Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Kommentarer til overvektsbehandling ved Stavanger Universitetssykehus

Det er all grunn til å gratulere Gastrokirurgisk avdeling ved Stavanger Universitetssykehus for måten de har klart å etablere laparoskopisk fedmekirurgi som behandlingstilbud ved sykelig overvekt. Grundig planlegging, etablering av dedikert operasjonsteam, kompetansebygging og kvalitetskontroll gjennom hele pasientforløpet har gitt foreløpige resultater som er sammenlignbare med ”hvem som helst”.

 

Foto: Stavanger Universitetssjukehus

 

Det er dog noen opplysninger som det er verdt å kommentere eller provosere til diskusjon om i fagmiljøene. Det ene er bruken av pasientgaranti.

 

I “lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) § 2-1. “Rett til nødvendig helsehjelp ” siteres følgende:
“Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Retten gjelder bare dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt. Spesialisthelsetjenesten skal fastsette en frist for når faglig forsvarlighet krever at en pasient som har en slik rettighet, senest skal få nødvendig helsehjelp.”

 

I kapittel 1 i “forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten”… § 2. “Rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten”, fremkommer:

 

Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten etter pasientrettighetsloven § 2-1 annet ledd, når:

 

-pasienten har et visst prognosetap med hensyn til livslengde eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes og
-pasienten, med det unntaket som er nevnt i § 3 annet ledd, kan ha forventet nytte av helsehjelpen og
-de forventede kostnadene står i et rimelig forhold til tiltakets effekt.

 

Med ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet menes at pasientens livskvalitet uten behandling merkbart reduseres som følge av smerte eller lidelse, problemer i forbindelse med vitale livsfunksjoner som for eksempel næringsinntak, eller nedsatt fysisk eller psykisk funksjonsnivå.

 

Med forventet nytte av helsehjelpen menes at det foreligger god dokumentasjon for at aktiv medisinsk eller tverrfaglig spesialisert behandling kan bedre pasientens livslengde eller livskvalitet med en viss varighet, at tilstanden kan forverres uten behandling eller at behandlingsmuligheter forspilles ved utsettelse av behandlingen.

 

Det er verdt å legge merke til at den nasjonale arbeidsgruppen som utarbeidet prioriteringsveilederen innen gastroenterologisk kirurgi, fikk sitt mandat avgrenset til ikke å omfatte overvektskirurgi.

 

Dette er etter min mening riktig fordi man må ikke se på sykelig overvekt som en kirurgisk lidelse. Kirurgien er bare ett hjelpemiddel til å nå målet som er ett betydelig vekttap og gjennom det forhindre comorbiditet og redusere og/eller fjerne symptomene på følgetilstandene som diabetes, søvnapnoesyndrom, osv.

 

I “Utredning og behandling av sykelig overvekt i spesialisthelsetjenesten” (Voksne) fra 1. november 2007 siteres:
“Arbeidsgruppen er av den oppfatning at de fleste pasienter med sykelig overvekt som henvises og får behandling i spesialisthelsetjenesten etter de omforente kriterier for behandling, vil ha rett til nødvendig helsehjelp fordi alle de tre punktene i prioriteringsforskriften vil være oppfylt.”

 

Alle tre overnevnte vilkår i pasientrettighetsloven skal oppfylles for at rett til nødvendig helsehjelp skal brukes. Søknadsbehandlende lege skal da “fastsette en frist for når medisinsk forsvarlighet krever at en pasient som har slik rettighet, senest skal få nødvendig helsehjelp”.

 

Det er liten uenighet om at pasienter med sykelig overvekt både “kan ha forventet nytte av helsehjelpen og de forventede kostnadene står i et rimelig forhold til tiltakets effekt”.&#39

 

Derimot kan vilkåret om “et visst prognosetap med hensyn til livslengde eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes”, være utgangspunkt for vilkårlig bedømmelse.

 

I sammenheng med sykelig overvekt (som ikke kom over natta!) kan man spørre: Hva menes med “dersom helsehjelpen utsettes”?

 

Den sykelige overvekten er ikke en tilstand eller diagnose som kan sammenlignes med en gastrointestinal kreft diagnose. I nasjonale og internasjonale behandlingsretningslinjer poengteres viktigheten av tidsperspektivet i behandlingen. I kapittel 5 i rapporten “Utredning og behandling av sykelig overvekt i spesialisthelsetjenesten” står: “Økt kunnskap har gitt fagmiljøet en felles forståelse av at livsstilsendring er grunnleggende i både forebygging og behandling av all overvekt. Behandling av sykelig overvekt krever flerfaglig tilnærming over lang tid. Et vellykket behandlingsresultat avhenger i stor grad av pasientens motivasjon og egeninnsats. Dette utfordrer både primær- og spesialisthelsetjenesten til en ny og tverrfaglig organisering, nye samarbeidsformer mellom nivåene, bruk av IKT, telemedisin, samhandling med frivillige organisasjoner og ordninger som legger til rette for forebygging av overvekt. Behandlingsforløp for pasienter med sykelig overvekt må ivareta alle disse elementene.”

 

Derfor er mitt provokatoriske spørsmål: Hvor er dokumentasjonen på at denne pasientgruppen har prognosetap eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet hvis den kirurgiske behandlingen ikke blir gjennomført inne 3 måneder? -innen 6 måneder? – innen12 måneder? Hva er kriteriene som legges til grunn for fastsettelsen av medisinsk forvarlig behandlingsfrist?

 

Den “lempfeldige” og emosjonelt eller empatisk pregede tildeling av behandlingsgaranti med korte behandlingsfrister bidrar til fristbrudd og økte kostnader innen helsevesenet. Det forstyrrer også planleggingen og gjennomføringen av den øvrige kirurgiske aktivitet vi har ansvaret for. Har gastrokirurger med prioriteringsansvar for overvektskirurgi realisert seg dette problemet? Det har øyensynlig ansvarlige helsemyndigheter problemer med. Uansett er dette en kilde til betydelig forskjellsbehandling mellom pasienter avhengig hvor de bor i landet eller avhengig av “prioriteringskompetansen” til den enkelte søknadsbehandler. Først og fremst av hensyn til pasientene, så må det utarbeides en nasjonal konsensus! Neste oppgave blir å få aktuelle gastrokirurger til å følge en slik konsensus lojalt.

 

Rapporten fra Stavanger innbyr også til en like viktig diskusjon: Behandlingsretningslinjer.
Denne diskusjonen må det norske gastrokirurgiske miljø ta på alvor. Slik det er nå, så er det ikke pasientens sykelige overvekt eller ledsagende komorbiditet som bestemmer den kirurgiske behandlingen, men bosted og den “lokale kirurgens kompetanse”. Dette illustreres med min påstand: Er du sykelig overvektig og hjemmehørende i Helse-Førde får du en duodenal switch (DS), – er pasienten hjemmehørende i Helse-Bergen blir vedkommende sendt til Voss og får en gastric sleeve operasjon, – mens bor pasienten i Haugesund/Stavanger området, så blir det utført laparoskopisk gastric bypass. Nasjonale/internasjonale resultater og retningslinjer må være utgangspunkt for valg av operasjonsmetode, ikke kirurgens erfaring. Hvis min påstand er riktig, så må fagmiljøene rydde opp, ellers så kommer det noen og rydder opp for oss!

 

Scandinavian Obesity Registry (SOREG) ønskes velkommen som et kvalitetssikringsmiddel for bariatrisk kirurgi for å få oversikt over, operasjonsmetoder, komplikasjoner og vektreduksjon. Men, fortsatt mangler sertifisering på senter og/eller på kirurgnivå som kanskje er en av de viktigste kvalitetsindikatorene mhp resultatene for pasienter med sykelig overvekt. Tør vi ta det steget?