Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Contemporary management of splenic injury

Bakgrunn: På 1950-tallet erkjente man at milten har immunologisk betydning og at splenektomi øker risikoen for potensielt dødelig postsplenektomi infeksjon (OPSI)(1). Kunnskapen medførte endring i behandlingen av miltskader, fra obligat splenektomi til miltsparende kirurgi og senere til ikke-operativ behandling (NOM) av hemodynamisk stabile pasienter.(2, 3)

Av 1500 – 1600 traumepasienter som legges inn og registreres årlig ved OUS – Ullevål, har 10 % abdominalskade.4 Miltskader forekommer hyppig, ca 50 – 60 skader per år.4

Angioembolisering (AE) ble i 2002 tatt i bruk som del av ikke-operativ behandlingsprotokoll for miltskader. Dette resulterte i signifikant færre splenektomerte og betydelig økt suksessrate for NOM over toårs perioden 2002 – 2004 sammenliknet med historiske kontroller fra perioden 2000 – 2002.5 Studien indikerte ved ettersyn av ikke publiserte data, at Organ Injury Scale (OIS) grad 3 miltskader sannsynligvis ikke var i behov av forebyggende AE for å oppnå vellykket NOM, og protokollen ble derfor endret i samsvar med disse funnene i 2008. Forebyggende AE var fra oktober 2008 reservert til OIS grad 4 og 5 skader samt ved funn av kontrastekstravasering (EV) og/eller pseudoaneurysme (PSA) på innkomst- eller kontroll-CT hos voksne. AE har gjennom hele studieperioden forøvrig vært brukt ved persisterende PSA hos barn og ved moderat blødning og/eller tegn til forsinket blødning hos både voksne og barn. 

Figur 1. CT snitt Miltskade OIS grad 5 med ekstravasering.

Studier

Vi ønsket å gjennomgå resultatene av miltskadebehandlingen for voksne og barn på OUS-Ullevål i perioden 2002 til 2010 med fokus på nytten av AE og hvorvidt endret behandlingsstrategi for OIS grad 3 var vellykket ved sammenlikning av behandlingsperiodene med (2002-2008) og uten (2008-2010) forebyggende AE. En retrospektiv gjennomgang av journaler og røntgenbilder ble gjennomført etter identifisering av pasientene via Traumeregisteret og medisinske koderegistere ved OUS-Ullevål. 

I tillegg ønsket vi å undersøke om miltfunksjonen var bevart etter AE for miltskade grunnet sparsom eksisterende dokumentasjon på dette området.6-9 Det ble utført case-control-studier av henholdsvis voksne og barn.

tabell 1

Resultater

Studie 1: «Refining the role of splenic angiographic embolization in high grade splenic injuries”.10

NOM ble forsøkt hos 207 (70 %) av 296 voksne behandlet for miltskade på OUS – Ullevål i studieperioden. Hos kun åtte lyktes ikke NOM (4 %), definert ved laparotomi etter initial observasjon med eller uten AE. Forsinket blødning og assosierte bukskader utløste hhv. seks og to senlaparotomier. AE ble utført hos 116 pasienter (39 %). Forsinket blødning forekom hos syv AE-behandlede pasienter hvorav fire ble operert og tre ble re-embolisert. Av 116 emboliserte pasienter måtte fem pasienter (4 %) opereres (96 % vellykket NOM).   

Studien sannsynliggjør at hemodynamisk stabile pasienter med alvorlig miltskade trygt kan behandles konservativt ved bruk av AE, tabell 1. Sammenlikning av behandlingsresultatene for pasienter med OIS skadegrad 3 henholdsvis med (n=81) og uten (n=35) obligat AE, indikerer at AE ikke er nødvendig for vellykket NOM i denne miltskadepopulasjonen.  

Figur 2. Coronalt angiografi bilde av samme miltskade med pågående blødning/ekstravasering.

Studie 2: «Preserved splenic function after angioembolisation of high grade injury».11

Totalt 15 AE-pasienter og 14 splenektomerte ble rekruttert til miltfunksjonsstudien av voksne. Blodgivere ble rekruttert som kontroller.

Ultralyd med kontrast ble utført på AE-pasientene (AE minimum 12 måneder før undersøkelsen) for vurdering av miltstørrelse og sirkulasjon. Helserelaterte hendelser, innleggelser og infeksjonsepisoder ble registrert hos pasientene og blodprøveanalyser av IgA/IgG/IgM-titere, pneumokokk-spesifikke immunglobuliner, generell hematologi, Howell-Jolly legemer og T og B celle-subpopulasjoner av lymfocyttene ble registrert hos alle inkluderte. Trombocytter og leukocytter var lett forhøyede hos AE-pasientene sammenliknet med kontrollene, men resultatene indikerer at infeksjonsforebyggende tiltak ikke er nødvendig etter gjennomgått AE av miltskade hos voksne.

Studie 3: «Splenic artery embolisation in children and adolescents – An 8 year experience».12

I alt ble 66 av 72 barn og ungdommer (< 17 år) forsøkt ikke-operativt behandlet for miltskade i perioden 2002-2010 (92 %), tabell 2. Bare en av 66 ble laparotomert etter initial observasjon tilsvarende en NOM suksessrate på 98 %. Gjennomsnittlig total skadegrad (ISS) var 20 og 93 % av pasientene hadde OIS miltskadegrad 3 eller høyere. Det ble registrert 25 komplikasjoner, hvorav to var relatert til AE-prosedyren, og 7 pasienter døde av assosierte skader. Senkomplikasjoner ble registert hos tre pasienter; to utviklet symptomgivende miltcyster som ble laparoskopisk fenestrert og én pasient døde 6 år gammel av OPSI. 

AE ble benyttet hos 22 NOM pasienter (yngste 6 år) på indikasjonene PSA (n=2), forsinket blødning (n=8), EV (voksen protokoll n=2), høygradig skade (voksen protokoll n=8) og profylaktisk grunnet underliggende patologi (n=2). Hos en pasient mislyktes NOM etter AE. I populasjonen 14 år eller yngre predikerte EV forsinket blødning og behov for AE.

Studien bekrefter at de fleste barn og ungdommer med miltskade kan behandles uten operasjon og indikerer videre at AE bidrar til vellykket NOM også blant barn og ungdom med miltskade.

tabell 2

Studie 4: «Preserved function after angioembolisation of splenic injury in children and adolescents: a case control study».13

Totalt 11 pasienter med miltskade behandlet med AE før fylte 17 år samtykket til undersøkelse av miltfunksjon mer enn ett år etter behandlingen. Friske alders- og kjønnsmatchede kontroller ble rekruttert blant bekjentes barn. Antallet gjenlevende splenektomerte fra samme periode var for lavt til å utgjøre en kontrollgruppe og ble derfor ikke inkludert. Alle pasienter og kontrollpersoner ble undersøkt med ultralyd av milten i tillegg til blodprøveanalyser av IgA/IgG/IgM-titere, pneumokokk-spesifikke immunglobuliner, generell hematologi, Howell-Jolly legemer og T og B celle-subpopulasjoner av lymfocyttene. Helserelaterte hendelser ble registert. Vi fant ingen forskjeller mellom pasienter og kontroller, og miltfunksjonen synes derav upåvirket av AE hos barn og ungdom. 

Konklusjon

AE bidrar til miltpreservasjon både hos voksne og barn, selv ved alvorlig miltskade. Andre nylig publiserte studier støtter disse funnene.14, 15 Angioembolisering synes ikke å svekke miltens immunologiske funksjon vesentlig og komplikasjonsfrekvensen av behandlingen er lav. AE anbefales derfor benyttet i behandlingen av hemodynamisk stabile pasienter med miltskade.

Referanser

  1. King H and Shumacker HB Jr. Splenic studies 1: susceptibility to infection after splenectomy performed in infancy. Ann Surg. 1952; 136: 239 – 242 
  2. Upadhyaya P. Conservative management of splenic trauma: history and current trends. Pediatr Surg Int. 2003; 19: 617 – 627
  3. Peitzman  AB and Richardson JD. Surgical treatment of injuries to the solid abdominal organs: A 50-Year Perspective From the Journal of Trauma. J Trauma  2010; 69: 1011 – 1021
  4. Traumeregisteret OUS-Ullevål
  5. Gaarder C, Dormagen JB, Eken T, Skaga NO, Klow NE, Pillgram-Larsen J, Buanes T, Naess PA. Nonoperative management of splenic injuries: improved results with angioembolization. J Trauma  2006; 61: 192 – 198
  6. Nakae H, Shimazu T, Miyauchi H, Morozumi J, Ohta S, Yamaguchi Y, Kishikawa M, Ueyama M, Kitano M, Ikeuchi H, et al. Does splenic preservation treatment (embolization, splenorrhaphy, and partial splenectomy) improve immunologic function and long-term prognosis after splenic injury?  J Trauma  2009; 67: 557 – 564
  7. Bessoud B, Duchosal MA, Siegrist CA, Schlegel S, Doenz F, Calmes JM, Qanadli SD, Schnyder P, Denys A. Proximal splenic artery embolization for blunt splenic injruy: clinical, immunologic, and ultrasound-doppler follow-up. J Trauma  2007; 62: 1481- 1486
  8. Malhotra AK, Carter RF, Lebman DA, Carter DS, Riaz OJ, Aboutanos MB, Duane TM, Ivatury RR. Preservation of splenic immunocompetence after splenic artery angioembolization for blunt splenic injury. J Trauma  2010; 69: 1126 – 1131
  9. Tominaga G, Simon FJ, Dandan IS, Schaffer KB, Kraus JF, Kan M, Carlson SR et al. Immunologic function after splenic embolization, is there a difference? J Trauma  2009; 67: 289 – 295
  10. Skattum J, Næss PA, Eken T og Gaarder C. Refining the role of splenic angiographic embolization in high grade splenic injuries. J Trauma Acute Care Surg  2013; 74: 100 – 104
  11. Skattum J, Titze TL, Dormagen JB og medarbeidere. Preserved splenic function after angioembolisation of high grade injury. Injury, Int J Care Injured 2012; 43: 62 – 66 
  12. Skattum J, Gaarder C og Næss PA. Splenic artery embolisation in children and adolescents – An 8 year experience. Injury 2014; 45: 160 – 163
  13. Skattum J, Løkke RJ, Titze TL og medarbeidere. Preserved function after angioembolisation of splenic injury in children and adolescents: a case control study. Injury 2014; 45: 156 – 159
  14. Requart JA, D’Agostino RB and Miller P. Nonoperative management of adult splenic injury with and without splenic artery embolotherapy: a meta analysis. J Trauma  2011; 71: 898 – 903
  15. Bhullar IS, Frykberg ER, Tepas JJ 3rd, Siraqusa D, Loper T and Kerwin AJ. At first blush: absence of computed tomographic contrast extravasation in grade IV or V adult splenic trauma should not preclude angioembolization. J Trauma Acute Care Surg  2013; 74: 105 -111