Midlertidig bukveggslukking med bukveggsrekonstruksjon

OUS behandler et økende antall alvorlig skadde og akuttkirurgiske pasienter med buksepsis. I 2013 besluttet vi derfor å opprette en tverrfaglig kompetansegruppe, og utvikle retningslinjer for håndtering av denne typen komplekse pasienter. I denne artikkelen presenterer vi protokoll for behandling med åpen buk. Vi tror at en tidlig systematisk og konsistent tilnærming med engasjerte spesialister reduserer risiko for senere komplikasjoner. Spesielle utfordringer knyttet til pasienter med fistler vil ikke omtales i denne omgang.

Indikasjoner for åpen midlertidig bukveggslukking

Forebygging og behandling av ACS er viktige indikasjoner for å la bukveggen ligge «åpen». ACS defineres ved vedvarende intraabdominalt trykk >20 mmHg med nyoppstått organsvikt der man ikke kan utelukke at buktrykket har forårsaket organsvikten (4). Typisk vil man finne økende pressorbehov, avtakende urinproduksjon, økende luftveistrykk og fallende tidalvolum ledsaget av stigende laktatverdi. 

Tilstanden kan deles i tre kategorier; primær, sekundær og residiverende ACS. 

Primær ACS skyldes akutte tilstander i buk eller bekken som for eksempel traume, blødning, sepsis, pankreatitt eller ødem av andre bukrelaterte årsaker. 

Sekundær ACS skyldes prosesser utenfor bukhulen som for eksempel massiv volumrecusitering ved sepsis og brannskader.  

Residiverende ACS forekommer etter behandling for ACS. 

Spesifikke indikasjoner for ikke å lukke bukveggen etter kirurgi er:

• «Damage control surgery» ved traume, hos akuttkirurgisk pasient der man planlegger ytterligere kirurgi og ved problemer med å lukke bukvegg etter laparatomi pga betydelig tarmødem. Målet er å unngå å sy fascien før endelig lukking kan finne sted.
• Ventilasjonsproblem ved forsøk på lukking.
• Mistanke om økende ødemtendens og fare for utvikling av ACS nærmeste døgn.
• Ønske om «second look» for eksempel ved sirkulasjonsforstyrrelser og etter skuddskader.

Midlertidig bukveggslukking utelukker ikke muligheten for å utvikle ACS! 

Metoder for midlertidig bukveggslukking

«Vac pack» er en dekking av bukhulen som lages av kirurgen i forbindelse med operasjonen. Den stammer fra Sør-Afrika (8). Metoden er senere modifisert ved mange institusjoner (9), og flere kommersielle produsenter har laget egne løsninger. Målet med midlertidig bukveggslukking er å:

• Beskytte fascie og bukorganer
• Hindre fascieretraksjon
• Hindre varmetap
• Drenere intraabdominal væske
• Hindre infeksjoner (lukket system)
• Tillate hurtig tilgang til bukhulen

I tillegg bør den være billig og lett å stelle.

«Vac Pack» har vært i bruk ved OUS Ullevål siden 2002 (7). Generelt gjelder at suget som genereres av vakuumdren på belgene ligger rundt 5 cm H₂O (<4mmHg). Dette er i de fleste akutte tilfeller nok til å holde bukhulen tilfredsstillende drenert. De kommersielle løsningene er dyrere enn «Vac Pack» og opererer med et mye kraftigere vakuumsug (minimum 25 mmHg og ofte automatisk stilt på 125 mmHg). Høyt sug må brukes med forsiktighet hos pasienter som risikerer utvikling av tarmfistler (10).  De kan være hensiktsmessig å vente med kommersielle vac-systemener til den initiale ødem-/ sepsisfase er over og man begynner å trekke sammen bukveggen.

Prinsipper for anleggelse av «Vac Pack»

• Stor Steri-Drape® (eller annen selvklebende, inert plastfilm) legges med limsiden opp på egnet bord.
• Tilbrettet bukduk (stor kompress) legges på limsiden slik at gjenværende limkant brettes rundt sidene på kompressen og danner en 5-7 cm kant. Oversiden skal ikke være helt dekket av plast, men skal kunne suge opp væske som dreneres ut.
• Det skal ikke lages hull i plasten på innsiden.
• Dukens størrelse skal være slik at den dekker helt ut parakolisk bilateralt og 10 cm kranielt og kaudalt for snittet. Ligamentum falciforme vil som regel måtte deles for å oppnå dette.
• Kun plastsiden skal ha kontakt med bukorganer. Unngå krøller og bretting som medfører at tarm kommer i kontakt med kompress.
• To 18 French vakuumdren anlegges langs sårkanten (på kompressoverflaten) og trekkes gjennom subcutis kranialt (unngå fascien med tanke på senere rekonstruksjon) via separate hudåpninger 5-7 cm fra sårkanten. Spissen på drenene blir da liggende mot symfysen kaudalt der væsken samler seg.
• Eventuelle andre dren tas ut gjennom bukveggen så langt lateralt som mulig.
• Anleggelse av stomi bør som regel vente til endelig bukveggslukking. Hvis likevel behov tidligere, må den legges langt lateralt og helst midtaksillært.
• Huden langs kantene av snittet må være tørr og helst hårfri. Bruk sprit som får lufttørke.
• Trekk over ytre Steri-Drape® og koble til belger på dren for umiddelbart vakuum.

Det er viktig å samarbeide med intensivteamet for å få pasienten ut av ødemfasen så raskt som mulig. Det kan øke muligheten for forsinket primær lukking og redusere risikoen for komplikasjoner. De fleste pasienter med anlagt «Vac Pack» etter traumelaparatomi kan lukkes ved første eller andre relaparatomi som oftest etter 24 til 36 timer. 

Ved indikasjon for lengre varighet av midlertidig bukveggslukking kan ren bukhule skiftes på hvert tredje døgn. Ved kontaminert bukhule bør man planlegge operasjon etter 1-2 døgn. Åpen buk er i seg selv ikke indikasjon for antibiotikaprofylakse utover 24 timer.

Lukking

Forsinket primær buklukking med fascie og hud gjøres hos de fleste av pasientene (>90%) innen 5 dager. Tradisjonelt har man ment at lukking må gjennomføres innen 7 dager for at fascien ikke skal retraheres og hindre lukking. 

Forsinket primær lukking kan oppnås senere enn 7 dager ved mer dynamisk tilnærming og krever en aktiv kirurgisk oppfølging. Sammentrekking kan starte når ødemfasen avtar, men man bør unngå å bruke fascien før endelig lukking. Det er viktig å huske at midlertidig bukveggslukking med gjentatte skift kan gi komplikasjoner som tarmfistler. Det er essensielt med kontinuitet fra både kirurgisk og intensivmedisinsk side.

Inntil ødemfasen er over er det viktig å hindre adheranser mellom bukorganer og bukvegg ved å sørge for at «Vac Pack» (eller det vakuumsystemet man benytter), rekker helt ut parakolisk. Et annet viktig prinsipp er å passe på at hudkantene trekkes mot midten når ytre steridrape anlegges etter skifte av vac pack. Hos de fleste vil man på den måten motvirke retraksjon av fascien. 

Det finnes en rekke dynamiske lukkingsmetoder (11-13). Vi tror ikke det er lurt å trekke fascien sammen i endene da dette øker avstanden på midten. Den enkleste dynamiske lukkingsmetoden består i å anlegge fortløpende hudsutur for å trekke sammen huden som igjen trekker i fascien, kombinert med en vakuumbasert midlertidig bukveggslukking (11). Dette forutsetter tynt til moderat subcutant fettlag for å ha ønsket effekt på fascien. 

Effektivt trekk direkte i fascien kan gjøres ved å sy inn et midlertidig nett (12,14).

For å unngå at fasciekanten brukes før endelig lukking har vi tatt i bruk TAWT® (Trans Abdominal Wound Traction). Det kombineres med Wittmans borrelåssystem (utviklet av Dr. Dietmar Wittmann i 1987) som festes transabdominalt lateralt for rectusskjeden. Det gir et medialt drag på bukveggen uten å belaste fasciekanten. Resultat ved bruk av denne metoden hos 32 pasienter tilsier at de fleste store defekter kan lukkes forsinket primært (15).

Ved OUS Ullevål har vi benyttet TAWT hos 7 pasienter siden vi introduserte metoden i november 2013. Vi har oppnådd forsinket primær lukking inntil dag 20 hos både traume- og akuttkirurgiske pasienter med initial bredde på bukdefekten på mer enn 15 cm. 

TAWT anlegges når pasienten er gjennom ødemfasen og i tilnærmet nullbalanse væskemessig. For å beskytte bukorganene anlegges TAWT i kombinasjon med en modifisert «Vac Pack». Man skifter og strammer minst hvert andre døgn. Ved hvert skift må situasjonen evalueres. Midtlinjen lukkes når det gjenstår noen få cm diastase. Behandlingen bør avsluttes hvis man innser at forsinket primærlukking ikke lar seg gjennomføre. Man velger da lukking kun av hud, eller delhudstransplantat.

Når forsinket primærlukking ikke er mulig

Hvis bukhulen er uren, må årsaken behandles før videre lukkingsstrategi kan etableres. I denne fasen er det viktig å vurdere pasientens totalsituasjon og fysiologiske reserver, og det er fornuftig å velge den sikreste løsningen.

Tidlig rekonstruktiv kirurgi har varierende resultater og er sjelden indisert. Hvis det er nok hud, men ikke fascie, kan det sikreste være å lukke huden og vurdere brokkirurgi på et senere tidspunkt. Man kan også vurdere å kombinere hudlukking med et biologisk nett i fascien. Vi velger å være tilbakeholdne med bruk av biologiske nett i disse situasjonene på grunn av usikkerhet rundt langtidsresultater.

Dersom det ikke er nok hud til lukking, kan man fortsette vakuumbehandling til det har dannet seg granulasjonsvev på tarmoverflaten og deretter dekke tarmoverflaten med delhud. Disse pasientene vil som oftest være aktuelle for senere rekonstruksjon.

Sen rekonstruksjon

Etter midlertidig bukveggslukking med manglende fascielukking bør man vente i 9-12 måneder med rekonstruksjon. Etter delhudstransplantat rett på tarm må kirurgi utsettes til man kjenner at huden ikke lenger er adherent mot tarmen, som oftest i 12 måneder. Ved komorbiditet og hos eldre pasienter med høy risiko for komplikasjoner ved rekonstruksjon, er konservativ behandling med brokkbelte det tryggeste og kanskje det riktigste alternativet.

Siden det oftest dreier seg om store defekter og risiko for mye adheranser anbefaler vi åpen kirurgi. Likevel er dette operasjoner forbundet med risiko både av generell-medisinsk og operasjonsteknisk karakter. Det bør være god indikasjon for slik kirurgi som daglige smerter, inneklemmingsepisoder og/eller begrensning i daglig aktivitet. Størrelsesøkning, ubehag og kosmetiske forhold er relative indikasjoner.  

Under operasjonen bør man tilstrebe lukking av fascie-defekten. Det gir betydelig bedre funksjonelt resultat i tillegg til et optimalt kosmetisk resultat. Dersom direkte adaptasjon av fascien ikke er mulig velges komponentseparasjon. Dette innebærer insisjon i obliquus eksternus-fascien fra costalbuen til ligamentum inguinale. Dette er tradisjonelt gjort ved åpen operasjon (16,17). Dette kan også gjøres laparoskopisk ved at man lager et rom under eksternusfascien med ekspansjonsballong. Deretter anlegges en 5 mm port lateralt som brukes til å dele eksternusfascien med saks under synets veiledning. Ved denne metoden unngår man disseksjonen og underminering av subcutis til lateralt for rectusskjeden. Dermed reduseres risikoen for sårkomplikasjoner ofte forbundet med åpen komponentseparasjon. 

Hvis man ikke oppnår lukking av fasciedefekten bør det gjøres en maksimalt god adaptasjon av bukveggen med arrvev/subcutant vev slik at ikke huden alene dekker nettet. Disse metodene for biologisk dekking med eget vev medfører alle en svekkelse av bukveggen, slik at de skal kombineres med anleggelse av nett. Vi foretrekker intraperitoneale nett (Intra Peritoneal Onlay Mesh = IPOM). Nettet bør dekke minst 5 cm lateralt for insisjonen etter komponentseparasjon. Ved totaladherent buk eller ved andre årsaker til å unngå bukhulen, kan man velge et onlay- eller sublay-nett. 

Biologiske nett kan benyttes i situasjoner med kontaminering, men langtidseffekten er usikker. 

Postoperativ må pasienten følges nøye spesielt med tanke på oversett tarmskade. Man bør ha lav terskel for reoperasjon da CT-undersøkelse er lite sensitiv. Vi anbefaler bruk av brokkbind i 2 måneder postoperativt. Det er usikkert om det reduserer recidivfrekvensen, men vi har gode holdepunkter for at brokkbind i betydelig grad reduserer risiko for seromer. 

Konklusjon

Pasienter som har behov for midlertidig bukveggslukking har en alvorlig buktilstand og behandlingen er kompleks. Pasientene er svært utsatte for komplikasjoner, og behandlingen forutsetter systematisk tilnærming me
klare retningslinjer og engasjerte spesialister. For best mulig behandlingsresultat må det være fokus på kontinuitet i oppfølgingen, både på kirurgisk og intensivmedisinsk side.