Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Notes – Revolusjon eller blindspor?

Kirurgi utført gjennom naturlige kroppsåpninger (Natural Orifice Transluminal Endosckopic Surgery,- NOTES) ble omtalt i denne spalten i siste utgave av Kirurgen. Fagområder er relativt nytt og det er for tiden stor internasjonal aktivitet for å forsøke å definere hvilken rolle NOTES skal ha i forhold til de etablerte fagområdene minimal-invasiv kirurgi og gastroenterologisk endoskopi.

 

Diskusjonen foregår naturlig nok også i Europa, og de europeiske foreningene for laparoskopisk kirurgi (EAES) og gastroenterologi (ESGE) tok derfor nylig initiativet til stiftelsen av en ny faggruppe for Europeisk NOTES-viksomhet, kalt Euro-NOTES. I underkant av 280 deltagere deltok 21-22. september på den første Euro-NOTES konferansen i Gøteborg. En rekke tunge europeiske fagpersoner fra begge leire var til stede og ledet an i diskusjonene om hvilken vei man tror NOTES vil gå de nærmest årene.

 

Fremdeles begrenset virksomhet

 

Man kan lett få inntrykk av at NOTESprosedyrer nå drives i stor skala over hele verden. Det kan derfor være på sin plass å tallfeste virksomheten nærmere. Inntil konferansen gikk av stabelen var det rapportert 22 NOTES prosedyrer fra Raos gruppe i Hyderabad, India (i hovedsak appendektomier, tube ligeringer og biopsiprosedyrer), 14 prosedyrer fra Brasil (hvorav 10 endoskopsk assisterte transgastriske eller transvaginale cholecystectomier). Fra Ohio var det rapportert 10 transgastriske diagnostiske prosedyrer mens Marc Besslers gruppe i New York har utført 3 transvaginale cholecystectomier. Lee Swanstroms gruppe i Oregon har gjennomført 4 transgastriske cholecystectomier mens Strasbourggruppen har utført 3 nåle-skop assisterte transvaginale cholecyestectomer. Sopers gruppe i Chicago har utført to tilsvarende prosedyrer mens det er rapportert sporadiske inngrep også i Argentina. Vi snakker altså foreløpig ikke om virksomhet av stort omfang når det gjelder inngrep på mennesker men når det gjelder eksperimentelle dyrestudier er omfanget naturlig nok et helt annet.

 

Mange problemer

 

Det første man må erkjenne med metodikken er at det foreligger en lang rekke problemer forbundet med dagens tilgjengelige metoder og utstyr. Konvensjonelle fleksible instrumenter gir store mini-invasiv kirurgi 51 FIGUR 1: ShapeLock® Endoscopic guide (Foto: USGI) problemer med orientering, triangulering samt gjennomføring av terapeutiske prosedyrer (som suturering og vevstraksjon og -eksponering). I tillegg til tekniske problemer finnes en rekke kulturelle motforestillinger. Selv om gastroenterologer hevder at de kan utføre teknisk avanserte prosedyrer med instrumenter som kun beveger seg i lengderetningen av optikken er de fleste kirurger skeptisk til dette da det i praksis er som å operere med en arm. Man får nesten følelsen av å observere operasjoner utført av en ”Playmo-mann” når man ser de stakkato bevegelsene som i dag må anses som ”state of the art” NOTES kirurgi.

 

FIGUR 1: ShapeLock® Endoscopic guide (Foto: USGI)FIGUR 2: Nyutviklede endoskopiske suturinstrumenter.

 

FIGUR 1: ShapeLock® Endoscopic guide (Foto: USGI) / FIGUR 2: Nyutviklede endoskopiske suturinstrumenter.

 

Behov for tekniske nyvinninger

 

For å komme videre trenger vi derfor en rekke teknologiske nyvinninger. Det kan imidlertid kanskje hende at vi er på gal vei ved å tenke i tradisjonelle endoskopiske baner. Det fleksible endoskopets begrensninger har vært nevnt. Helt siden Basil Hirschowitz satte det første fleksible bronchoskop ned sin egen trachea for 50 år siden, har endoskopet sett nærmest identisk ut. Endoskopiet tilbyr enhåndskirurgi med en fleksibel arm som mangler stabilitet, som nesten ikke løfte eller skyve og som i praksis er uegnet til å klippe, staple og knyte med. Hva er så løsningene? Vi må først og fremst tenke nytt og ”utenfor boksen”, noe som bare kan skje ved å videreutvikle og forbedre samarbeidet mellom industri, kirurger og gastroenterologer. Skop med flere kanaler er et forslag det jobbes mye med. Olympus nye R-scope med flere kanaler er en slik nyvinning mens USGIs TransPort® (www. usgimedical.com) er en annen variant hvor man i et semirigid innførings- og støtteinstrumenter har plass til relativt store kanaler (opptil 7 mm) der man kan føre instrumenter med mulighet for mer effektiv triangulering. (Se fig. 1) En annen variant er utvikling av ”dedikerte skop” som kun er egnet for en spesiell, eller et fåtall prosedyrer. ”The Plicator” fra NDO (www.ndosurgical.com) for endoskopiske refluksprosedyrer er et eksempel på dette. Et annet eksempel er utviklingen av egne skop for transoral gastroplastikk for adipositas der det er påkrevet med to operatører: en som styrer skopet og en som utfører prosedyren (ikke ukjent fra kirurgen). I dette tilfellet benyttes vakuminstrumenter for å approksimere ventrikkelveggen. Flere skop med store arbeidskanaer er også under utvikling hvor mer avanserte instrumenter kan styres fra utsiden med joy-sticks og robot-teknologi.

 

TOFS ve. NOTES

 

De rene endoluminale posedyrer er sannsynligvis området hvor man er kommet lengst. Man kan imidlertid spørre seg om dette virkelig er NOTES prosedyrer etter som man i utgangspunktet ikke penetrerer tamveggen. I den forbindelse er begrepet ”TransOral Foregut Sugery” (TOFS) introdusert. Først ved fullveggsreseksjoner kan man snakke om NOTES men også her er utviklingen kommet langt. Problemet med de store reseksjoner er imidlertid at de som regel er utført som ”peacemeal” reseksjoner som vanskeliggjør bedømning av reseksjonskanter ut fra onkologiske pinsipper. Japanerne skal nå ha utviklet metoder for større ”en-bloc” reseksjoner og da særlig som hybridprosedyrer med samtidig laparoskopisk lymfeknutestaging ved tidligcancere.

 

Utdanning påkrevd

 

Med tanke på utdanning må vi gjøre NOTES (som altså ligger i krysningen mellom gastroenterologi og laparoskopisk kirurgi) til et utviklingsområde fremfor et konfliktomåde mellom de tradisjonelle fagmiljøer. Samarbeidet mellom kirurger og endoskopister er allerede etablert ved mange ”foregut” og ”hindgut” tilstander samt innnenfor elementer av behandlingen for morbid obesitas. Mulighet for en ny spesialitet ble også nevnt i forrige nummer av kirurgen og diskusjonen foregår fremdeles om en fremtidig spesialitet i ”Digesivistics”. Dette gir behov for utvikling av særskilte utdannings-sentra. Hvorvidt en slik utdanning skal tilbys alle eller et fåtall særlig egnede personer kom også opp sammen i diskusjonen om kriterier for utvelging av særskilt egnede kirurger/endoskopister.

 

Finnes den ideelle NOTES tilgang?

 

Hvilken tilgang som er best egnet for de respektive NOTES-prosedyrer er stadig oppe til diskusjon. Man har så langt benyttet seg av transgastriske, transrektale, transcoliske, transvaginale, transcystiske og transosofageale perforasjoner. Det er logisk å tenke at den transgastriske er den tryggeste ettersom ventrikkelinnhold er relativt sterilt og ventrikkelveggen ”tilgir” perforasjoner bedre enn de andre organvegger. Et poeng for den transvaginale/transrektale tilgangen er imidlertid at kirurgen da ser organene slik han/hun er vant med og kan føre inn rette, tradisjonelle instrumenter for de fleste prosedyrer i øvre abdomen, og kan gjennomføre operasjonene omtrent som vanlig. Etter diskusjon kom man til at man frarådet den transøsofageale tilgangen på grunn av faren for mediastinitt. Man stilte seg avventende til den transuretrale/transcystiske tilgangen ettersom man hadde liten erfaring med dette. Det var også blandede følelse for den transvaginale på grunn av risko for infertilitet og dyspareuni mens gynekologenes lange erfaring med nettopp denne tilgangen som en trygg aksess til bekkenet talte for bruken. Man stå da igjen med den transgastriske og transrektale tilgangen som de mest tiltalende varianter. Et absolutt krav til NOTES prosedyrer er en tilnærmet 100% effektiv lukning av den transenteriske inngangsporten etter gjennomført prosedyre. Hvis man ikke klarer å utvikle en sikker, pålitelig og reproduserbar metode for lukning av hullet gjennom tarmveggen/skjeden/blæren er NOTES som metode uomtvistelig død. En dårlig lukket portåpning etter laparoskopi er ille nok med risiko for infeksjon og herniedannelse, mens en inadekvat lukket ventrikkel eller colon er en ren katastrofe. Mange nye lukke-instrumenter fra en rekke leverandører er derfor under utvikling. Felles for alle var at de i dag må utføres som ”enhåndskirurgi” og derved i utgangspunktet ikke virker særlig pålitelige for kirurger som gjerne vil ha full oversikt over de prosedyrer de utfører. Instrumenter med navn som “Spiderman”, “Eagle claw” og “T-tac” ble i denne forbindelse presentert. Noen av disse er straks kommersielt tilgjengelige (som T-Tac fra Ethicon) mens andre fremdeles er på prototype-stadiet.

 

Behov for tid til modning

 

Alle innvendinger til tross; Vi må ikke dømme NOTES som metode som død mens den fremdeles er i startgropen. Det ble i denne sammenheng minnet om Thomas A. Edison som i sin tid mente at vekselstrøm aldri ville komme til praktisk nytt og til Einsteins uttalelse om at kjernekraft aldri ville kunne benyttes kommersielt samt til Bill Gates som i IT-alderens spede begynnelse hevdet at en PC med et minne på 640K ville være tilstrekkelig for alle tenkelige formål i all overskuelig fremtid. Når vi ser på veien videre er det viktig å fokusere på tre forhold:

 

1) Utvikling av nye instrumenter og ny teknologi er nevnt og her forventes en betydelig utvikling de nærmeste årene.

2) Strukturert utdanning er et annet. I første omgang må vi kurse deltagere til å bli trygge på prosedyrer på dyr.

3) Det tredje elementet var forskning.

 

Forskning må foregå både på utstyrssiden og innefor kirurgisk-tekniske elementer. Man fraråder imidlertid på det sterkeste at det på det nåværende tidspunkt settes i gang lokale/nasjonale eksperimenter på mennesker uten at dette skjer som ledd i større studier koordinert av Euro-NOTES. Det var foreningens oppfatning at et absolutt krav til human forskning er godkjenning av nasjonale/regionale etiske komiteer. I tillegg måtte det etableres et sentralt Euro-NOTES register hvor alle humane prosedyrer i Europa ble registrert. Man ønsket på denne måten å hindre utviklingen av ”Vill Vest” tilstander slik mange følte var tilfellet ved innføringen av laparoskopisk kirurgi for 20 år siden. Ved strukturert registrering og evaluering over tid ville man finne hvilke prosedyrer der NOTES var særlig egnet eller kanskje kunne bli den foretrukne metode. Man ble oppfordret til å være tålmodige og i mellomtiden benytte tiden til trening og omfattende erfaringsutveksling. Neste Euro-NOTES møte vil avholdes i september 2008. Frem til da vil det bli arrangert en rekke NOTES-kurs flere steder i Europa.