Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Nytt fra den 10. laparoskopisk verdenskongress

Nær to tusen delegater var samlet i Berlin 13-16. september 2006 i forbindelse med den kombinerte 10. verdenskongress (10th.World Congress of EndoscopicSurgery) og den 14. europeiske kongress (14th. International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery) i endoskopisk kirurgi. I tillegg til de vanlige orale presentasjoner, postersesjoner,“state of the art” forelesninger og rundebordsdiskusjoner, var en stor del av virksomheten knyttet til videopresentasjoner av spesielle prosedyrer og av problemløsning i forbindelse med disse.

 

Programmet var svært variert og dekket alt fra utdanningsaspekter innen generell kirurgi til egne sesjoner for svært komplekse prosedyrer. Gjennom egne sesjoner for gastrokirurgi, thoraxkirurgi, endokrin kirurgi, urologisk kirurgi, gynekologi, kar-kirurgi, barnekirurgi og traumekirurgi ble de fleste fagområder grundig belyst. I tillegg til
de norske “Faculty”-representantene Ronald Mårvik fra St. Olav og Erik Fosse fra Rikshospitalet deltok færre enn 10 norske kirurger og ettersom de fleste av disse er tilknyttet det gastrokirurgiske miljøet er det naturlig at denne rapporten i hovedsak fokuserer på gastrokirurgiske problemstillinger. Vi gjengir noe av det som ble presentert fra sesjonene som dekket laproskopisk herniekirurgi, behandling av benigne colonlidelser og utdanningsaspekter. Cancerrelaterte emner presenteres i et eget innlegg annet sted i bladet.

 

Ventralhernier
Ventralhernier er kirurgiens dårlige samvittighet. Vi har gjennom tidene kanskje lagt mer energi i måter å reparere på enn å forebygge. Vi som hadde håpet på å få svar på hvilke nett eller implantater som var best ble skuffet. Det finnes pr. i dag ingen gode komparative studier for ulike implantater. Ett viktig moment er at stive implantater kan usurere til tarm, eks. eldre typer prolenenett. Dr. Berger gjennomgikk tekniske detaljer og understreket betydningen av kald disseksjon av adheranser, nøyaktig disseksjon og minst 5 cm overlapping av implantat. Hva som er best av fiksasjon med sutur, tackere eller biologisk lim eller kombinasjon av disse er ikke avklart. Sutur har 4 ganger bedre holdfasthet enn tackere i dyreforsøk, men spørsmålet er om denne ekstra holdfastheten er nødvendig. Det bør være maksimalt 1.8 cm mellom hver fiksasjon.

 

Dr. M.C.M. Misra fra New Dehli presenterte egen randomisert studie mellom åpen og laparoscopisk mesh plastikk. 66 pasienter totalt. Det ble vist et knippe monstrøse ventralhernier slik vi sjelden ser her hjemme. Gjennomsnitt brokkstørrelse var 65 vs 42 cm2. Det forelå flest sårinfeksjoner i åpen gruppe, Ett residiv (3%) ble notert
i åpen gruppe mot to (6%) i den laparoscopiske (p=0,55). Den foreliggende dokumentasjon ble gjennomgått i tre ulike foredrag. Dr. R.A. Pierce et al. fra Saint Louis hadde gjort en metanalyse av alle tilgjengelige engelskspråklige artikler mellom 1996-2003. 28 studier var rene laparoscopiske (LVHR) mens 12 var sammenlignende
studier mellom laparoscopisk og åpen teknikk (OVHR), til sammen 5196 pasienter. Konklusjon LVHR vs OVHR viste at laparoskopiske operasjoner ga færre sårinfeksjoner (3,7% vs 15,8%), færre antall totalkomplikasjoner (22,1% vs 15,8%) og færre resisdiv (5,0% vs 13,4% (p<0,0001)) Det foreligger ingen sammenlignende studier mellom laparoscopi og sutur plastikk, men residiv-frekvens ved åpne suturplastikker ligger på ca. 40%.

 

 

Figuren viser en rekke måter å forsterke hiatus på ved hjelp av suturteknikker og nettimplantater.

 

Store hiatusherner

 

Giovanni Zaninotto fra Universitetet i Padova, Italia mente at forekomsten av residiver etter kirurgisk behandling av histushernier sannsynligvis er underestimert. I denne sammenheng er lengden på øsofagus er uvesentlig da prospektive målinger av øsofaguslengde ikke viser forskjell mellom residiver og non-residiver. Heller ikke
metoden ved primæroperasjoner viser noen forskjell på residivraten da også historiske materialer med Collis-Nissen plastikker utført via thoracolaparatomi hadde forekomst av residiv på linje med dagens foretrukne metode med laparoskopisk Nissen-plastikk. Den store forskjellen ligger i hvorvidt det implanteres nett eller ikke. Han advarte imidlertid mot ukritisk bruk av nett da man enda ikke har sikker oversikt over langtidskomplikasjoner forbundet med denne praksis. Nettkomplikasjoner er rapportert å forekomme selv 7-9 år etter primærinngrepet. Studier må derfor inneholde elementer av langtidsoppfølging. Frank Granderath fra Tübingen, Tyskland satte også spørsmålstegn ved rutinemessig bruk av nett ved operasjon av ethvert hiatushernie. Et utvalg av prospektive randomiserte kontrollerte studier har til nå vist en signifikant reduksjon i residivforekomsten ved nettimplantasjon, men dette betyr ikke at alle skal ha det. Lukning av hiatus kan i tillegg foretas ved hjelp av en rekke teknikker (Figur 1). Han konkluderte derfor med at vi trenger en definisjon på hva et ekte hiatushernie er og en evaluering av hvilke parametre som er viktige. Er det for eksempel størrelsen på defekten eller kvaliteten på crura aom er av størst betydning? I fall det er størrelsen må man ta i betraktning når defekten måles,- før eller etter ” preperation of the pillars”. Foreløpige data kan tyde på at følgende retningslinjer kan brukes: Ved defekter <4 cm og sterke krura kan primær sutur uten nettforsterkning benyttes. Ved brokk med størrelse 4-8 cm bør sturen forsterkes med et bakre polypropylenbasert nett. Ved defekter >8 cm bør en vurdere bruk av et sirkulært PTFE-nett, med andre ord tilstrebe selektiv bruk av nett basert på objektive kriterier.

 

Felles for alle strategier er at cruroplastikken må være slapp, ellers ryker holdet i vevet. Gerhad Buess, også fra Tübinen spurte retorisk om det ideelle nett finnes og
besvarte selv at så nok ikke var tilfelle. Det foreligger ingen evidens-baserter data som sier at et nett er å foretrekke fremfor et annet. Han uttrykte skepsis til plassering av nett bak en fundoplastikk og hevdet at dette kunne kan indusere fremtidige problemer og støttet derved opp om synet om at nett ikke skal brukes ukritisk. Han var også skeptisk til sirkulære nett uavhengig om det var anlagt fundoplikat eller ikke. Han presenterte en ny mesh-design med et hjerteformet nett som kun fikseres med en sutur i hver av de tre ytterpunkter.

 

Det råder også usikkerhet omkring den ideelle fiksasjonsmetode for nettene og for å avgjøre om staples eller suturer skal benyttes har vi behov for nye studier. Han viste til funksjonsundersøkelser som viste at staplere/tacs satt i muskulatur gir svært dårlig hold men at styrken dobles dersom muskulaturen er dekket med peritoneum. Man oppnår ytterligere en dobling av styrken dersom staplerne festes til fascie. Om man benytter suturer fremfor staples/tacs oppnår man en ytterligere
dobling av styrken. Örs Peter Hrovath fra Universitetet i Pecs, Ungarn spurte i sitt innlegg om begrepet “kort øsofagus” var en myte eller en realitet. Etter hans syn var kort øsofagus sekundært til andre tilstander som uttalt GERD med striktur, sarkoidose, alvorlige etseskader eller type III hernier. Tilstanden øker risiko for residiverende
hiatushernie, slipped nissen, intraktabel dysfag og residivsymptomer etter laparoskopiske fundoplikasjoner. For å få anlagt et korrekt fundoplikat må en tilstrebe 2,5-3cm intra-abdominal lengde på øsofagus. Oppnår man ikke dette får man heller ingen tensjonsfri plastikk. Han fremla studier som viser at definisjonene på kort øsofagus varierer. I en relativt fersk publikasjon [1] utførte man Collisplastikker ved 23% av en serie på 170 antirefluksprosedyrer mens en rekke andre publikasjoner beskriver en forekomst på 0-1 %. Han hevdet på generelt grunnlag at insidens av SE er overestimert og at den sannsynlige forekomst lå på ca. 3%. I tilfeller hvor
kort øsofagus mistenkes er det viktig å gjøre omfattende intrathoracal mobilisering av øsofagus, fjerne hele sekken og forsterke hiatus. Til dette kan man benytte nett (som beskrevet over) eller anlegge en vevsplastikke ved å lage en vaskularisert dreielapp av ligamentum teres hepatis som trekkes bak fundoplikatet.

 

John Hunter fra Portland, Oregon, USA refererte en rekke randomiserte multisenterstudier som alle dokumenterte reduksjoner i forekomsten av residivhernier ved bruk av nett men han advarte også mot ukritisk bruk. Han viste til egne erfaringer med 4 tilfeller av nett-erosjoner til øsofagus og ventrikkel. Alle tilfellene ble reoperert med ventrikkel- og/eller øsofagusreseksjoner. Han viste til gode erfaringer med bruk av biologisk nett med en “SIS-reinforced repair” der man benyttet
bearbeidet porcin intestinal submucosa. I denne studien ble resdivhernieraten redusert fra 24 % i suturgruppe til 9% i SIS-gruppen 6 måneder postoperativt [2].

 

Benigne colonlidelser

 

Laparoscopi ved benigne tarmlidelser er betydelig mindre kontroversielt enn ved cancer, men har allikevel ikke fått noen bred utbredelse, sannsynligvis pga at laparoscopi på tarm krever en del øvelse. Dr. Lowry fra Cleavland la fram et eget materiale på 50 pasienter med Mb. Crohn som var randomisert til enten åpen eller laparoscopisk operasjon. Materialet inkluderte både primære og residivoperasjoner. Man viste lavere residivfrekvens (9,5% vs 24%) ved laparoscopi i forhold til åpen
kirurgi. Reseksjon og anastomosering ble foretatt ekstracorporalt med side to side, funksjonell ende til ende anastomose eller ekstracorporal strictur plastikk. Dr. Cuesta fra Amsterdam la fram et materiale på 60 pasienter med ulcerøs colitt, randomisert mellom åpen og laparoscopisk subtotal colectomi. Bortsett fra raskere recovery og færre ventralhernier i laparoscopigruppen var resultatene like før man la til “Body image questionare” som gir et bilde på pasientenes oppfattelse/ tilfredshet med egen kropp etter operasjon. Her kom laparoscopi betydelig bedre ut i gruppen unge kvinner. “Body image” blir muligens en sterkere pådriver for laparoscopi i fremtiden
enn vi tror eller liker å tenke på! Operasjonsindikasjon ved diverticulitt er omdiskutert og varierer i stor grad fra sykehus til sykehus og fra land til land. I Norge har nok de fleste holdt en mer konservativ linje enn i store deler av Europa. EAES gir ut Guidelines for Endoscopic surgery hvor man i de seneste revisjoner har gått fra anbefaling om reseksjon etter første tilfelle til etter andre. Ca. 13% av førstegangs diverticulitter får residiv, mens ca. 29% av andregangs divertuculitter får det. Dr. Fingerhut fra Paris tok til orde for enda større grad av konservatisme bortsett fra gruppen under 50 år, de med abscess, de immunosuprimerte og hvor man ikke kunne utelukke carcinom.

 

De tekniske dataljer ble gjennomgått: Hele sigmoid bør resceseres hvilket innebærer at man tar ned venstre fleksur, deler vena mesenterica inferior men preserverer a. colica sinistra. Laparoscoisk teknikk er en veldokumentert og god prosedyre ved diverticulitt og ikke minst en god trening før cancerkirurgi. Det ble også lagt fram metanalyser som viser at primær anastomose ved perforert diverticulitt har lavere morbiditet (23% vs 39%) og mortalitet (9,9% vs 19,6%) enn Hartmanns prosedyre, men man gikk ikke så lang at man ville anbefale primær reseksjon for alle (HincheyIII og IV).

Hotellkomplekset Berlin Estrel

 

Utdannelse

 

Det var flere seminarer og forelesninger knyttet til temaet utdanning av fremtidens kirurger. Økt fokus på arbeidstidreglement, mer teknisk krevende prosedyrer og økt fokus på pasientsikkerhet fremtvinger nye tanker omkring utdanningen av kirurger. Det finnes etter hvert et bredt utvalg av treningsarenaer ikke minst Virtual reality enhetene som leveres av 4 større konkurrenter, men også særere ting som operasjonskurs på spesialbalsamerte lik ble presentert. Det ble viet mye tid til validering av de ulike modalitetene og stor interesse rundt seleksjon og sertifisering. Ulike studier viser at det er viktig å trene på simulator hvilket ikke er så oppsiktsvekkende og også psykologiske tester for visospatiale ferdigheter kan predikere testpersonenes prestasjoner innen laparoscopi. Dette er viktige aspekter, men til en viss grad en avsporing i forhold til hvordan kirurger under utdannelse skal få trening nok i en travel hverdag. Selv i USA hvor man etter hvert har innført sertifisering og resertifisering har man ikke kommet dit hen at noen faktisk har mistet retten til å operere etter en dårlig test. Flere land har kommet i gang med planlegging av nasjonale utdanningsprogrammer, stort sett en kombinasjon mellom organspesifikke endags intensivkurs med operasjoner på dyr kombinert med tester på Virtual reality simulatorer, men ingen har lengre erfaring med dette.

 

Jeffrey Ponsky fra Cleveland presenterte dagens utdanningsplan for kirurgiske spesialistkandidater I USA og påpekte hvilke problemer man kunne forvente i fremtiden. Ettersom de fleste “residents” får den samme utdannelsen får de fleste en rimelig bred erfaring men erfarer samtidig at de er dårlig forberedt til å håndtere komplekse prosedyrer. De fleste
søker seg derfor nå inn i videre “post residency training” tilsvarende vår grenspesialisering. Dette fremtivinger et paradigmeskifte hvor man får behov for mer organspesifik og sykdoms-spesifik spesialisering. Han viste til erfaringer fra Europa hvor man legger opp til en kirurgisk spesialisering med en “common trunk” hvor man oppnår kjernekompetanse med en kirurgisk plattform som kan påbygges med oppstart av subspesialisering etter 3-4 år. I et slikt utdanningsopplegg med ytterligere 3 års påbygning bør man også gis muligheten for forskning. Som et eksempel på utviklingen tok han frem karkirurgiutdannelsen hvor man i USA nå gis anledning til en ren karkirurgisk karriære gjennom et fem-årig utdannelses-opplegg. De nye karkirurgene får selvsagt ingen godkjenning som spesielle kirurger. Den nye form for spesialisering krever nye spesialiseringsmodaliteter. Den nye modellen gir på den ene siden betydelig subspesialistkompetanse på et tidlig nivå men på den andre side inadekvat erfaring på andre områder. Innenfor mini-invaisv kirurgi ble det trukket fram et eksempel på en prosedyre der man avsluttet inngrepet når man støtte på problemer som krevde konvertering fordi man ikke hadde kompetanse til den påkrevde åpne kirurgi.

 

Etter Dr. Ponskis syn må vi må derfor ikke glemme all bredde i vår spesialisering og må bevare elementer av åpen kirurgi i grunnutdannelsen. Denne kan gjerne utføres på dyremodeller.

 

Referanser

 

1. Oelschlager BK et al. Biologic Prosthesis Reduces Recurrence after Laparoscopic Paraesophageal Hernia Repair: A Multi-Center, Prospective, Randomized Trial. The
ASA, 126th Annual Meeting 2006. http://www.americansurgical.info/ abstracts/2006/1.cgi
2. Mattiolia S et al. The surgical treatment of the intrathoracic migration of the gastrooesophageal junction and of short oesophagus in gastro-oesophageal reflux disease. Eur J Cardiothorac Surg 2004;25:1079-1088