Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Duodenal- og pancreasskader hos barn

Duodenal- og pancreasskader er sjeldne hos barn. Diagnose og behandling er ofte forsinket. Komplikasjoner og langvarige forløp gjør behandling av denne pasientgruppen utfordrende.

Bukskader hos barn er overveiende forårsaket av stump traumemekanisme. Milt- og leverskader er dominerende, mens pancreas- og duodenalskader er sjeldent forekommende. De utgjør hver for seg mindre enn 10 % i de fleste materialene (1-3).  Symptomene ved skade av disse retroperitonealt beliggende organene kan være lite uttalt initialt (1, 3). Dette gjør at diagnose og behandling kan bli forsinket til tross for at hendelsesforløpet burde gi mistanke om at slik skade kan foreligge. Optimal behandlingsstrategi er omdiskutert spesielt når det gjelder pancreasskader (2-4), men også ved operativ behandling av duodenalskader er det ulike oppfatninger (5).  Dette beror blant annet på at anbefalingene oftest baserer seg på retrospektiv gjennomgang av små pasientmaterialer.  

Figur 1. Kontusjonsmerker i epigastriet hos barn med duodenal- og pancreasskade.

Skademekanisme og symptomer

Stump skademekanisme er dominerende. Duodenum og pancreas er beliggende retroperiotonealt og for en stor del rett foran columna. På grunn av den anatomiske nærheten mellom duodenum og pancreas er samtidig skade ikke uvanlig. Kraftig lokalisert press mot bukveggen av et feilplassert setebelte i forbindelse med bilkollisjon, eller fra enden av håndtaket ved sykkelvelt, er vanligste skademekanismer ved pancreas- og duodenalskader hos barn (3-7). Skaden oppstår ved at organene blir klemt mot columna.  

Selv om symptomene kort tid etter skadeøyeblikket kan være beskjedne, bør et typisk hendelsesforløp vekke mistanke om at barnet kan ha pådratt seg en pancreas- eller duodenalskade.  Synlige kontusjonsmerker i epigastriet vil styrke mistanken og kunne lede klinikeren mot riktig diagnose (Figur 1). De fleste barn har smerter og ømhet ved palpasjon i området, men uttalt smerte kan være fraværende kort tid etter skaden på grunn av organenes retroperitoneale beliggenhet (1).

I tillegg kan slag eller spark mot epigastriet forårsake skader av duodenum og pancreas. Særlig i amerikanske studier rapporteres det at en betydelig del av disse skadene er et resultat av mishandling, ofte beskrevet som ikke-aksidentell skade (1, 3, 5, 7, 8). 

Noen barn har tidlig uttalte symptomer som sterke smerter og peritoneal irritasjon. Man skal huske på at pasienter med pancreas- eller duodenalskade ofte har skader i andre organer som vil kunne påvirke klinikken. Hos noen få barn vil bildet domineres av uttalte tegn på hypovolemisk sjokk på grunn av ledsagende intraabdominale eller retroperitoneale skader.

Diagnostikk 

Dersom pasienten er hemodynamisk påvirket med påvist blødning intraabdominalt, er det indikasjon for laparotomi uten ytterligere diagnostikk. Systematisk gjennomgang av bukhulen skal i slike tilfeller avdekke eventuelle pancreas- og duodenalskader. Hos hemodynamisk normal pasient, typisk sykehistorie og kliniske funn, er radiologisk utredning indisert. Målrettet CT-undersøkelse med intravenøs kontrast er foretrukket modalitet (3, 5). Den ikke ubetydelige strålebelastningen denne undersøkelsen representerer, rettferdiggjøres av god indikasjonsstilling. Det er viktig å presisere at før CT-undersøkelse påbegynnes, må man forsikre seg om at pasienten er hemodynamisk normal(isert) slik at prosedyren kan gjennomføres uten fare for at sirkulatorisk kollaps kan oppstå. En CT-undersøkelse med selv beskjedne funn gjort kort tid etter skaden bør ikke bagatelliseres, men føre til tett videre oppfølging av pasienten. Det er også viktig å huske på at CT har dårligere sensitivitet for å oppdage skade i pancreas enn i øvrige parenkymatøse bukorganer kort tid etter skade. 

Dersom det er usikkert etter CT-undersøkelsen om skaden involverer pancreasgangen, benytter vi sekretin-stimulert MRCP i økende grad for å komme diagnosen nærmere. Fremstilling av normal pancreasgang utelukker skade, mens ødem og manglende fremstilling ikke kan utelukke skade. ERCP er etter vår oppfatning sjeldent aktuelt som ledd i utredningen av disse skadene.

Ultralyd benyttes ofte for å vurdere om det foreligger fri intraabdominal væske etter abdominalskade.  Hos hemodynamisk påvirket pasient vil påvisning av væske være ensbetydende med blødning og laparotomi vil være indisert. Det er viktig å være klar over de begrensninger som ultralydsundersøkelsen har. Den har for lav sensitivitet for påvisning av behandlingstrengende skader i pancreas og duodenum i akuttstadiet til at den bør benyttes til dette formålet. 

Normal serum-amylase kort tid etter skaden utelukker ikke affeksjon av pancreas, mens en klart patologisk verdi tillegges vekt. Amylasenivået vil ofte stige i løpet av det første døgnet etter skade av pancreas (7).  

Behandling

Duodenalskader

Det er enighet om at duodenal-hematomer kan behandles ikke-operativt dersom det ikke foreligger annen laparotomiindikasjon (5,6). Diagnosen er da i regelen stilt ved CT-undersøkelse og må sammenholdes med pasientens kliniske bilde. Ved større hematomer må man være forberedt på at dette vil kunne umuliggjøre peroralt inntak i nærmeste uker. Parenteral ernæring vil da være nødvendig dersom ikke endoskopisk anleggelse av nasojejunal sonde for enteral ernæring lar seg gjennomføre. Det er viktig med nøye klinisk oppfølging med tanke å oppdage eventuell sen perforasjon.

Figur 2 a). Omfattende duodenalruptur i pars descendens med blottlegging av papillen hos 5-åring. 

Figur 2 b). Rupturen lukkes med fortløpende sutur.

Duadenal-perforasjoner krever operativ behandling. Selv små mengder fri luft, oftest retroperitonealt, påvist ved CT-undersøkelsen gir operasjonsindikasjon. Fravær av fri luft utelukker ikke alvorlig duodenalskade, men i slike tilfeller bør funn av lokal fri væske, typisk skademekanisme og positiv klinikk til sammen føre til laparotomi.  Langt de fleste perforasjoner kan behandles med primær lukking (Figur 2 a,b). Unntaksvis er reseksjon og anastomose nødvendig. Per-operativt bør nasojejunalsonde for enteral nutrisjon etableres. Pyloruseksklusjon og gastroenterostomi er nesten aldri indisert (1,5). Hos det fåtall av pasienter som har komplekse skader, som kombinasjon av alvorlige pancreas- og duodenalskader eventuelt med andre intraabdominale skader, vil initialbehandlingen ofte være skadebegrensende kirurgi med temporær bukveggslukking og definitiv kirurgi ved planlagt reoperasjon ved traumesenter. Hvis forholdene er uoversiktlige, er det viktig å gjøre minst mulig utover hemostase, oftest med pakking og god drenasje med midlertidig bukveggslukking med vakuum, da man ellers risikerer å gjøre mer skade. Postoperativt tilstreber vi rask etablering av enteral ernæring.

Pancreasskader 

Mindre kontusjonsskader (organ injury scale (OIS) skadegrad 1 og 2) uten tegn til skade av pancreasgangen som påvises ved CT-undersøkelse, behandles ikke-operativt. Det er viktig å understreke at tidlig CT ofte undervurderer skadeomfanget. Når det gjelder optimal behandling av de mer alvorlige pancreasskadene hos barn, er det internasjonalt mer uenighet om kirurgiens rolle (2-4).  Ikke-operativ behandling av transeksjoner av pancreas, som innebærer overrivning av pancreasgangen, er etablert praksis ved noen sentra. Kirurgisk eksplorasjon ved mistenkt pancreasgangskade i corpus- og haleregionen (OIS skadegrad 3) gjøres for å redusere komplikasjoner i form av pancreatitt og pseudocysteutvikling. Behovet for langvarig parenteral ernæring kan da reduseres og dermed kunne redusere lengden på sykehusoppholdet. De fleste vil da gjøre miltbevarende pancreashalereseksjon, mens noen kun drenerer området.  

Vi har i de senere år behandlet transeksjon av pancreas hos barn operativt. Dersom mengden pancreasvev sentralt for transeksjonen peroperativt bedømmes tilstrekkelig med tanke på fremtidig normal funksjon, er halereseksjon foretrukket behandling. Hvis så ikke synes å være tilfelle, vil skaden kun dreneres. Fridisseksjon av pancreashalen fra miltkarene er en tidkrevende prosess, og miltbevarende halereseksjon forutsetter derfor at pasienten er hemodynamisk upåvirket (Figur 3).  Postoperativt beholdes dren til sekresjonen er minimal.

Figur 3. Traumatisk transeksjon av pancreas behandlet med miltbevarende halereseksjon hos 7-åring.

Avsluttende kommentar

I denne korte oversikten har v kun beskrevet noen funn og utfordringer i diagnostikk og behandling av duodenal- og pancreasskader hos barn. Oversikten er ikke ment å dekke behandlingen av de mer kompliserte skadetilstandene inngående. Behandlingen av de mer alvorlige skadene er krevende og langvarig. Disse pasientene bør overføres til sykehus med erfaring med denne problematikken.

Referanser

  1. Clendenon JN, Meyers RL, Nance ML, et al. Management of duodenal injuries in children. J Pediatr Surg 2004; 39: 964-82.
  2. Mattix KD, Tataria M, Holmes J, et al. Pediatric pancreatic trauma: predictors of nonoperative management failure and associated outcomes. J Pediatr Surg 2007; 42: 340-4.
  3. Wood JH, Patrick DA, Bruny JL, et al. Operative vs nonoperative management of blunt pancreatic trauma in children. J Pediatr Surg 2010; 45: 401-6.
  4. de Blaauw I, Winkelhorst JT, Rieu PN, et al. Pancreatic injury in children: good outcome in nonoperative treatment. J Pediatr Surg 2008; 43: 1640-3.
  5. Gutierez IM, Mooney DP. Operative blunt duodenal injuries in children: a multi-institutional review. J Pediatr Surg 2012; 47: 1833-6.
  6. Shilyanski, Pearl RH, Kreller M, et al. Diagnosis and management of duodenal injuries in children. J Pediatr Surg 1997; 32: 880-6.
  7. Jacombs ASW, Wines M, Holland AJA, et al. Pancreatic trauma in children. J Pediatr Surg 2004; 39: 96-9.
  8. Gaines BA, Shultz BS, Morrison K, et al. Duodenal injuries in children: be aware of child abuse. J Pediatr Surg 2004; 39: 600-2.