Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Robotkirurgi

Utviklingen innenfor urologi

DaVinci robotplattform ble installert på Radiumhospitalet i Oslo i desember 2004. Dette var starten på en helt ny kirurgisk æra på urologisk enhet på Radiumhospitalet. Fra å være en avdeling med utelukkende store, åpne tradisjonelle operasjoner, er det nå etter 7 år for det meste kikkhullsoperasjoner med DaVinci robot. Kort tid etter installasjon var utstyret i bruk 3 dager pr uke på urologisk enhet og 1 dag på gynekologisk enhet ved vårt sykehus. Bruken har blitt ytterligere økt etter hvert som årene har gått. Til tross for etablering av robotplattformer på til sammen 6 sykehus i Norge er det fortsatt stor pågang av pasienter som ønsker robotassistert laparoskopisk prostatektomi her ved sykehuset. Det er fortsatt urologene som er hovedbrukere av utstyret, med gynekologene som en god nummer to. Tilsvarende er det i nærmest hele den vestlige verden. Andre spesialiteter har ennå ikke tatt i bruk denne teknologien i særlig grad.

Prostatakreft

Med økende PSA–screening påvises nå ca 4000 nye tilfeller av prostatakreft i Norge årlig. Urologene har en formidabel oppgave med å gi alle disse pasientene et best mulig behandlingstilbud. Kirurgi er et aktuelt alternativ i svært mange tilfeller. Den optimale prostataoperasjon skal gi kurasjon for kreftsykdommen, men også unngå i størst mulig grad de to hyppigste senkomplikasjonene til slik kirurgi; urininkontinens og ereksjonssvikt. Så sent som på 90–tallet ble det gjort svært få åpne radikale prostatektomier i Norge, mye på grunn av dårlige resultater med høyt antall positive reseksjonsflater og betydelig perioperativ morbiditet.

Det var derfor ansett som svært spennende og nyskapende da en gruppe urologer i Paris publiserte de første resultatene av mini-invasiv kikkhullsoperasjon for prostatakreft, såkalt laparoskopisk prostatektomi. Daværende helseminister Tønne ble orientert om denne nye teknikken og ble umiddelbart overbevist om alle fordelene. Han sørget for opprettelse av en luftbro til Paris for nordmenn med prostatakreft som ønsket slik operasjon. En norsk urolog ble også sendt til Paris for opplæring. Teknikken ble tatt i bruk på ett sykehus i Norge, men som ellers i verden kom denne metoden etter kort tid i miskreditt på grunn av svært lang læringskurve, lange operasjonstider og middelmådige resultater. Parallelt med dette ble også åpen operasjon forbedret.

Selve konseptet med mini-invasiv kirurgi for prostatakreft var imidlertid velkjent da Intuitiv Surgical lanserte første utgave av DaVinci roboten i 2002. Det store fremskrittet var bedre bevegelighet på instrumentene, som har et ekstra ledd i forhold til tradisjonelle laparoskopiinstrumenter. Med andre ord kan kirurgen bruke en liten saks eller en fattetang som i et håndledd, intrakorporalt. Dette er en uvurderlig hjelp ved suturering dypt i det lille bekkenet ved anleggelse av anastomose mellom blærehals og urethrastump etter fjerning av prostata. I tillegg har DaVinci systemet ytterligere fordeler dobbel kameraoptikk som bidrar til et bedret dybdesyn i forhold til tradisjonell laparoskopi. Kirurgens fingerbevegelser blir også behandlet i datamaskinen slik at instrumentenes bevegelser blir ekstra stødige.

Fortsatt er det kirurgens ferdigheter som er det avgjørende for sluttresultatet, men de fleste kirurger som begynner med dette utstyret føler at mulighetene for å optimalisere sine kirurgiske ferdigheter er ytterligere forbedret. I mange land gjøres nå over 50 % av alle radikale prostatektomier med DaVinci robot og på Radiumhospitalet er det ikke gjort én eneste åpen prostatektomi siden 2005.

Økt volum – uendret sengetall

Til tross for økt volum, fra ca 60 åpne prostatektomier per år til ca. 250 robotassisterte prostatektomier årlig her ved sykehuset, er bruken av senger uendret. Lege- og sykepleiebemanningen er også uendret, selv med denne økningen i årlig operasjonstall. Fra å operere lokaliserte, lavrisiko svulster hos pasienter med lite komorbiditet er utviklingen gått i retning av operasjon for mer avanserte svulster kombinert med utvidet bekkenglandeltoilette og dette hos pasienter med høyere komorbiditet. Likeledes har vi utviklet teknikken også på andre indikasjoner innenfor urologien som partielle nyrereseksjoner for nyrecancer, cystektomi for muskel-invasiv blærecancer, vesiko-vaginale fistler etc. Vi mener utstyret også har potensial for bruk spesielt ved rektumkirurgi.

Ikke randomiserte studier

Til tross for denne tilsynelatende gunstige utviklingen med kortere liggetid for pasientene og et bredere kirurgisk tilbud må vi likevel stille oss spørsmål om hva som driver utviklingen og om pasientene virkelig drar nytte av dette. Det er viktig å være klar over at robotteknologien er implementert uten at det er gjort randomiserte studier hvor man har sammenlignet med etablert, åpen kirurgi. Fortsatt er det et åpent spørsmål om denne kirurgiske teknikken har fordeler for pasienten utover kortere liggetid og mindre perioperativt ubehag. Det er ikke bevist at antall kirurgiske positive marginer er redusert og langtidsbivirkningene synes temmelig uendret etter overgang til robotkirurgi. Man skal være klar over påvirkningen fra kommersielle krefter som knytter seg opp mot ivrige, energiske kirurger, som får et fascinerende verktøy til disposisjon, kan styre utviklingen raskere enn vi kanskje ønsker. Pasientforeninger blir også lett blendet av nytt utstyr og presser på utvikling mot mer avansert teknologi.

Robotutstyret koster nærmere 20 millioner i innkjøp. Serviceavtale er obligatorisk og koster ca. 1 million årlig. I tillegg kommer engangskostnader for hvert enkelt inngrep som er ca. 3 ganger høyere enn et tilsvarende åpent inngrep. Foreløpig har Intuitive Surgical monopol på alt som har med DaVinci å gjøre. Disse kostnadene fører til at utstyret må utnyttes flittig og høyvolumsentre utvikler seg som en naturlig konsekvens av dette. For kirurgene, som får et nytt effektivt instrument, vil kanskje indikasjonsstillingen lett gli mot et ønske om å få flere krevende utfordringer; å operere større svulster og fjerne flere lymfeknuter som sitter vanskeligere tilgjengelig. Skeptikere kan altså hevde at robotteknologi har høye kostnader uten at gevinster utover kortere liggetid (2 dager ved prostatektomi) og lavere antall blodtransfusjoner er dokumentert. De fleste robotkirurger, innebefattet oss på Radiumhospitalet, er fascinert av robotteknologien og svarer ofte på kritikken over: ”Det er ikke behov for, og nærmest uetisk, å gjennomføre randomiserte studier fordi det er så åpenbart for enhver som ser på en robotoperasjon at dette er overlegent bedre enn tradisjonell åpen operasjon”. Vi har prøvd å være oss bevisst at dette er et dårlig argument for å fortsette med denne typen kirurgi og har registrert alle prostataoperasjonene prospektivt i en database som i disse dager blir gjort opp med korttids- og langtidsresultater. Videre har vi hele tiden holdt engangsutstyret på et minimum og hatt kort operasjonstid (kortere enn åpen operasjon). Glidning i operasjonsindikasjonene har også hele tiden vært forankret i internasjonale anbefalinger.

Nyeste modell

Etter 7 år med DaVinci standardplattform var vi så heldige å få installert siste modell SI med dual console og simulator våren 2012. Denne modellen har også spesialoptikk som muliggjør fluorescensdiagnostikk med f.eks. sentinel-node teknikk i bekkenet ved blærecancer samt bedre visualisering av karforsyning til nyrevulster. Billeddiagnostikk kan inkorporeres på operasjonsskjermen og det er mulig å samkjøre to konsoller for lettere å drive opplæring.

Robotene brer om seg

Over 1500 prostatektomier, omlag 50 partielle nyrereseksjoner og ca. 30 cystektomier, de siste også med intrakorporale urinavledninger, er utført ved Radiumhospitalet disse årene, i tillegg til gynekologiske inngrep, hovedsakelig Wertheims operasjon for cervixcancer. Vi blir stadig mer overbeviste om at robotkirurgi pr. i dag er den beste teknikken for de ovennevnte indikasjonene, men må ta et lite forbehold frem til vi får analysert våre egne resultater. Teknologien synes å være i jevn utvikling og trolig vil det komme konkurrenter på markedet. Vi har tro på at selve konseptet med robotassistert laparoskopisk kirurgi vil bre videre om seg i årene som kommer.

 


 

Robotkirurgi ved OUS, Radiumhospitalet. Kort oppsummering

Historikk

Første generasjon DaVinci robot med 3 armer etablert i desember 2004 som nr 2 i Skandinavia. Operert mer enn 2000 pasienter frem til nå med denne maskinen.

Urologi

  1. Etablert høyvolumsenter for prostatakreftoperasjoner, med 290 robot prostatektomier i løpet av 2011. Økt fra ca 60 årlig før robot ble etablert. Bemanning med leger og sykepleiere omtrent uendret i denne tidsperioden. Klart største volum i Norge. Eneste senter i Norge (og kanskje i Skandinavia) som opererer salvageprostatektomi etter stråleterapifailure i noe volum. Har også profilert prostatakirurgi med robot ved høyrisikotilfeller med et samtidig omfattende lymfeknutetoilette. 
  2. Eneste senter i Norge som gjør rutinemessig robotcystektomi ved muskelinfiltrerende blærecancer.
  3. Lang erfaring i robotassistert partiell nyrereseksjon ved cancer.
  4. Andre urologiske inngrep: nyrebekkenplastikk, nefroureterektomi ved nyrebekkencancer, reparasjon av vesicovaginal og vesikorektal fistel, ureterreimplantasjon, intrakorporal urinavledning a.m. Bricker 

Generell kirurgi og gastrokirurgi

Brukt robot ved en rekke andre cancerinngrep som adrenalektomi, paraaortale glandeltoilette, GIST i rectum, GIST i ventrikkel. Vi ser for oss også at det er potensiale for å utnytte roboten i større grad ved rektumkirurgi, noe som vil være enklere med nye roboten som har lengre instrumenter enn den gamle og derav bredere et anvendelsesområde.

Gynekologi

Etablert robotkirurgi ved Wertheims operasjon som første i verden?

Opplæring

Kirurg ved Radiumhospitalet har vært proktor ved etablering av robotsenter i Telemark, Stavanger, Haukeland og St. Olav og robotkirurgene ved disse sykehusene har alle hospitert ved Radiumhospitalet.

Ny maskin

Grunnprinsippet er det samme; Avansert form for kikkhullskirurgi med: a) tredimensjonalt syn, b) 10 x forstørrelse, c) kirurgens bevegelser blir ”filtrert” gjennom en datamaskin som bidrar til spesielt presise og stødige bevegelser av instrumentene inne i pasienten.

Fordeler med mini-invasiv kirurgi er kortere liggetid, mindre transfusjonsbehov, raskere rekonvalesens. Det er fortsatt debatt om denne formen for kirurgi gir bedre cancerkontroll og mindre bivirkninger, som igjen bedrer livskvalitet, men mange studier tyder på at denne kirurgitypen er et skritt i riktig retning også i så måte. På Radiumhospitalet gjøres fortløpende kvalitetskontroll for å sikre at kvaliteten er på topp for pasientene.

Utseende, brukervennlighet

Det har vært en rivende teknologisk utvikling i disse 7 årene siden roboten ble tatt i bruk ved Radiumhospitalet. Med 3. generasjon DaVinci robot er alle komponenter blitt mindre, smekrere og mer brukervennlige. Vår gamle maskin fremstår nå som en prototype i forhold til ny modell. Robotplattformen tar mindre plass på operasjonsstuen, er lettere å håndtere på alle måter og klargjøres raskere til bruk. Kirurgens arbeidskonsoll er blitt mindre og mer brukervennlig.

Aktiv bruk av billeddiagnostiske modaliteter under inngrepet

Kirurgen kan nå inkorporere røntgenbilder og ultralydbilder på skjermen under operasjonen. Dette vil gi gevinster ved flere typer inngrep og har i tillegg et stort potensiale for videreutvikling.

Kamera og optikk

Optikkene er videreutviklet til HD-kvalitet som sikrer enda skarpere bilde for kirurgen. I tillegg er hele den visuelle kjeden med optikk, kamera og lyskilde på vår nye maskin oppgradert slik at man kan utnytte fluorescens. Dette er helt nytt og har potensiale til å optimalisere metastasekirurgi ved urologisk og gynekologisk cancer i bekkenet i første rekke, men også bidra til å gjøre partielle nyrereseksjoner tryggere ved at man kan visualisere blodårene lettere under inngrepet. Trolig har dette også andre anvendelsesområder som foreløpig ikke er utprøvet.

Ekstrautstyr

Dual console gjør opplæring av nye kirurger tryggere og mer effektiv i tillegg til at det er mulig for to kirurger med forskjellig fagspesialitet å kunne utføre inngrep sammen.

Simulator er bestilt for å lette opplæring av nye kirurger som kan trene på ettermiddager og helger. Dette sammen med Dual console gjør avdelingen til Norges fremste opplæringssenter innenfor robotkirurgi.

Det kommer stadig nye instrumenter som forenkler og gjør kirurgien tryggere: vi har planlagt utprøving av: a) ”vessel sealer” som er til hjelp for å stoppe blødninger, b) integrert avsug til robotarmene som kirurgen selv kan styre, c) integrert ultralydhode som kirurgen kan holde med roboten og skanne direkte på indre organer mens vedkommende opererer.