Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Med Leger Uten Grenser som ­kirurg i Bangassou

Fra venstre til høyre; anestesilege Clement Decock, en fransk anestesisykepleier, meg, og en fransk kirurg til høyre. Anestesisykepleieren og kirurgen var der i noen dager for å hjelpe oss. Foto: René Wakker

I 2016 var jeg på mitt første feltoppdrag for Leger Uten Grenser/Médecins Sans Frontières (MSF). Den 15. november reiste jeg for å jobbe i en og en halv måned som kirurg ved sykehuset i Bangassou i Den sentralafrikanske republikk (CAR).

Leger Uten Grenser er en organisasjon jeg har stor respekt for, og som gastrokirurg syntes jeg det virket veldig spennende og lærerikt å få jobbe under helt andre forhold enn jeg vanligvis gjør. Jeg jobber på Sør­landet sykehus i det daglige og fikk mulighet til å ta ut overlegepermisjon – en luksus jeg ikke kjente til fra før, den tid jeg jobbet i Nederland og Tyskland frem til 2012

Alle kostnader som oppstår under forbe­redelsen og utsendelsen blir betalt, reise til og fra organiseres av Leger Uten Grenser, og det blir gitt egen forsikring. Man får også lønn, men det var ikke aktuelt for meg mens jeg hadde betalt overlegepermisjon.

Leger Uten Grenser er tilstede i mer enn 60 land, og har flere prosjekter i Den sentralafrikanske republikk, som var dit jeg ble sendt. Leger Uten Grenser sender sine «expats» helst på lengre oppdrag med varighet på seks til tolv måneder, men kirurger og anestesileger har mulighet til å ta kortere oppdrag. Kolleger jeg møtte fra andre land ­jobbet enten heltid for Leger Uten Grenser, måtte ta ut ferie eller ­sluttet i sin vanlige jobb for å kunne utføre et oppdrag.

Åpen fraktur etter skudd. Det tok noen dager før pasienten kunne bli hentet med fly for å komme til oss. Han hadde allerede behandlet seg selv med en slags frukt i såret. Foto: René Wakker
Åpen fraktur etter skudd. Det tok noen dager før pasienten kunne bli hentet med fly for å komme til oss. Han hadde allerede behandlet seg selv med en slags frukt i såret. Foto: René Wakker

Jeg jobbet i Bangassou, som er provins­hovedstad og ligger i regnskogen ved elven Oubangui, som danner grensen til Kongo. Det tar noen timer med småfly å komme seg dit fra hovedstaden Bangui. Bangassou har cirka 40.000 innbyggerne, men sykehuset får pasienter fra hele det nærliggende området hvor det bor ca. 200.000 mennesker.

En av grunnene til at jeg valgte å reise ut med Leger Uten Grenser er at det er en verdensomspennende organisasjon med meget høy medisinsk kompetanse og mye erfaring med arbeid under vanskelige forhold. Målet er å redde liv, så Leger Uten Grenser forventer og krever en høy profesjonell standard fra sine felt­arbeidere. Det jobbes med internasjonale retningslinjer, ofte koordinert med WHO 3.

Leger Uten Grensers medisinske og kliniske retningslinjer er tilgjengelig på engelsk og fransk. Målet med disse retningslinjene er å opprettholde en høy profesjonell standard, unngå «bushmedisin» og fokusere på bærekraft. Det sistnevnte betyr at utstyr og prosedyrene må være så oversiktlig og godt forståelig at lokalt personell kan fortsette med driften dersom Leger Uten Grenser skulle måtte forlate prosjektet.

Det er derfor ikke aktuelt å innføre ­vanskelige diagnostiske eller terapeutiske tiltak som ikke kan opprettholdes på sikt. For de oppdragene som gjøres i afrikanske land betyr det at det som oftest ikke vil være aktuelt med CT/MR-skanning, intensiv medisin, laparoskopi eller intramedullær osteosynthese. Flere spesialiteter er rett og slett ikke tilgjengelig.

I Bangassou jobbes det derfor uten nevrokirurgi, ØNH-kirurgi, urologi eller oftal­mologi. En gutt med traumatisk øyeskade som trengte enukleasjon kunne heldigvis transporteres til hovedstaden Bangui med fly. Men også i Bangui er det medisinske tilbudet begrenset.

Alle akutte pasienter blir gitt hjelp, og ingen pasienter blir spurt om religion, politisk ståsted, nasjonalitet eller hvilken side i den væpnede konflikter de tilhører. Det betyr at elektiv kirurgi kommer på andre plass og kan kun gjøres når det er plass i operasjonsprogrammet etter akuttkirurgien.

Selvfølgelig mangler det en del utstyr en gjerne skulle hatt. Ultralydutstyret var til reparasjon. Knivblad til dermatomen kom etter jeg dro. Årsaken er ofte lange og farlige transportveier for lastebiler og minimal kapasitet for å transportere utstyr med fly.

I felt er en hele tiden sammen med andre utenlandske feltarbeidere med ulik bakgrunn. I huset hvor vi bodde var det både jord­mødre, psykologer, vann- og sanitets­ingeniører, sikkerhetspersonell, syke­pleiere, leger og andre administrativt ansatte. Sjåførene, kokkene og vaktene var lokale ansatte. Jeg opplevde det som hyggelig og opplevde ikke noen tydelige konflikter. Flere av felt­arbeiderne har lang erfaring fra flere oppdrag i andre land. Det er veldig interessant å møte så mange profesjonelle mennesker fra forskjellige bakgrunner, som kan dele sine erfaringer fra flere prosjekter i andre kontekster.

Intratibial infusjon hos dehydrert barn. Foto: René Wakker
Intratibial infusjon hos dehydrert barn. Foto: René Wakker

Hovedspråk i leiren og på jobb i Den sentralafrikanske republikk er fransk, men det finnes også flere Leger Uten Grenser-prosjekter hvor hovedspråket er engelsk. Jeg klarte å oppnå nivå B1 i fransk før jeg dro, men følte på behovet for videre franskkunnskaper, da jeg helt sikkert ikke klarte å få med meg alt de snakket om. En del av pasientene snakker bare Sango, og da måtte vi få oversettelseshjelp fra de lokalt ansatte.

Før en kan reise ut i felt, må det en del forberedelser til. Det var samtaler med min såkalte Development Advisor ved hovedkontoret i Oslo, en del administrasjon, en helsesjekk og alle vaksinasjoner som er nødvendig. Jeg var med på MSF GAS -week i Hongkong, som inneholder medisinsk og generell informasjon, samt samtaler med kirurger, gynekologer og anestesileger. Ellers gjennomførte jeg en del keisersnitt med gynekologene våre. Det er inngrep som ofte må gjøres i felt, og det er ikke alltid gynekologene er tilgjengelige.

Arbeidet mitt i felt bestod av å opprettholde kirurgisk drift ved sykehuset, sammen med en fransk anestesilege, noen lokale LIS-leger og lokale sykepleiere. Etter to dager i Bangui, møtte jeg forgjengeren min – en kubansk kirurg – på flyplassen i Bangassou. Jeg mottok en håndskrevet operasjonsliste for elektiv kirurgi og litt annen informasjon før han reiste avgårde med det lille flyet. Det er med andre ord viktig å være tilpasningsdyktig i en slik setting.

Det finnes ingen utdannede lokale kirurger eller anestesileger i Bangassou. ­Egentlig skulle det ha vært to lokale kolleger som kunne ta en del av operasjoner, men dessverre var de ikke tilgjengelig da jeg kom frem. En hadde flyttet til hovedstaden og den andre var skadet etter en motorsykkel­ulykke. Jeg var derfor i beredskap døgnet rundt de første ukene, frem til jeg fikk assistanse.

Om natten er det ofte keisersnitt som må gjøres. Det finnes en kirurgisk, pediatrisk, obstetrisk og medisinsk avdeling med et felles akuttmottak. LIS-legene tar primært vakter i akuttmottaket og tilkaller hjelp hvis nødvendig. Ellers fantes det flere medisinske leger, nesten alle fra andre afrikanske land, med god og bred kompetanse og mye bedre på tropiske sykdommer enn meg. En jobber også tett med sykepleierne fra operasjons- og kirurgisk avdeling, samt pediatrisk avdeling.

Assistenten under operasjoner er oftest operasjonssykepleiere, sjelden LIS. Ingen intensivstasjon finnes, og ingen mulighet for å holde pasientene på respirator mye lengre enn den tiden operasjonen tar.

Dagene begynner med et fellesmøte med hele det medisinske personalet hvor man går gjennom de innlagte pasientene, fødsler, operasjoner, men også gjennomførte røntgen- og laboratorieundersøkelser fra de siste 24 timene.

Etterpå gjøres det visitt på pediatrisk og kirurgisk avdeling, sammen med avdelingssykepleieren og operasjonssykepleieren som noterer hvilke pasienter som skal opereres de kommende dagene. Bandasjene skiftes og sår kontrolleres. Ofte er familien til barn tilstede under visitt. Ved behov foretas også visitt på obstetrisk avdeling, som ellers blir kontrollert og visitert av en erfaren jordmor. Etter visitt tas operasjonsprogram. Operasjonsspektrum er stort. Det finnes flere brannskader, ofte hos barn og hos epileptiske voksne pasienter. Disse pasientene trenger regelmessig bandasjeskift i ketaminnarkose. Frakturer behandles ofte konservativt, men må eventuelt reponeres i narkose. Røntgen er tilgengelig på dagtid, men ikke intraoperativt og ikke om natten. Indikasjon for keisersnitt stilles av jordmor.

Eldre brannskade hos epileptisk pasient med ektropion og leddkontrakturer fra tidligere. Foto: René Wakker
Eldre brannskade hos epileptisk pasient med ektropion og leddkontrakturer fra tidligere. Foto: René Wakker

Akutt abdomen omfatter alt fra ileus, ulcusperforasjon, til og med tarmperforasjoner eller intraabdominale abscesser. Indikasjon til operasjon gis nesten alltid bare klinisk. Ultralyd ville vært en stor hjelp, men på grunn av reparasjon fantes bare en gammel ultralyd på obstetrisk avdeling med dårlig kvalitet. Bare noen blodprøver kan tas, og ingen crp eller bilirubin for eksempel. Kreatinin­bestemmelse ble innført da jeg var der. Vi hadde ingen mulighet til å ta mikrobiologiske eller parasittologiske under­søkelser, så årsak til sykdom var ofte uklart. Kun HIV, syfilis og malaria kunne testes. Vi hadde heller ikke ­mulighet for patologiske undersøkelser.

Underveis i feltoppdraget mitt ­opererte vi en gutt med akalkuløs galleblære­perforasjon, som muligens hadde tyfoidfeber. Det er kjent med tarmperforasjoner som komplikasjon på grunn av tyfoidfeber, men det har også vært registrert noen tilfeller av galleblæreperforasjon 1,2. ­Dessverre hadde vi ingen mulighet å teste for tyfoidfeber, men gutten ble antibiotisk behandlet etter tyfoidfeber-protokoll. Han kom seg heldigvis etter operasjonen, og kunne utskrives fra sykehuset etter én uke.

Det hendte vi hadde pasienter med skuddskader ved sykehuset. Det var pasienter som ofte hadde reist langt for å få behandling, og de hadde ekstremitetsskader, ofte åpne frakturer. De som var mer alvorlig skadet overlevde som regel ikke den lange transporten. Åpne frakturer ble behandlet med debridement og ekstern fiksasjon, samt antibiotika etter protokoll 5. De er ressurs­krevende fordi de skal tas i operasjons­stuen i ketaminnarkose regelmessig. Heldigvis var medikamenter, suturmateriale og operasjonsutstyr tilstrekkelig.

En gang i uken gjorde jeg polikliniske undersøkelser. Hver gang opplevde jeg at det var en lang kø med pasienter, flere med hernier eller hydroceler. En del av pasientene kunne opereres elektiv, men dessverre ikke så mye som ønsket. Lyske­brokk opererte jeg først a.m. ­Shouldice, og etter at jeg fant noen sterile nett, a.m. Lichtenstein. Vi utførte også noen ­hysterektomier på grunn av uterus ­myomatosus i forbindelse med store smerter.

En viktig del av å jobbe i felt er å være klar over at en del av pasientene kan ikke, eller bare delvis, hjelpes. Vi hadde tilfeller av pasienter med tumorer i ansiktet eller ­mandibula, frakturer som trengte hofteprotese og som måtte behandles konservativt, og eldre menn med blære­retensjon som måtte sendes hjem med urinkateter. Noen pasienter dør på grunn av manglende intensivhjelp.

Etter seks uker i Bangassou reiste jeg til­bake. Jeg etterlot flere pasienter, blant annet en 10 år gammel jente som vi opererte på grunn av peritonitt med flere intra­abdominale abscesser, og hvor jeg hadde måttet legge ut ileostomi. Årsak til sykdommen var som oftest uklar. ­Kanskje abdominal tuberkulose 4? ­Heldigvis reagerte hun godt på antibiotika og vi hadde flere stomiposer tilgjengelig. Planen var ileostomi tilbakelegging etter noen uker. Faren til pasienten ville egentlig ikke la meg dra så lenge stomien var tilstede. I tillegg hadde vi en 4 måneder gammel baby som vi opererte på grunn av coekum/colon ascendens-perforasjon med reseksjon og anastomose. Dessverre opererte vi flere dager etter ankomst fordi faren nektet operasjon de første dagene.

7 år gammel gutt med spontan perforert akalkuløs galleblære og biliær peritonitt. Ble først med ­nødhjelp laparotomert på en liten medisinsk enhet langt unna vårt sykehus, hvor de fant puss i ­abdomen, men kunne ikke finne årsaken. Kom til oss etter noen dager og ble relaparotomert. Foto: ­Clement Decock
7 år gammel gutt med spontan perforert akalkuløs galleblære og biliær peritonitt. Ble først med ­nødhjelp laparotomert på en liten medisinsk enhet langt unna vårt sykehus, hvor de fant puss i ­abdomen, men kunne ikke finne årsaken. Kom til oss etter noen dager og ble relaparotomert. Foto: ­Clement Decock

Jeg møtte etterfølgeren min, en italiensk kirurg, på flyplassen. På flyplassen hadde jeg kun noen få minutter til å informere han om arbeidet, før vi måtte dra hvert til vårt. Jeg hørte senere at han hadde tilbakelagt ileostomien hos jenta med suksess. Babyen, derimot, døde dessverre etter reoperasjon noen dager senere.

Til slutt kan jeg si at innsatsen i felt var en krevende, spennende og meget lærerik opplevelse. Jeg blir noen ganger spurt om denne innsatsen faktisk gjør en forskjell, eller om situasjon er så håpløs at man like godt kan la være. Jeg har opplevd sykehuset i Bangassou som en svært viktig institusjon i denne regionen. Ikke bare på grunn av at man redder menneskers liv eller forbedrer pasientens livskvalitet, men fordi at flere som bor i og rundt Bangassou finner arbeid og har en fast inntekt på grunn av sykehuset. Sykehuset opererer nærmest som en stabiliserende faktor i regionen.

Etter at jeg var på oppdrag i Bangassou, har dessverre sikkerhetssituasjonen forverret seg dramatisk, og utenlandsk personell har blitt evakuert. Jeg er imidlertid sikker på at Leger Uten Grenser kommer tilbake og fortsetter innsatsen så fort situasjon stabiliserer seg. Jeg har fått stor respekt for de lokale ansatte som må klare seg med manglende ressurser, hyppig skifte av utenlandske kolleger, og må tilpasse seg til enhver tid. Jeg takker Leger Uten Grenser og alle kollegene for et bra samarbeid, for deres tålmodighet med min dårlige fransk, samt de hyggelige timene på og etter jobb.