Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

PhD avhandling – Potensielle fordeler ved laparoskopisk aortobifemoral bypass

Figur 2: Laparoskopisk (høyre) og åpen (venstre) aortobifemoral bypass

Presentasjon av doktorgradsarbeidet til Anne Helene Krog som disputerte for ph.d.-graden ved Universitetet i Oslo, den 22. januar 2018. Tittelen på avhandlingen var “Benefits of laparoscopic versus open aortobifemoral bypass surgery – focus on the surgical inflammatory reaction, humoral stress response and health economics”.

Bakgrunn

Laparoskopisk tilgang har blitt implementert i nesten alle kirurgiske spesialiteter, og særlig innen elektiv kirurgi. Den laparoskopiske teknikken har vist seg å redusere morbiditet, dødelighet og sykehusopphold, samt øke pasienttilfredshet og livskvalitet sammenlignet med åpen kirurgi. Dion et al, som utført den første totalt laparoskopiske aortobifemorale bypassoperasjonen i 1995, hadde som mål å forbedre behandlingen av alvorlig aortoiliakal okklusiv sykdom og gjøre teknikken ved aortobifemoral bypasskirurgi mindre invasiv [1].  Teknikken har siden den gang blitt forbedret og indikasjonen utvidet, men implementeringen har gått sakte. Mange sentre har publisert sine resultater, men den første og eneste randomiserte studien ble publisert i 2012 [2]. Ved Oslo universitetssykehus har vi tidligere gjennomført en prospektiv, komparativ kohort (2005-2011) med gode resultater i form av lav morbiditet og mortalitet [3, 4]. Vi ønsket å undersøke videre hvilke potensielle fordeler laparoskopisk aortobifemoral bypassoperasjon har i behandlingen av aortoiliakal okklusiv sykdom i en randomisert studie. Hovedfokus i denne avhandlingen var på postoperativ inflammatorisk reaksjon, kirurgisk stressrespons og kostnadseffektivitet, som tidligere ikke har blitt undersøkt i en randomisert studie.

Metode

Det vitenskapelige arbeidet bestod av tre delstudier fra Norwegian Laparoscopic Aortic Surgery Trial (NLAST), en randomisert, kontrollert, multisenter studie [5-7]. Studien var et samarbeidsprosjekt mellom Oslo universitetssykehus, Sykehuset Østfold og Sørlandet sykehus. Pasienter med alvorlig symptomatisk aortoiliakal okklusiv sykdom, egnet for aortobifemoral bypass, ble inkludert og randomisert til enten laparoskopisk eller en åpen prosedyre.

Den inflammatoriske responsen ble målt ved perioperative målinger av serum Interleukin-6 (IL-6), Interleukin-8 (IL-8) og C-reaktivt protein (CRP) ved seks forskjellige tidspunkter.

Kirurgisk hormonell stressrespons ble målt ved hjelp av adrenokortikotropt hormon (ACTH), aldosteron, metanefrin og kortisol ved åtte forskjellige tidspunkter.

Vi målte helse-relatert livskvalitet i seks måneder postoperativt ved hjelp av spørreskjemaet til EuroQol (EQ-5D-5L) og beregnet kostnader knyttet til sykehusoppholdet. Basert på dette beregnet vi kostnadseffektivitet i kvalitetsjusterte leveår (QALYs).

Figur 1: Flytdiagram for NLAST Forkortelser: Norwegian Laparoscopic Aortic Surgery Trial(NLAST); Transatlantic inter-society consensus classification of aortoiliac occlusive lesion type D (TASC-D
Figur 1: Flytdiagram for NLAST
Forkortelser: Norwegian Laparoscopic Aortic Surgery Trial(NLAST); Transatlantic inter-society consensus classification of aortoiliac occlusive lesion type D (TASC-D

Resultater

I den første artikkelen ble det inkludert 30 pasienter randomisert til laparoskopisk (n = 14) eller åpen (n = 16) kirurgi. Hovedmålet med studien var å måle inflammatorisk respons på kirurgi som en indikasjon på kirurgisk invasivitet og prognose. Den inflammatoriske responsen ble målt ved perioperative målinger av IL-6, IL-8 og CRP ved seks forskjellige tidspunkter. IL-6 var signifikant lavere etter laparoskopisk kirurgi målt (p = 0,010). Forskjellene i serumnivåer av IL-8 og CRP var ikke statistisk signifikante.

I den andre artikkelen bestod populasjonen av de samme 30 pasientene som i første artikkel. Formålet med artikkelen var å måle hormonell stressrespons under operasjon og aortaavklemning som indikator for kirurgisk stress. Vi målte ACTH, aldosteron, metanefrin og kortisol ved åtte forskjellige tidspunkter. Under kirurgi var det en økning i stresshormoner i begge grupper, men de gikk ned under aortaavklemning. Laparoskopigruppen hadde høyere nivåer av ACTH, kortisol og aldosteron under kirurgi, men kun forskjellen i aldosteron var signifikant (p = 0,05). Videre analyser viste at kortisol og ACTH returnerte tidligere til normalnivå i laparoskopigruppen ved 24 timer.

I den tredje artikkelen sammenlignet vi kostnadseffektivitet. Ytterligere 20 pasienter ble inkludert og den totale populasjonen var 50 pasienter, som ble randomisert til enten laparoskopisk (n= 25) eller åpen kirurgi (n = 25). Den laparoskopiske gruppen hadde lenger operasjonstid enn den åpne gruppen (221 vs. 196 min, p = 0,024), men kortere liggetid (4,0 vs. 7,0 dager, p <0,001). Det var ingen forskjell i morbiditet og mortalitet mellom gruppene. Vi fant signifikant (p = 0,001) høyere økning i kvalitetsjusterte leveår (QALYs) etter laparoskopisk kirurgi. De totale kostnadene (kirurgisk utstyr, vaskulært graft og sykehusopphold) etter laparoskopisk kirurgi (€ 9953) var mindre enn ved åpen kirurgi (€ 17260), p = 0,001. Dette tilsvarer i norske tall en besparelse på 68 236 NOK per pasient og 974 965 NOK per QALY.

Diskusjon

Vi fant at laparoskopisk aortobifemoral bypass reduserte den inflammatoriske responsen sammenlignet med åpen kirurgi, noe som kan være relatert til bedre prognose. Vi vet fra litteraturen at postoperativ inflammasjon er korrelert med høyere morbiditet og mortalitet.

Pasienter i laparoskopigruppen hadde høyere nivåer av ACTH, aldosteron og kortisol under operasjon, men tidligere normalisering av stresshormoner etter kirurgi. Dette var noe overraskende og kan skyldes at pneumoperitoneum utløser mer fysiologisk stress enn tidligere antatt, men påvirkningen er ikke vedvarende etter kirurgi. Den tidligere normaliseringen av stresshormoner i laparoskopigruppen kan være en indikasjon på at disse pasientene kommer seg raskere. Et annet interessant resultat var manglende økning i stresshormoner under aortaavklemning i begge gruppene, noe som kan være forårsaket av at den hemodynamiske belastningen er mindre hos disse pasientene som i utgangspunktet har tilnærmet tett distal aorta og bekkenkar.

Laparoskopisk behandling var klart kostnadseffektivt sammenlignet med åpen kirurgi. Pasientene hadde høyere livskvalitet postoperativt og det var lavere kostnader, primært på grunn av betydelig redusert liggetid. Slike behandlinger som både er billigere og gir økt effekt, omtales ofte innen helseøkonomi som dominante og bør vurderes for implementering. Dette kan være av interesse for beslutningstagere innen det karkirurgiske miljøet og samfunnet generelt.

Åpen aortobifemoral bypass har tidligere vært gullstandard. De Vries og Hunink publiserte i 1997 en stor metaanalyse som viste lav dødelighet og god patency [8], men siden den gang har endovaskulære teknikker revolusjonert mulighetene for mini-invasiv behandling av aterosklerotisk sykdom. Allikevel klarer ikke endovaskulær behandling å oppnå like gode resultater når det gjelder patency ved behandling av alvorlig aortoiliakal okklusiv sykdom. Laparoskopisk aortobifemoral bypass viser her lovende resultater ved å kombinere mini-invasive prosedyrers lave dødelighet og sykelighet med god langtids-patency.[9]

Våre artikler har noen svakheter. Studiepopulasjonene var små og ingen styrkeberegning ble utført i disse delstudiene. Størrelsen på gruppene tillot ikke videre korrelasjonsanalyser og det er en risiko for svakheter på grunn av antallet statistiske analyser som er utført på et lite materiale. På denne annen side er våre resultater statistisk signifikante på tross av liten populasjon og disse studiene har aldri tidligere vært gjennomført i en randomisert setting, noe som kan være grunnlag for videre forskning. Hovedstudien, NLAST, er en pågående studie med styrkeberegning og primært endepunkt er 30-dagers morbiditet. Resultatene fra denne hovedstudien vil bli publisert når de foreligger.

Figur 2: Laparoskopisk (høyre) og åpen (venstre) aortobifemoral bypass
Figur 2: Laparoskopisk (høyre) og åpen (venstre) aortobifemoral bypass

Konklusjon

Laparoskopisk aortobifemoral bypass reduserer postoperativ inflammasjon og hormonell stressrespons, samt er mer kostnadseffektivt enn tradisjonell åpen kirurgi. Disse potensielle fordelene kan tas i betraktning når man diskuterer mulige behandlingsmuligheter for pasienter med aortoiliakal okklusiv sykdom.


Referanser

  1. Dion YM, Gaillard F, Demalsy JC, et al. Experimental laparoscopic aortobifemoral bypass for occlusive aortoiliac disease. Can. J. Surg. 1996;39:451-5.
  2. Tiek J, Remy P, Sabbe T, et al. Laparoscopic versus open approach for aortobifemoral bypass for severe aorto-iliac occlusive disease – A multicentre randomised controlled trial. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2012;43:711-5.
  3. Kazmi SSH, Jørgensen JJ, Sundhagen JO, et al. A comparative cohort study of totally laparoscopic and open aortobifemoral bypass for the treatment of advanced atherosclerosis. Vasc Health Risk Manag. 2015;11:541-7.
  4. Kazmi SSH, Krog AH, Berge ST, et al. Patient perceived health-related quality of life before and after laparoscopic aortobifemoral bypass. Vasc Health Risk Manag. 2017;13:169-76
  5. Krog AH, Sahba M, Pettersen EM, et al. Comparison of the acute-phase response after laparoscopic versus open aortobifemoral bypass surgery: a substudy of a randomized controlled trial. Vasc Health Risk Manag. 2016;12:371-8.
  6. Krog AH, Thorsby PM, Sahba M, et al. Perioperative humoral stress response to laparoscopic versus open aortobifemoral bypass surgery. Scand. J. Clin. Lab. Invest. 2017;77:83-92.
  7. Krog AH, Sahba M, Pettersen EM, et al. Cost-utility analysis comparing laparoscopic vs open aortobifemoral bypass surgery Vasc Health Risk Manag. 2017 13:217-24.
  8. de Vries SO,Hunink MGM. Results of aortic bifurcation grafts for aortoiliac occlusive disease: A meta-analysis. J. Vasc. Surg. 1997;26:558-69.
  9. Lecot F, Sabbe T, Houthoofd S, et al. Long-term Results of Totally Laparoscopic Aortobifemoral Bypass. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2016.