I 2006 utgjorde urologisk cancer 24.3% av alle cancer diagnoser i Norge, der spesielt insidensen av prostata cancer har økt kraftig. Cancer utbredelse, diagnostikk og behandling har endret seg de siste årene, som følge av teknologisk utvikling, økende levealder og endrede levevaner. Et eksempel på dette er nyrekreft. De fleste nyresvulster i dag påvises tilfeldig takket være økt bruk av ultralyd og CT undersøkelser. Pasienter med diffuse plager får oftere utført ultralyd eller CT undersøkelse av abdomen og derfor øker sjansen for å finne en nyretumor som tilfeldig funn. Dette gjør at svulsten opppdages på et tidligere stadium enn tidligere og resulterer i bedret prognose etter behandling.
Innføring av laparascopiske teknikker har også bedret situasjonen for pasienten. Med laparascopisk nefrektomi er restitusjonstiden mye raskere med kortere liggetid på sykehus og mindre postoperative smerter. I økende grad gjøres også nefronsparende kirurgi der man kun gjør partiell nefrektomi og slik bevarer mest mulig av nyrefunksjonen Et annet eksempel er prostatakreft. I 1986 kom testen for prostata spesifikt antigen (PSA ) og dette resulterte i en voldsom økning av prostata kreft insidensen i alle land der testen ble tatt i bruk. Ingen land har foreløpig innført systematisk PSA screening av menn, og foreløpig vet vi ikke om en slik screening vil redusere mortaliteten av cancer prostatae.
Figur 1. Effekt av androgen deprivasjon er tidsbegrenset. Etter hvert vil androgen insensitive cancer celler få overtaket
Flere og flere menn får imidlertid målt sin PSA verdi (”vill-screening”). Ofte resulterer dette i en kaskade av begivenheter: henvisning til urolog, prostata bioposi, eventuelt nye prostatabiopsier og nye PSA kontroller. Hvis man påviser tidlig, organlokalisert cancer, er flere behandlingsalternativer aktuelle. Dette stiller pasienten ovenfor flere vanskelige valg som han må ta i samråd med sin urolog (se hoved artikkel).
Prostata cancer undervurdert
Ca 15.000 menn har diagnosen prostata kreft i Norge. Ofte har sykdommen kommet for langt til at radikal behandling kan tilbys. Denne gruppen trenger tett oppfølging for å gi tilfredsstillende palliativ behandling. Sykdommen kan lenge holdes i sjekk med androgen depriverende behandling, men etter hvert vil denne slutte å virke og metastasene progredierer.
Figur 2. Alders justert prostata cancer mortalitet
Det har lenge vært et munnhell at ”prostata kreft er noe man dør med og ikke av”. Dette er en sannhet med betydelige modifikasjoner. Det dør flere enn 1000 menn hvert år av prostata cancer i vårt land, og Norge ligger på verdenstoppen (se fig.2)! Terminal stadiet av cancer prostata er som oftest meget lidelsesfylt med behov for hyppige sykehus innleggelser og stort behov for analgetica.
For lenge har menn med prostata kreft stilt bakerst i køen. Ingen annen kreft gruppe der pasienten har spredning til skjelettet, følges opp utenfor spesialist helsetjenesten slik som det er tilfellet for prostata kreft pasienten. Dette er i ferd med å endre seg. Sykdommen får økende publisitet, spennende forskningsmiljøer finnes allerede og pasientorganisasjoner med PROFO i spissen taler cancer prostata pasientens sak. Teknologiske nyvinninger med mål å bedre radikal behandling av tidlig sykdom blir stadig utviklet (eks. High Intensity Focussed Ultrasound (HIFU), og robot assistert kirurgi).
Figur 3. Radikal prostatektomi med DaVinci robot
Urinblære cancer er ressurskrevende
Kreft i urinblæren er den nest hyppigste av kreftformene i urinveiene. Dette er en kreftsykdom som krever store ressurser fra helsevesenet. Grunnen er at selv om de fleste pasienter kan behandles på en enkel måte med transurethral reseksjon av blæretumor(TUR-B), så må de ha livslang oppfølging for å fange opp hyppige recidiver som kan oppstå. Dette medfører mange poliklinikkbesøk og hyppige re-operasjoner. Den som fant en test som kunne eliminere cystoscopi kontrollene, ville spare helsevesenet for millioner.
For å redusere behovet for reoperasjoner for overfladisk blære cancer, er det utviklet photodynamisk diagnostikk (PD). Et norsk firma (Photo Cure) er en pioner når det gjelder PD. Se fig 5 og hoved artikkel.
Blærekreft som vokser inn i blære muskel behandles med cystektomi. Det er utviklet nye teknikker for urinavledning som kan gi bedre livskvalitet, se hovedartikkel. Jeg vil bare nevne at disse teknikkene er kompliserte med større risiko for komp-likasjoner. Så hvis noen inngrep burde sentraliseres i Norge, så er det nettopp kontinente urinavledningsteknikker. Dette synspunkt deles også av Nesbakken utvalget (Kreftkirurgi i Helseregion Øst. Dagens situasjon. Fremtidig funksjons-fordeling, 2004).
Et annet spørsmål blir om sykehus som skal gjøre cystektomi bør mestre alle avledningsteknikkene, både enkle (Bricker) og kontinente (Studer, Wiking Månson) urinavledninger, slik at det valg av urinavledning som skal gjøres av pasient og urolog blir det riktige.
Figur 4. High Intensity Focused Ultrasound (HIFU): Rectal ultralyd probe destruerer prostata cancer
Kvalitetsregistre
I regi av Kreftregisteret og Norsk Urologisk Cancer gruppe (NUCG) er det igangsatt et spennende arbeid med å utvikle kvalitetsregistre også for urologisk cancer, etter modell av colorectal cancer registeret. Informasjon fra dagens Kreftregister er ikke tilstrekkelig for å bedømme kvaliteten på den behandling som gies. Hovedformålene med diagnose-, behandlings- og oppfølgingsregistre for ulike krefttyper er kvalitetsevaluering av behandlingen og forskning. Pasientene etterspør informasjon om behandlingskvalitet i større grad enn før. I tillegg kan helsemyndighetene gjennom slike registre få viktig informasjon som kan gi dem et bedre beslutningsgrunnlag. Det er imidlertid helt avgjørende at etablering av slike registre følges opp med midler til personale som kan bygge opp og følge opp registrene. Oslo Urologiske Universitetsklinikk (OU) ved Aker universitetssykehus har kommet langt i utviklingen av et kvalitetsregister og biobank. Her finnes kliniske data og cancer prostata vev fra pasienter operert med radikal prostatektomi helt tilbake fra 1994.
Figur 5. Photodynamisk diagnostikk (PDD). Bildet viser blæretumores i rødt sett gjennom cystoscopet. Metoden med Hexvix og blått lys gir økt sensitivitet i blære cancer diagnostikk
Urologisk cancerforskning
I Norge er det noen få toneangivende miljøer som bidrar til urologisk kreftforskning. På internasjonale urologiske forskningskongresser er det svært liten deltagelse av norske urologer, dette i sterk kontrast til kolleger fra Sverige og Finland som er langt mer aktive. Forhåpentligvis kan dette bli bedre i framtiden.
Translasjonsforskning er et relativt nytt begrep. Dette er forskning der viten fra basalforskning testes ut i ”det virkelige liv”. Basal forskeren kan utprøve sine in vitro funn på et klinisk materiale. Et eksempel er påvisning av en tumor markør i prostata cancer cellelinjer. Ved hjelp av RNA og DNA analyser på materiale tatt fra pasienter ved prostata kirurgi, kan ekspresjonen av den aktuelle markør testes i prostata preparatet. Videre kan basalforskeren og klinikeren sammen studere relevansen av markør ekspresjonen på prognose. Oppbygging av biobanker er helt sentralt i denne forskningen. For å fremme urologisk forskning i Norge er det viktig at slike miljø stimuleres og kanskje samordnes.
Figur 6. DNA micro array: Metode som basalforskere bruker på prostata cancer vev i jakten på bedre prognostiske markører. Intenstiteten og fargen av hver spot gir informasjon om mengden av et spesifikt gen i vevet som testes.
Tverrfaglige team
Tverrfaglige team blir en nødvendighet hos enheter som skal behandle kreftsykdom i fremtiden (konfr. rapporter om kreftbehandling i HelseØst og Helse Sør-Øst). Ved behandling av urologisk kreft er samarbeidet mellom urologer og onkologer bare mer og mer viktig. Det kommer stadig nye onkologiske tilbud for urologisk cancer: Taxotel baserte behandlinger mot hormonresistent prostata cancer, tyrosin kinase inhibitorer mot avansert nyrecancer og adjuvant strålebehandling. Det er derfor viktig at urologiske avdelinger samlokaliseres med onkologiske avdelinger slik at urolog og onkolog lett kan møtes og planlegge mest mulig tilfredsstillende behandling. Dette hensynet må ivaretaes i Hovedstadprosessen!
Figur 7. Transrectal ultralyd veiledet prostata biopsi er en prosedyre som øker betydelig ved urologiske poliklinikker fordi stadige flere menn tar PSA prøve.
Fremtidig utvikling av urologisk kreft
Bruk av PSA testen blir stadig mer utbredt hos den mannlige befolkning. PSA er den beste cancer markøren som er påvist til nå. Vi venter spent på om resultatene fra randomiserte studier vil gi oss svar på om PSA screening kan redusere mortaliteten hos pasienter med cancer prostatae. PSA testen vil uansett bli tatt av stadig flere menn. Dette skaper økende behov for urologisk utredning og oppfølging. I tillegg blir befolkningen stadig eldre. Kreftregisteret har beregnet økningen av alle kreftformer fram til 2020. De antar at prostatakreft vil øke med 39%, nyrecancer hos menn med 61%, nyrecancer hos kvinner med 23%, blærecancer hos menn med 28% og hos kvinner med 22%.
Behovet for urologiske poliklinikker og avdelinger vil derfor øke. Allerede i dag er ventetiden for poliklinisk undersøkelse uakseptabel lang mange steder. For å avlaste urologiske poliklinikker på sykehus, burde det derfor opprettes flere hjemler for urologer utenfor sykehus (avtalespesialister). Vi burde lære av gynekologene som har langt flere avtale hjemler enn urologene.
