckner BP, Lally PA, Hintz SR et al: Prenatal diagnosis of congenital diaphragmatic hernia: how should the babies be delivered? J Pediatr Surg 42:1533-1538, 2007

7. Harrison MR, Bjordal RI, Langmark F et al: Congenital diaphragmatic hernia: the hidden mortality. J Pediatr Surg 13:227-230, 1978

8. Harrison MR, Adzick NS, Bullard KM et al: Correction of congenital diaphragmatic hernia in utero VII: a prospective trial. Journal of Pediatric Surgery 32:1637-1642, 1997

9. Harrison MR, Keller RL, Hawgood SB et al: A randomized trial of fetal endoscopic tracheal occlusion for severe fetal congenital diaphragmatic hernia. N Engl J Med 349:1916-1924, 2003

10. Deprest J, Jani J, Cannie M et al: Prenatal intervention for isolated congenital diaphragmatic hernia. Curr Opin Obstet Gynecol 18:355-367, 2006

11. Nio M, Haase G, Kennaugh J et al: A prospective randomized trial of delayed versus immediate repair of congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg 29:618-621, 1994

12. de la Hunt MN, Madden N, Scott JE et al: Is delayed surgery really better for congenital diaphragmatic hernia?: a prospective randomized clinical trial. J Pediatr Surg 31:1554-1556, 1996

13. Wung JT, James LS, Kilchevsky E et al: Management of infants with severe respiratory failure and persistence of the fetal circulation, without hyperventilation. Pediatrics 76:488-494, 1985

14. Wilson JM, Lund DP, Lillehei CW et al: Congenital diaphragmatic hernia – a tale of two cities: the Boston experience. J Pediatr Surg 32:401-405, 1997

15. Kays DW, Langham MR, Jr., Ledbetter DJ et al: Detrimental effects of standard medical therapy in congenital diaphragmatic hernia. Ann Surg 230:340-348, 1999

16. Downard CD, Jaksic T, Garza JJ et al: Analysis of an improved survival rate for congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg 38:729-732, 2003

17. Nguyen TL, Le AD: Thoracoscopic repair for congenital diaphragmatic hernia: lessons from 45 cases. J Pediatr Surg 41:1713-1715, 2006

18. Yang EY, Allmendinger N, Johnson SM et al: Neonatal thoracoscopic repair of congenital diaphragmatic hernia: selection criteria for successful outcome. J Pediatr Surg 40:1369-1375, 2005

19. Arca MJ, Barnhart DC, Lelli JL, Jr. et al: Early experience with minimally invasive repair of congenital diaphragmatic hernias: results and lessons learned. J Pediatr Surg 38:1563-1568, 2003

20. Taskin M, Zengin K, Unal E et al: Laparoscopic repair of congenital diaphragmatic hernias. Surg Endosc 16:869, 2002

21. Lund DP, Mitchell J, Kharasch V et al: Congenital diaphragmatic hernia: the hidden morbidity. J Pediatr Surg 29:258-262, 1994

22. Muratore CS, Kharasch V, Lund DP et al: Pulmonary morbidity in 100 survivors of congenital diaphragmatic hernia monitored in a multidisciplinary clinic. J Pediatr Surg 36:133-140, 2001