Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Nevrokirurgisk behandling av hodeskader

Traumatiske skader er et stort samfunnsproblem og utgjør den klart største risiko for død i alder under 44 år (1). Hovedårsaker er trafikkulykker, fall og vold. Alkohol er en ytterligere risikofaktor og 1/3 av traumedødsfall skjer under alkoholpåvirkning. Hodet og nakken er utsatt når store krefter er i sving, og ved 30-50 % av traumedødsfall foreligger det hjerneskade (2). I de europeiske land varierer insidensen av hodeskader mellom 150-300/100.000/år. Dermed er det 7500-15.000 som får slike skader i Norge per år. Ressursbruken er stor og alle sykehus med akuttmottak må ha en oppdatert plan for utredning og behandling av disse pasientene.

Inndeling av hodeskader

Hodeskader inndeles som oftest etter Glasgow coma scale (GCS) og Head Injury Severity Scale (HISS). GCS er basert på tre kategorier: øyeåpning, beste motoriske respons og verbal respons. En bevisstløs pasient uten noen form for reaksjon får minste score 3, beste score 15 oppnås hos en fullt våken og samarbeidende pasient uten nevrologiske utfall. HISS deler hodeskader inn i fire alvorlighetsgrader, basert på GCS: minimal (GCS 15), mild (GCS 14 eller 15), moderat (GCS 9-13), alvorlig (GCS 3-8) (tabell 1). Med økende alvorlighetsgrad stiger sannsynligheten for intrakranial skade. Hensikten med å benytte disse skalaene er derfor å sortere ut hvilke pasienter som har risiko for intrakranial skade, behov for radiologiske undersøkelser og eventuelle nevrokirurgiske tiltak.

I tillegg til en klinisk vurdering og inndeling etter alvorlighetsgrad, deler man skadene inn på patologisk-anatomisk grunnlag ut fra radiologiske funn. Et ytre traume mot hoderegionen kan gi skader av alle underliggende vev, og i tillegg medføre skader i tilliggende områder som hals, nakke og ansikt. Vanlig forekommende tilstander etter hodetraume er: skalplaserasjoner, kraniebrudd, epiduralt hematom (figur 1), subduralt hematom (figur 2), traumatisk subaraknoidalblødning, contusio cerebri (figur 3), intraventrikulær blødning, traumatisk aksonal skade og alle tenkelige kombinasjoner av disse. Andre viktige tilstander som kan inntreffe er disseksjon av pre- og intracerebrale arterier, da spesielt vertebralis- og carotisarteriene, samt trombose i de større venesinusene. I tillegg har ca 5 % av hodeskadepasientene en ledsagende nakkefraktur. Alle disse forholdene nødvendiggjør adekvate utrednings- og behandlingstiltak for å sikre best mulig resultat for pasientene.  

Figur 1. Aksialt CT-snitt. Stort venstresidig epiduralt hematom med lavattenuerende områder («swirl sign») som indikerer pågående blødning.

Figur 2. Aksialt CT-snitt. Stort venstresidig akutt subduralt hematom med utvidet høyre temporalhorn som tegn på hydrocephalusutvikling og medialt dislocert venstre temporalhorn som tegn på etablert transtentoriell herniering.

Figur 3. Aksialt T2-snitt. Kontusjonsforandringer med hemorragiske innslag i begger frontallapper og venstre occipitallapp.

Vurderinger i den første fasen etter hodeskade

Alminnelige traumeprinsipper gjelder også for hodeskader. Man må få oversikt over skadested, vurdere luftvei, respirasjon, sirkulasjon og blødninger må stanses. Nakke- og ryggsøylen må stabiliseres dersom man mistenker skade her. Bevissthet graderes ut fra GCS og man bedømmer nevrologisk funksjon og pupillereaksjon. Ut fra klinisk situasjon på skadested må man velge om pasienten skal transporteres til legevakt, lokalsykehus eller større traumesenter. Pasienter med åpenbar alvorlig hodeskade (GCS <9), hernieringstegn og/eller columnafraktur, er best tjent med rask transport til traumesykehus. Før en eventuell transport må luftvei sikres. Dersom GCS <9, vil man som oftest måtte intubere pasienten. Skalpsår kan blø mye og medføre hypotensjon og blødningssjokk. Blødende sår lukkes med grov sutur inntil man har oversikt over situasjonen og kan gå videre med definitiv revisjon. 

Figur 4. A) Skandinaviske retningslinjer for håndtering av minimale, lette og moderate hodeskader publisert i år 2000 (3). B) Skandinaviske retningslinjer for håndtering av minimale, lette og moderate hodeskader publisert i år 2013 (4)

Diagnostikk

Etter ankomst skadestue undersøkes pasientene i henhold til Bedre og Systematisk Traumeundersøkelse (BEST)- og Advanced Trauma Life Support (ATLS)-prinsippene. Det faller utenfor denne artikkelen å redegjøre for dette. CT caput er hjørnesteinen i nevrokirurgisk utredning av hodeskader i akuttfasen, og gir fullgod fremstilling av skallefrakturer, intrakraniale blødninger og ekspansjoner. Dog gir ukritisk bruk av CT unødig strålebelastning for pasient og personale. Scandinavian Neurotrauma Committée publiserte derfor i 2000 retningslinjer for utredning av voksne pasienter med hodeskade. Retningslinjene ble revidert og oppdatert i 2013 (3). Man benytter her HISS-graderingene og har laget en algoritme for CT-bruk. Hensikten har vært å redusere CT-bruk, og kun gjøre CT på pasienter med størst risiko for intrakranial skade. På denne måten gjøres utredningen systematisk, med lavere strålebelastning og reduserte kostnader (Figur 4). I 2013 tok man for første gang inn en biomarkør (S100B) som et alternativ til CT og som en mulighet i diagnostikken for en undergruppe av lette hodeskader (4). I henhold til retningslinjene skal alle hodeskadepasienter som er i GCS 3-13 undersøkes med CT caput. I tillegg skal alle med lett hodeskade (GCS 14 og 15) og høy risiko (antikoagulasjonsbehandling, kjent koagulasjonsforstyrrelse, klinisk kraniebrudd, fokale nevrologiske utfall, kramper, shuntbehandlet hydrocefalus) ta CT. Foreløpig er S100B-analyse kun implementert ved noen få sykehus i Norge. Inntil videre følger derfor de fleste norske sykehus retningslinjene som ble publisert i 2000. Ledsagende skader i andre organsystemer må selvsagt avklares, og ved hodeskader er det spesielt viktig å frikjenne nakkeskade. I enkelte tilfeller vil den kliniske situasjon tilsi at hodeskaden må opereres før pasienten er ferdigdiagnostisert; i så måte tar man pasienten tilbake til røntgenavdelingen når pasienten er stabilisert.  

Indikasjoner for nevrokirurgi (kraniefraktur og intracerebrale skader)

Hovedprinsippene i den nevrokirurgiske behandling av hodeskader er nedfelt i Traumemanualen til Oslo Universitetssykehus Ullevål (4). I det følgende utdyper vi noen viktige deler av behandlingen.  

Kraniefraktur og duraskade

Kraniefraktur medfører økt risiko for intrakranial blødning, kan forårsake rifter i dura med sekundær lekkasje av cerebrospinalvæske (CSF) og medføre kosmetisk skjemmende defekter. Lineære, lukkede og udisloserte frakturer i skalletaket trenger ikke operativ behandling. Frakturer på skallebasis er stabile og ikke tilgjengelige for kirurgisk reponering, men kan medføre CSF-lekkasje som trenger kirurgiske tiltak. En pågående lekkasje av CSF kan utvikles til en fistel og risiko for dyp infeksjon i hjernen. Ofte kan CSF-lekkasje stanses med lumbal drenasje i noen dager; dette reduserer trykket i vannveiene slik at skaden kan tilhele spontant. Dersom lekkasjen vedvarer må man vurdere operative tiltak i form av kraniotomi med duraplastikk, evt transsphenoidal tilgang med pakking av sinus sphenoidale. Impresjonsfrakturer med mer enn én benbreddes dislokasjon, og/eller der det er i rift i dura, og/eller der det har vært et epileptisk anfall etter skaden skal opereres. Dersom det foreligger en åpen fraktur med eksponering av underliggende kranium eller hjerneparenkym, foretas akutt operasjon med revisjon av parenkym- og duraskade, samt reponering og fiksering av fraktur. Komminutte frakturer trenger som oftest kirurgisk revisjon og reponering med plater og skruer, eventuelt med implantat. Noen duraskader krever kirurgisk revisjon for å reetablere en vanntett barriere mellom hjernens overflate og kranium. Etter formell kraniotomi revideres duraskaden, og man vil eventuelt måtte utføre plastikk og vanntett sutur med periost, fascia latae eller kunstig durasubstitutt. Dette avgjøres av lokale faktorer og nevrokirurgens preferanse. 

Intrakraniale blødninger og ekspansjoner

Enhver romoppfyllende prosess i kranie-hulen medfører et økt volum som initialt kompenseres ved fortrengning av CSF og blod, senere ved forskyvning av hjernevev vekk fra lesjonen når kompensasjonsmekanismene er brukt opp og det intrakraniale trykk (ICP) stiger. Dette medfører trykk mot kritiske strukturer som regulerer bevissthet, samt baner og regioner som styrer ulike deler av kroppen. For å sikre et best mulig klinisk resultat etter en hodeskade, må man tidlig velge hvilke pasienter som trenger operasjon. Ved alvorlige hodeskader anlegges intraparenkymal ICP-måler i akuttfasen for å kunne styre behandlingen ut fra trykkforhold i hjernen (se avsnittet om nevrointensiv behandling). I prinsippet foreligger tre operative muligheter for å redusere det intrakraniale volum slik at ICP senkes: 1) ekstern drenasje (EVD) av CSF, 2) kraniotomi med evakuering av intrakranial ekspansjon, 3) eksisjon av skalletak og duraplastikk (i.e. hemikraniektomi): 

1) CSF produseres med en jevn takt på ca 450 ml/døgn hos voksne. Ved å drenere CSF kan man dermed redusere en av komponentene som bidrar til det intrakraniale volum. Dersom ICP har ligget >20mmHg i 10 minutter, eller >25mmHg i 5 minutter vurderes CSF-drenasje. Rent anatomisk kan man drenere CSF fra subaraknoidalrommet hvor som helst i sentralnervesystemet. I praksis vil dette imidlertid bety enten et lumbalt dren med innstikk og kateter i nedre lumbalavsnitt, eller et dren til hjernens ventrikkelsystem. Førstnevnte tiltak forutsetter at tredje og fjerde ventrikkel er åpne og at de basale cisterner er åpne. Sistnevnte tiltak krever at ventriklene er av adekvat størrelse. Ofte skal det relativt lite drenasje til før ICP faller markant.   

2) Dersom det foreligger en romoppfyllende prosess (e.g. akutt subduralt hematom) som medfører økt ICP er det som oftest indikasjon for kraniotomi. Vi har utarbeidet et flytskjema som tar hensyn til GCS, hematombredde, midtlinjeoverskytning og lesjonens volum for å avgjøre hvilke av disse pasientene som skal opereres (figur 5).

Figur 5. Flytskjema til bruk ved vurdering av kranotomi ved traumatisk romoppfyllende prosess. Lesjonens volum (V) beregnes ut fra formelen V=(AxBxC)/2, der A, B, C er lesjonens største diameter i X-, Y- og Z-planet på CT caput.

Kraniotomi for hodeskade innbærer at man anlegger en traumelapp med incisjon av hud og nedfelling av bløtdeler i ett lag slik at kraniet blottlegges. Størrelse og plassering av traumelappen kan tilpasses ut fra underliggende patologi, men i prinsippet kan man med en slik lapp få tilgang til store deler av hjernehemisfæren for å evakuere romoppfyllende prosesser. Man bruker drill eller trepan og anlegger borehull ned til dura. Deretter sages det ut en fri benlapp. Ved epiduralt hematom vil man nå komme rett på blødningen og kan fjerne denne. Dersom skaden ligger subduralt, må man åpne dura for å få tilgang. Subdurale hematomer evakueres med skylling og forsiktig sug, og man går over hele hemisfæren for å hente ut alt tilgjengelig hematom. Kontusjonshematomer ligger i selve parenkymet og det kan bli nødvendig med mikrokirurgiske teknikker og intraoperativ ultralyd for å sikre at slike lesjoner hentes ut adekvat. Traumatiske subaraknoidalblødninger er ikke tilgjengelige for kirurgi. Når lesjonene er evakuert, må man lukke dura og ta stilling til om benlappen skal replasseres, eller om kun huden skal lukkes ved et manifest hjerneødem. Som oftest vil man legge inn en intraparenkymal ICP-måler ved traumekraniotomi. Huden lukkes i to lag og pasienten fraktes deretter til intensiv, eventuelt via CT først. 

3) Dersom man ikke får kontroll med ICP kan hemikraniektomi bli indisert. Våre indikasjoner for hemikraniektomi er et vedvarende ICP >20mmHg på tross av alle andre nevrointensive tiltak, når evakuering av romoppfyllende prosesser ikke gir ICP-kontroll, der CT caput og den kliniske situasjon er forenlig med et meningsfylt liv og ved alder <60 år. Rent kirurgisk innebærer hemikraniektomi en stor traumelapp og korresponderende kraniotomi (>10 cm i største diameter), full åpning av dura med multiple radiære incisjoner for å unngå snørefurer, pålegging av kunstig durasubstitutt og til slutt lukking i to lag. Et par måneder etter inngrepet vil de fleste få utført kranieplastikk med implantasjon av egen eller kunstig beinlapp.  

Etter en operasjon for hodeskade vil som oftest pasientene bli liggende sedert på respirator med ICP-styrte tiltak frem til neste dag. Man vil da foreta ny CT caput og klinisk vurdering og komme frem til om pasienten skal vekkes, eller om ytterligere nevrointensive tiltak er indisert. Noen pasienter vil etter hodeskade utvikle et alvorlig hjerneødem som vil kunne gi behov for massive tiltak i flere uker. 

Nevrointensiv behandling

En vellykket behandling av alvorlige hodeskader krever lagarbeid som involverer en rekke spesialiteter: nevrokirurger, anestesileger, nevroradiologer, infeksjonsmedisinere og fysikalsk-medisinere. I tillegg må man ha bidrag fra fysioterapeuter, ergoterapeuter, logopeder og sosionomer. Pasientene er ofte komorbide og mange i tillegg multitraumatiserte. De pårørende må også ivaretas. Behandlingen er derfor tid- og ressurskrevende, og etter akuttfasen må pasientene inn i et tilpasset rehabiliteringsopplegg dersom de er i stand til dette. Det er vist at tidlig rehabilitering gir et bedre klinisk resultat, og
vi iverksetter derfor slike tiltak allerede under intensivoppholdet.  

På OUS Ullevål praktiserer vi i den tidlige fasen etter alvorlig hodeskade såkalt ICP-styrt behandling. ICP måler vi ved å legge inn en sensor i hjerneparenkymet (fortrinnsvis anteriort i høyre frontallapp) etter først å ha anlagt et borehull på Kochers punkt. Sensoren kobles til en monitor som gir fortløpende registrering av ICP. Våre indikasjoner for å etablere ICP-måling er patologisk CT caput og GCS <9; ved normal CT caput og GCS <9 og samtidig minst to av faktorene alder >40, systolisk blodtrykk <90mmHg, GCS-motorikk <4 på den beste siden; samt ved GCS <13 og langvarig kirurgi i andre organsystemer, og/eller forventet langvarig respiratorbehandling pga andre skader. Mange faktorer kan påvirke ICP og ulike tiltak bli nødvendig. Dersom ICP er >20mmHg må man sjekke om leiring av pasienten og venøs drenasje fra hodet er optimal, om evt CSF-drenasje fungerer, og om sedasjonsnivå og smertelindring er adekvat. Innstilling av respirator kontrolleres, hemodynamikk og sirkulasjon optimaliseres. Hypertont saltvann er et nyttig tiltak dersom s-Na er <145mmol/l. Aktiv kjøling kan også legges til dersom temperaturen er >38 grader. Epileptisk aktivitet vil kunne medføre ICP-stigning, og ved kliniske anfall og/eller om EEG er patologisk gir man antiepileptika. Dersom alle disse forhold er håndtert og ICP fortsatt ikke er under kontroll må det tas ny CT caput for å utelukke nye blødninger, hydrocefalus og vurdere indikasjon for ytterligere operative tiltak. Barbituratinfusjon er fremdeles et alternativ dersom alle andre tiltak er benyttet. 

For å kunne sikre at perfusjonen av hjernen (CPP=cerebral perfusion pressure) er adekvat under ulike verdier av ICP, må vi etablere måling av middel arterietrykk (MAP). CPP finner vi ut fra følgende formel: CPP=MAP-ICP. For voksne med hodeskade skal CPP holdes >60mmHg. Dersom CPP faller under dette, må man først sikre at ICP er redusert i henhold til retningslinjene over. Videre tilstrebes normovolemi, og eventuelt gis vasopressive midler. Ved OUS benyttes noradrenalin som førstevalg i slike situasjoner, og man bør overveie PiCCO og/eller ekko cor dersom det er tvil omkring volumstatus. Gjennom et nevrointensivforløp vil det daglig bli foretatt justeringer av behandlingen, og man vurderer tett behov for bildediagnostikk og kirurgi. Grunnet en rekke potensielle bivirkninger og komplikasjoner bør utfasing av nevrointensive tiltak og sedasjon starte så tidlig som mulig ut fra den kliniske situasjon. 

Oppsummering

Kirurgisk hodeskadebehandling er ressurskrevende og krever et tett samarbeid med ulike spesialiteter for å sikre et best mulig klinisk resultat. Etter akuttfasen med ulike intensivmedisinske tiltak og operasjoner må pasientene inn i et tilrettelagt rehabiliteringsopplegg. Konsekvensene av alvorlig hodeskade kan bli betydelige og gi innvirkninger på pasientenes sosiale og arbeidsmessige kapasitet. Riktige tiltak til riktig tid vil ha avgjørende betydning for det kliniske resultat. 

Referanser

  1. Mackenzie EJ. Epidemiology of injuries: current trends and future challenges. Epidemiol Rev 22:112-119
  2. Bennett B. Epidemiology of head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 60:362-369
  3. Ingebrigtsen et al. Skandinaviske retningslinjer for håndtering av minimale, lette og moderate hodeskader. Tidskr Nor Lægeforen 2000; 120:1985 – 90
  4. Undén et al BMC Med 2013;11:50-87
  5. https://itunes.apple.com/no/app/traumemanualen/