Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Bukskader

Bukskader forekommer hos ca 20% av alvorlig skadde pasienter og er assosiert med betydelig morbiditet og mortalitet. Buken er relativt sett beskyttet mellom bekkenet og thorax. Dette innebærer at bukskader ofte forekommer samtidig med skader i andre regioner. Rask diagnostikk og behandling med fokus på pasientens fysiologi er avgjørende for gode behandlingsresultater hos alvorlige skadde pasienter.

 

Bukskader med pågående blødning representerer en spesiell utfordring, da det ikke alltid er enkelt å erkjenne og oppnå blødningskontroll.

 

Vi gir i artikkelen en oversikt over nyere prinsipper for diagnostikk og behandling av pasienter med abdominalskader. Den baserer seg på retningslinjer for behandling av bukskader ved OUS-Ullevål nedfelt i vår Traumemanual.

 

Skademekanismer:
1. Stumpe abdominalskader skyldes oftest trafikkulykker, men ses også etter fall, voldshandlinger, sports- og fritidsaktiviteter. Ved stumpe skader er skademekanismen direkte slag/trykk mot abdomen eller kraftig deselerasjon. Kompresjon kan forårsake knusningsskade av parenkymatøse organer. Økt intraabdominalt trykk kan medføre perforasjon av hulorgan og diafragmaskade. Akutt strekk på bukorganer kan forårsake kar- og krøsskader. Ved stumpe skader forekommer ofte skader i andre regioner i tillegg.

 

2. Penetrerende skader. Voldshandlinger med stikk- eller skytevåpen er de vanligste årsakene til penetrerende skader. De hyppigst skadede bukorganene er tynntarm, lever, magesekk, colon og kar. Innstikk eller skuddåpning kan ligge utenfor abdomen (fra lyske til over mamille fortil, fra glutealregion til scapula baktil).

Informasjon om skademekanisme kan gi mistanke om bukskade, men kan ikke utelukke bukskade.

 

Fysiologi og klinisk undersøkelse
Rask initial diagnostikk og behandling er viktig for å redusere mortalitet og komplikasjoner. Første undersøkelse av pasient med mistenkt bukskade følger samme retningslinjer som andre potensielt alvorlig skadde pasienter uavhengig av skademekanisme og funn – ABCDE

 

Bilde 1. Hemodynamisk stabilitet er en forutsetning for at pasient med mistenkt abdominalskade kan undersøkes med CT! I dette tilfellet ble det påvist miltskade med kontrastekstravasering (pil) og betydelig hemoperitoneum.

 

Energien respekterer ikke spesialitetsgrenser!
En traumepasient som viser tegn til sirkulatorisk kollaps (som ikke lar seg stabilisere med initial væskeresuscitering) i form av blek og klam hud, hurtig puls og rask respirasjon samt redusert bevissthetsgrad, er suspekt på større blødning i thorax, abdomen eller bekken (utelukk trykkpneumothorax, hjertetamponade eller nevrogent sjokk som årsak).

 

Ved usikkert blødningsfokus gjøres FAST (“Focused Assessment with Sonography in Trauma”). Positiv FAST gir laparotomiindikasjon. Negativ FAST skal føre til supplerende undersøkelser for å utelukke bukblødning, enten ved gjentatt FAST, diagnostisk peritoneal lavage (DPL) eller laparotomi hos ustabil pasient. Ved sikker bukskade gjøres eksplorativ laparotomi.

 

Vurder behovet for “Damage Control Resuscitation” (DCR) – noen pasienter er så ustabile at de ikke tåler definitiv kirurgi. Man skal ved DCR skaffe målrettet kontroll over blødning og kontaminasjon, deretter stabilisere pasienten på intensivavdelingen og først gjøre definitiv kirurgi når pasienten er fysiologisk korrigert.

En stabil pasient (eventuelt stabilisert etter initial væskeresuscitering) er ikke acidotisk, tåler transport og diagnostiske undersøkelser som CT og angiografi. Dersom åpenbar laparotomiindikasjon foreligger hos en stabil pasient (se senere), skal pasienten ikke utsettes for tidkrevende tilleggsundersøkelser.

 

Klinisk undersøkelse etter et stumpt traume er ofte usikker. Nedsatt bevissthetsnivå, assosierte skader i CNS og inntatte eller administrerte medikamenter kan bidra til dette. Hos en våken pasient vil det ofte være mulig å påvise kliniske tegn når abdominalskade foreligger: Lokalisert ømhet, slippømhet, “defense”, abdominal distensjon og blødning fra endetarm, urinveier eller hematemese. Peritonitt vil ofte være tegn på hulorganskade. Ved hemoperitoneum er ofte peritoneal irritasjon ikke til stede. De hyppigst skadede intraabdominale organer er lever og milt, krøs og nyre. Ved synlige bukveggs-hematomer, er risikoen stor for samtidig hulorgan-skade. Både CT og DPL har lav sensitivitet for hulorganskade kort tid etter skaden. Kontinuitet i den videre oppfølging med gjentatte kliniske undersøkelser, helst utført av samme kirurg, er av avgjørende betydning for å oppdage behandlingstrengende bukskader tidlig.

 

• Klinisk undersøkelse gjøres for å avdekke intraabdominal blødning og peritonitt

• Kontinuitet i oppfølging: gjentatte kliniske undersøkelser ved samme kirurg

• Hovedmål: å identifisere de pasientene som krever laparotomi

 

Videre utredning
For pasienter uten åpenbar laparotomiindikasjon bør supplerende undersøkelser av abdomen gjøres ved:

 

• Usikker klinikk
• Samtidig thorax- eller bekkenskade
• Makroskopisk hematuri
• Nedsatt bevissthet
• Ryggmargskade
• Andre skader som krever narkose og dermed vanskeliggjør videre oppfølging

 

Valg av supplerende undersøkelser avhenger av hemodynamikk og assosierte skader. Blødningskontroll prioriteres fremfor videre diagnostikk!

 

Bilde 2. Angiografi viser pågående blødning (pil på bildet til venstre), gjennomført okklusjonsembolisering av miltarterien (bildet til høyre) og pasienten ble vellykket ikke-operativt behandlet.

 

Blodprøver
Blodprøver (inklusive arteriell blodgass) tas umiddelbart etter innkomst som utgangsverdier, i tillegg til forlik av blod. Blodprøver tatt kort tid etter skade er ofte normale. Normal Hb utelukker ikkeblødning! ASAT/ALAT er oftest forhøyet ved innkomst hos pasienter med leverskade. Amylase er uspesifikk for vurdering av pancreasskade tidlig, men stiger oftest ved repeterte prøver ved signifikant pancreasskade.

 

Røntgen thorax og bekken er indisert hos alle multitraumatiserte pasienter. Førstnevnte kan påvise diafragmaskade, men er lite sensitivt for dette. Rtg. oversikt abdomen er kun indisert for å lete etter prosjektiler etter skuddskade.

 

Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST)
FAST er en rask, ikke-invasiv undersøkelse for påvisning av hemoperitoneum og blod i pericard. FAST er indisert hos hemodynamisk påvirket pasient uten åpenbar laparotomi-indikasjon. Sensitivitet hos ustabile pasienter er lav, ved OUS Ullevål er den vist å være 62%. FAST er spesielt vanskelig å tolke ved adipositas, subkutant emfysem, bekkenfrakturer og mye tarmluft.

 

Diagnostisk peritoneal lavage (DPL)
DPL er en rask og følsom metode for påvisning av intraabdominalt blod med sensitivitet på nærmere 97 %. DPL kan være indisert hos hemodynamisk ustabil pasient uten åpenbar laparotomi-indikasjon med negativ FAST (eller der FAST ikke er tilgjengelig). Man skal huske at DPL er invasiv (1% komplikasjoner), ikke spesifikk, ikke er egnet for å vurdere retroperitoneale skader og diafragmaskader. DPL forstyrrer også senere CT diagnostikk.

 

Teknikk ved DPL
Dersom operatør er vant til tilgang transumbilicalt, kan denne benyttes. Lavage-kateteret introduseres da via en 1 cm incisjon i umbilicus samtidig med at bukveggen løftes med en tøyklype på hver side. DPL gjøres ellers via en 3-5 cm lang hudincisjon i midtlinjen kaudalt for umbilicus. Ved graviditet og bekkenskade legges snittet kranialt for umbilicus. Fascien incideres og peritoneum åpnes før introduksjon av lavage-kateteret som føres ned i det lille bekken. Ved åpenbar intraabdominal blødning ved åpning av peritoneum eller aspirasjon fra kateteret (> 10 ml blod ), konverteres direkte til laparotomi. Hvis ikke, lukkes fascie og hud rundt kateteret som sutureres fast. 1000 ml Ringer-acetat eller NaCl 0,9 % infunderes. Posen legges på gulvet og minimum 300 ml må komme i retur på posen for at undersøkelsen skal kunne vurderes og væsken kan sendes til biokjemisk analyse. Undersøkelsen kan gjentas etter noen timer. Kateteret fjernes senest etter 24 timer.

 

Kriterier for positiv DPL
> 10 ml blod aspireres, tarminnhold aspireres, tekst kan ikke leses gjennom posen, > 500 leukocytter/mm3, bakterier v/mikroskopi, galle påvist.

DPL kan være normal ved tarmperforasjoner, spesielt hvis det er kort tid siden skaden. Undersøkelsen bør derfor gjentas etter noen timer.

 

CT abdomen
Forutsetningen for å kunne utføre denne undersøkelsen er at pasienten er sirkulatorisk stabil eller stabilisert (Bilde 1). CT med i.v. kontrast gir god fremstilling av skadegrad i parenkymatøse organer som lever og milt og viser fri intraabdominal væske (blod) og “fri luft” med høy sensitivitet. CT fremstiller også retroperitoneale skader. CT med “tette snitt” i øvre abdomen er viktig ved mistanke om pancreas-skade. De vanligste skadene som overses med CT er tarmperforasjoner, pancreas- og diafragmaskader. Normale CT-funn kort tid etter skaden utelukker ikke at det foreligger perforasjoner i gastrointestinal-tractus. CT-funn som bør gi mistanke om hulorganskade, er “mer enn minimal” væskemengde intraabdominalt uten tegn til pågående blødning eller parenkymatøs organskade samt dilatasjon eller fortykkelse/oppladning i et tarmsegment. Slike funn betinger at pasienten må følges nøye, eventuelt med ny CT, og laparotomi bør overveies.

 

Peroral og rektal kontrast benyttes på spesifikk indikasjon hos pasienter med bukskader.

 

Normale CT-funn kort tid etter skaden utelukker ikke skader

Undersøkelser kan gjentas

Pasienten følges nøye klinisk

 

Angiografi
Angiografi ved abdominalskader er spesielt aktuell ved skader i parenkymatøse bukorganer som lever, milt og nyre, samt ved bekkenskader (Bilde 2). Sykehus med angiografisk døgnservice bør ha klare protokoller for behandling av pasienter med aktuelle skader. Det er viktig å være klar over at angiografisk behandling til blødningskontroll er tidkrevende, slik at denne typen behandling kun unntaksvis er aktuell hos ustabile pasienter.

 

Spesielle forhold ved penetrerende bukskader:

 

Klinikk
Det er vesentlig å undersøke HELE pasienten for ikke å overse noen sår (rull begge veier; husk axiller og perineum). Prosjektiler som ikke treffer knokler følger vanligvis en rett bane. Denne banen er nøkkelen til påvisning av skader. Tell antall skuddåpninger. Summen av hull og prosjektiler må være delelig på to. Hvis ikke, er det minst et prosjektil i kroppen. Antall skuddåpninger = antall prosjektiler i kroppen til det motsatte er bevist.

Røntgen thorax og abdomen er nyttig i bestemmelse av prosjektil-retning og for å lokalisere prosjektiler i kroppen. Alle skuddåpninger skal merkes med binders tapet på huden før røntgenundersøkelse (bindersen peker ↓ baktil, peker ↑ fortil). I tillegg kan man påvise pneumoperitoneum, frakturer, pneumothorax og hemothorax. Ved skudd mot truncus tas automatisk røntgen fra hals til lyske for å lete etter prosjektiler.

 

CT abdomen har liten verdi i primærutredning ved skuddskader mot abdomen og stikkskader i fremre bukvegg. CT er nyttig i evalueringen av stikkskader mot rygg og flanke.

 

Ultralyd og DPL har tvilsom verdi i utredning av skudd- og stikkskader mot abdomen.

 

Undersøk HELE pasienten for ikke å overse noen sår

Prosjektiler som ikke treffer knokler, følger vanligvis en rett bane

Antall skuddåpninger = antall prosjektiler i kroppen til det motsatte er bevist

 

Bilde 3. Åpenbar laparotomiindikasjon: Penetrerende abdominalskade med prolaberende tynntarmslynge. Thoraxskadene ble revidert og drensbehandlet.

 

Indikasjoner for laparotomi

 

Stumpe skader
• Ustabil pasient med påvist bukblødning
• Peritonitt
• Påvist skade ved supplerende undersøkelser (diafragmaskade, hulorganskade, pancreasgangskade)

 

Penetrerende skader
• Skuddskade der man ikke kan utelukke bukskade
• Stikkskade mot abdomen med påvirket hemodynamikk, peritoneal peneterasjon eller blod per rectum, urinveier eller hematemese

 

Sikker penetrasjon av peritoneum påvises enten ved synlig bukinnhold i såret (Bilde 3) eller ved eksplorasjon av såret. Eksplorasjon av såret anses som positiv ved påvist penetrasjon av fremre fascieblad. Ved sikker penetrasjon av peritoneum er det indikasjon for protokoll eksplorativ laparotomi. Ved større traumsentra er det innført protokoller som tillater observasjon av selekterte pasienter med penetrerende bukskade. Dette anbefales ikke ved sykehus med liten erfaring med penetrerende skader.

Ved hemodynamisk normal pasient, usikker penetrasjon og usikker bukstatus kan det utføres laparoskopi for å bekrefte/avkrefte penetrasjon av peritoneum eller diafragma. Hvis det er penetrasjon til bukhulen, konverteres til eksplorativ laparotomi.

Ikke-operativ behandling av stumpe abdominalskader
I løpet av de to siste ti-år har man vist at en stadig større andel av pasienter med bukskader behandles best ikke-operativt. Ikke-operativ behandling anbefales etter stumpe skader hos pasienter som er sirkulatorisk stabile og uten tegn til peritonitt eller annen påvist laparotomikrevende skade. Kandidater for ikke-operativ behandling er pasienter med skade i parenkymatøse bukorganer, samt retroperitonealt hematom uten tegn til pågående blødning. Selektiv arte
iell embolisering er ledd i den ikke-operative behandlingen av parenkymatøse bukorganskader og bekkenskader ved traumesentra. Pasientene overvåkes klinisk, hemodynamisk og evalueres med gjentatte CT-undersøkelser ved behov.

 

Damage Control Resuscitation (DCR)
I nyere traumatologisk litteratur beskriver begrepet “Damage Control Resuscitation” en teamtilnærming der nødkirurgiske prosedyrer på riktig indikasjon kombineres med resuscitering etter massiv blødningsprotokoll hos alvorlig skadde pasienter. Ofte har disse pasientene behandlingstrengende bukskade som en vesentlig del av sitt skadebilde.

 

Kombinasjonen av alvorlige skader og påvirket fysiologi med hypotermi, acidose og koagulopati er et faresignal som tilsier forkortet laparotomi med blødnings- og kontaminasjonskontroll som eneste mål. Definitiv kirurgi utsettes til pasienten er fysiologisk korrigert. Parallelt med hemostatisk nødkirurgi er det livsviktig med optimal tilførsel av væske og blodprodukter i henhold til en massiv transfusjonsprotokoll. Samtidig innsats for å motvirke hypotermi ved varming av alle væsker, samt forkjellige metoder for ekstern oppvarming (varmt rom, bair hugger) og kortest mulig operasjonstid er viktig.

 

Indikasjon for DCR ved blødning er pågående transfusjonsbehov, økende acidose,

Synkende kroppstemperatur og forventet lang total operasjonstid.

Beslutning skal tas av kirurgen tidlig.

 

DCR utføres når pasienten er sirkulatorisk ustabil på grunn av intraabdominal blødning. Ved skuddskader der skuddåpningen(e) er lokalisert svarende til abdomen eller i umiddelbar nærhet av abdomen gjøres alltid laparotomi. Ved stikkskader med tegn til intraabdominal blødning eller peritonitt, gjøres alltid laparotomi. For å forhindre eller unngå forverring av hypotermi, acidose og koagulopati skal akutt laparotomi hos traumepasienter gjøres raskest mulig og helst på operasjonsstue. Operasjonen utføres kun med sikte på å stanse blødning og forhindre kontaminasjon. Operasjonen skal gjøres med tilstrekkelig assistanse (minst 3 operatører) for optimal tilgang og mulighet for kompresjon av blødende organer og kar.

 

Husk at målet er å skaffe kontroll over blødning og kontaminasjon!

Tilkall bakvakt i forkant!

 

Bilde 4. «Vac pack» er en rask, velfungerende og billig metode for midlertidig bukveggslukking hos traumepasienten dersom man har øvet inn teknikken på forhånd! (Sekvens fra venstre mot høyre og så ned)

 

Teknikk ved nødlaparotomi
Det dekkes slik at man har tilgang fra kranialt for mamiller, ut i flankene og til kaudalt for lyskene. Midtlinjesnitt legges fra processus xiphoideus til symfysen.

 

Blødningskontroll: Ved stumpe skader pakkes det med store kompresser slik at man danner en “søyle” på hver side av midtlinjen etter at man har sjekket diafragma bilateralt. Sannsynlige blødningskilder er lever, milt, krøs og bekken (ofte i form av retroperitonealt hematom). Ved penetrerende skader vil prosjektilet eller våpenets retning antyde skadet område eller organ og pakkingen rettes mot dette. Påvisning og behandling av blødning er første prioritet. Dersom man oppnår kontroll ved initial pakking, fjernes nå kompresser systematisk i det man begynner utpakking der det er minst sannsynlig skade. De fleste blødninger kan komprimeres manuelt. Primær hemostase utføres hvis det kan gjøres raskt, ved omstikning av blødende kar eller reseksjon av blødende organ. Ved miltblødning gjøres splenektomi hvis pasienten er multitraumatisert. Ved blødning fra leverparenkymet evalueres hemostasemulighetene i det operatør komprimerer de blødende flatene mot hverandre. Primærbehandlingen ved alvorlig leverskader med pågående blødning er pakking. Store kompresser legges slik at kompresjonen vinkelrett på de blødende flater kan opprettholdes ved midlertidige lukking av abdomen. Ved karskader er det viktig å oppnå proksimal og distal kontroll. De fleste vener kan ligeres dersom det ikke er mulig eller for tidkrevende å reparere. Vurdér lokalhemostatika og pakking. Ved arterieskader vurderes primærsutur, midlertidig shunt, graft og ligatur i nevnte rekkefølge. Behandling av alvorlig bukblødning med alvorlig hypotensjon kan kombineres med thorakal eller abdominal aorta-avklemning for å heve blodtrykket til CNS og myokard. Retroperitoneale hematomer som ekspanderer vesentlig, krever eksplorasjon.

 

Kontaminasjonskontroll: Ved skader på gastrointestinal-(GI-) traktus med lekkasje av innhold ekskluderes det skadede området ved bruk av GIA-type stapler, bendelbånd eller liknende, og abdomen rengjøres med oppvarmet skyllevæske.

 

Bilde 5. Postoperativ angiografi hos pasient med leverskade behandlet med pakking som ledd i «Damage Control Resuscitation», viser pågående arteriell blødning (merket med pil på bildet til venstre). Bildet til høyre viser opphevet blødning etter selektiv embolisering.

 

Systematisk eksplorativ laparotomi: Det er vesentlig med systematisk gjennomgang av hele abdomen, enten ved primæroperasjonen (dersom pasienten tåler dette hemodynamisk) eller ved planlagt relaparotomi. Lag deg et system du følger hver gang! For å utelukke diafragmaruptur, gjøres grundig palpasjon av begge diafragma-kupler helt bak til den costale tilhefting (randsonene). Hele GI-tractus skal undersøkes, bursa omentalis åpnes og retroperitoneale del av duodenum undersøkes etter mobilisering ved Kochers manøver. Ekspanderende retroperitoneale hematomer skal eksploreres. Ikke-ekspanderende retroperitoneale hematomer lateralt og i bekken kan forbli urørt. Alle sentrale retroperitoneale hematomer skal eksploreres, men ikke i den akutte fasen hvis det ikke er ekspansjon.

 

Lukking: Ved definitiv kirurgi lukkes bukveggen med fortløpende, enlaget sutur av fascie dersom dette kan gjøres uten tensjon og der man ikke mistenker høy risiko for utvikling av abdominalt compartment syndrom (ACS). Ved DCR og dersom relaparotomi er planlagt anlegges “vac pack”. Dersom definitiv kirurgi er utført, anlegges “vac pack” ved risiko for utvikling av ACS.

 

Midlertidig bukveggslukking med “Vac pack” (Bilde 4): Et kirurgisk bomullshåndkle (sterilt) eller kompresser brettes til rektangel som dekker hele buksnittet + 10 cm kaudalt og kranialt samt ut i begge flanker. Håndkledet plasseres på stor Steridrape® som er lagt med limsiden opp på et rent bord. Steridrape® brettes rundt kanten for å gi en 5 cm bred brem. Viktig at ikke oversiden er helt plastdekket. Håndkledet plasseres flatt intraabdominalt mellom bukvegg og bukorganer med helt plastdekket side inn mot bukorganene. To 18 Ch vakumdren plasseres langs sårkantene med enden ned mot symfysen og trekkes subcutant (ikke gjennom fascien) ut gjennom separate hudinsisjoner kranialt. Ny stor Steridrape® dekker bukveggen på utsiden før drenene kobles til sug (vakumbelg eller veggsug). Man bør unngå stomi og intraabdominalt dren til definitiv lukking kan finne sted. Hvis nødvendig anlegges disse i midtaksillærlinjen.

 

Laparotomi etter tilleggsundersøkelser
Funn ved røntgen eller CT-undersøkelse som tilsier laparotomi er diafragmaruptur, fri luft intraabdominalt eller annen mistanke om perforert hulorgan, pancreasgangskade og intraabdominal blæreruptur.

 

Behandling av spesifikke bukorganskader
1. Lever
2. Milt
3. Ventrikkel
4. Tynntarm
5. Colon/rectum
6. Duodenum/pancreas
7. Diafragma
8. Abdominalt compartment syndrom

1. Leverskade
Diagnose: Klinikk er ofte upålitelig etter stumpe skader. Positiv FAST hos ustabil pasient gir operasjonsindikasjon. DPL er sensitiv for blødning, men ikke spesifikk for organskade. CT abdomen gjøres hos sirkulatorisk stabile pasienter.

 

Ikke-operativ behandling: Hemodynamisk stabile pasienter med påvist stump leverskade uten annen laparotomikrevende skade behandles i dag ikke-operativt, uavhengig av skadegrad. Fritt blod sett på CT er ikke en kontraindikasjon mot ikke-operativ behandling. Kontrastlekkasje sett ved CT som uttrykk for pågående blødning hos alvorlige leverskader, har høy risiko for ytterligere blødning og angiografi utføres dersom pasienten ikke er hemodynamisk ustabil.

 

Operativ behandling: Laparotomi eller angiografi med embolisering er indisert etter forsøkt ikke-operativ behandling når pasienten viser tegn til blødning. De fleste leverskader (ofte påvist ved laparotomi for annen skade) er enkle skader, der behandlingen kan gjøres med lett kompresjon, diatermi eller sutur. Ved laparotomi for større leverblødning kontrolleres leverblødningen midlertidig ved at de blødende flatene trykkes mot hverandre, og ved å klemme leveren opp mot laterale bukvegg/diafragma og bak mot vena cava inferior for å komprimere rupturen. Dersom man oppnår kontroll, er pakking primærbehandling. Ved fortsatt blødning, utføres Pringles manøver (avklemming av portatriaden). Man må vurdere behov for å undersøke om det foreligger et definert blødende kar i laserasjonen som kan omstikkes, eller en gjennomgående (penetrerende) skade som egner seg for plugging før pakking. Dersom Pringles manøver ikke hjelper, står man overfor blødning fra retrohepatiske vena cava eller levervener. Den mest realistiske opsjonen er da kompresjon mot diafragma og bakre bukvegg og pakking slik at denne kompresjonen opprettholdes. Reseksjons-debridement av devitalisert vev anbefales fremfor formelle reseksjoner. Leveren mobiliseres kun hvis det er nødvendig. Ved manuell kontroll vurderes pakking. Oppnår man kontroll, kan pasienten væskeresusciteres før man går videre. Ved pakking legges det inn store kompresser mot leverens overflate slik at man oppnår lokalt trykk vinkelrett på de blødende flatene. Kompressene som legges mellom lever og diafragma, skal være flate. Operatør må påse at kompresjons-hemostasen fungerer i det abdomen lukkes (med “vac pack”). Ved OUS Ullevål vil pasienter med leverskade som er behandlet med pakking, få utført angiografi og eventuelt embolisering ved positivt funn (Bilde 5). Selv om man får kontroll over blødning initialt ved pakking, vil det hos enkelte pasienter være nødvendig med reseksjon senere i forløpet etter overflytting til regionalt traumesenter dersom pasienten initialt er behandlet ved annen institusjon (Bilde 6).

 

Obs! Det er viktig å bestemme seg tidlig for pakking. Sjansene for vellykket pakking avtar i takt med utvikling av acidose og hypotermi som gir koagulopati.

 

2. Miltskade
Diagnose: Pasienten kan ha tegn til blødningssjokk eller kan være øm under venstre costalbue (25 % av pasienter med nedre costafrakturer på venstre side har miltskade). Ustabile pasienter har oftest positiv FAST.

 

Ikke-operativ behandling: Hos stabile pasienter uten annen laparotomikrevende skade vil diagnosen stilles på CT og man tilstreber ikke-operativ behandling. Ved ikke-operativ behandling av alvorlig miltskade (OIS skadegrad 4/5) kan det være aktuelt med angiografisk embolisering for å redusere risiko for senblødning. Dersom angiografi ikke er et tilbud ved eget sykehus, kan det være aktuelt med overflytting til traumesenter dersom pasienten ikke viser tegn til blødning første 24 timer etter skaden, for å få utført embolisering. Hos pasienter med alvorlig miltskade bør CT-kontroll gjøres dag 3-5 for å oppdage tegn til pseudoaneurysmeutvikling. Ellers gjøres kun billeddiagnostikk på indikasjon. Tendensen går i retning av tidligere mobilisering og utskrivning.

 

Operativ behandling: Hos laparotomert stabil(-isert) pasient med miltskade, men der det ikke foreligger kontaminasjon fra annen skade kan milt-konserverende behandling vurderes. Milt-konserverende kirurgisk behandling krever mobilisering av milten og er vanskelig å gjennomføre. Splenektomi er indisert hos ustabile pasienter, multitraumatiserte pasienter, pasienter med mange blødningsfoci eller kontaminert bukhule. Milten mobiliseres stumpt fra tilheftningen lateralt og mobiliseres frem i midtlinjen. Vasa breviae settes av først (hvis mulig), deretter avsettes karstilken på peanger hilusnært for å unngå pancreashalen. Milten fjernes, og karstilken omstikkes. Drenasje vurderes kun ved mistanke om affeksjon av pancreashalen. Etter splenektomi administreres vanligvis pneumokokkvaksine før utskriving eller senest etter 14 dager. Vaksinasjonsstatus bør revurderes etter 5 år med måling av immunglobulin-titer hos egen lege. Pasienten skal utstyres med penicillin for oppstart ved symptomer på luftveisinfeksjon.

 

Bilde 6. Utpakking av alvorlige leverskader krever erfaring, stor grad av forsiktighet, god assistanse og rikelig med kroppstemperert væske for å unngå reblødning.

 

3. Ventrikkelskade forekommer sjelden ved stumpe traumer. Diagnosen stilles klinisk ved peritonitt, blod på ventrikkelsonde, fri luft på røntgen eller funn på CT. Pasienten har ofte assosierte skader. Perforasjonen sutureres i ett lag, påse at mucosa er inkludert. Husk å sjekke ventrikkelens bakside. Ventrikkelsonde anlegges. Bukhulen skylles.

 

4.Tynntarmskade er hyppigst forekommende skade ved penetrerendetraumer. Tynntarmskade forekommer sjeldnere ved stumpe traumer og da ofte med krøsskade. Akutt økning i buktrykket ved traum
t kan forårsake små isolerte perforasjoner.

 

Diagnose: Mistenk tynntarmskade ved kontusjonsmerker i bukvegg etter setebelte. Ved samtidig lumbal columnaskade er risikoen 30-60 %. Tynntarmskade vil ofte gi seg til kjenne først noen timer etter skaden som peritonitt, hos våkne pasienter. Hos bevisstløse pasienter er det vanskelig å stille diagnosen preoperativt. CT er ofte falsk negativ tidlig etter skaden. Undersøkelsen kan gjentas etter noen timer. CT-funn som bør gi mistanke om tynntarmskade er: Fri væske uten parenkymatøs organskade, ødematøs tarmvegg, fortykket krøs, fri luft intraperitonealt .

 

Operativ behandling: Hemostase sikres før reparasjon av tarm. Hematomer i tarmvegg forsenkes, små perforasjoner debrideres og sutureres på tvers. Større laserasjoner reseceres og anastomose sys ende-til-ende. Tegmentering med oment kan vurderes, spesielt hvis det er gått mer enn 3 timer etter skaden eller det foreligger uttalt peritonitt. Ved DCR settes skadede segment av med GIA-liknende stapler. Anastomose sys ved relaparotomi på stabil pasient.

5.Colon-/rectumskade forekommer sjelden ved stumpe traumer (2-5 %). Rectumskader utgjør 5 % av colonskadene.

 

Diagnose: Peritonitt, fri luft intraabdominalt på rtg eller CT. DPL vil eventuelt vise bakterier, formet materiale/faeces eller forhøyet antall hvite blodlegemer. Makroskopisk blod på hansken ved rektal-eksplorasjon og samtidig bekkenskade eller penetrerende skade mot bekkenet indikerer rectumskade og bør utredes med rectoscopi. Ved samtidig ustabilt bekken kan skopi med fordel gjøres med fleksibelt skop.

 

Kirurgisk behandling av colonskade: Nyere data støtter primær sutur ved mindre perforasjoner, reseksjon og primær anastomose uten stomi. Ved DCR eller usikker hemodynamisk situasjon reseseres skadet område og tarm settes av ved hjelp av GIA-liknende stapler. Stomi er ikke aktuelt ved DCR. Anastomose sys ved relaparatomi hos stabil pasient. Stomi vurderes da ved langvarig kontaminasjon, komorbiditet, høy alder og sepsis.

 

Kirurgisk behandling av rectumskade: Rectumskadene deles i intraperitoneale og ekstraperitoneale skader. Intraperitoneale skader kan ofte repareres primært. Dersom ikke primær sutur er mulig og ved ekstraperitoneale skader, legges avlastende bøylesigmoideostomi. Skylling av distale colon er omdiskutert og ikke rutine. Anleggelse av presakrale dren er sjelden indisert. Når colostomi er aktuell ved samtidig bekkenskade, bør plassering av stomien diskuteres med involverte ortopeder.

6.Duodenum- og pancreasskade forekommer ofte samtidig, ses sjelden etter stumpe skader, men forekommer da typisk etter knusning og trykk mot epigastriet. Ved penetrerende skader forekommer pancreas- og duodenalskader noe hyppigere. Assosierte intraabdominale skader påvises hos over 90 % av pasientene.

 

Duodenalskade kan diagnostiseres ved funn av retro- eller intraperitonal luft eller kontrastlekkasje retroperitonealt på CT. Peroperativ undersøkelse gjøres ved Kochers manøver.

 

Bilde 7. Høyresidig diafragmaruptur visualisert ved laparotomi.

 

Ved mistanke om pancreasskade er det viktigst å identifisere skade på ductus pancreaticus. CT kan vise peripancreatisk hematom, men kan overse en laserasjon i tidlig fase. Klinikken kan være lite uttalt første døgn (smerter i rygg, ømhet i epigastriet, oppkast). Operasjonsindikasjon er ofte stilt på grunn av assosierte skader. Ved mistanke om pancreasskade gjøres CT med intravenøs og peroral kontrast. S-amylase er uspesifikk og lite sensitiv initialt, men viser oftest stigning ved gjentatte prøver ved signifikant pancreasskade. Hvis det er tvil om skade av ductus pancreaticus, gjøres sekretin-stimulert magnetisk resonans cholangiopancreaticografi (S-MRCP). Endoskopisk retrograd cholangiopancreaticografi (ERCP) er sjelden aktuelt i akuttfasen.

 

Behandling av pancreasskade: Hovedprinsippet for behandling er blødningskontroll og drenasje, samt fjerning av devitalisert pancreasvev (evt. halereseksjon). Kombinert ventrikkel/jejunalsonde (Easy-in®) legges for ernæring ved alvorlige skader, evt. jejunocath. Ved skadet ductus pancreaticus til venstre for mesenterica superior-karene (OIS grad 3) gjøres pancreashalereseksjon, miltpreservasjon tilstrebes hos hemodynamisk stabil pasient uten annen intraabdominal skade. Ved stor skade med knusning av caput pancreatis kombinert med duodenalskade (og skade av distale choledochus eller ampulle), kan Whipples operasjon være aktuell. Inngrepet vil være for tidkrevende hos ustabil pasient, og bør gjøres etter initial DCR med påfølgende hemodynamisk stabilisering. Skader av pancreasgang til høyre for a. mesenterica sup.uten massiv destruksjon eller involvering av duodenum/galleganger har vært behandlet vellykket med dren.

 

Behandling av duodenalskade: Hovedprinsippet for behandling er reparasjon og drenasje. Ved påvisbar duodenalskade gjøres sutur, gjerne med dekning av jejunal serosa-patch eller oment, og drenasje. Utsjaltingsoperasjoner (pylorus-eksklusjon, gastroenterostomi) kan være aktuelt for å avlaste duodenum ved større reparasjoner.

7. Diafragmaskade forekommer hos 1-8 % av stumpe skader. Assosierte intraabdominale skader forekommer hos 95 % ved OUS Ullevål.

 

Diagnose: Dette er en vanskelig skade å erkjenne klinisk. Pasienten kan ha respirasjonsproblemer, smerter i thorax eller abdomen. Diafragmaruptur forekommer hyppigst på venstre side. Diafragmaruptur skyldes kraftig støt mot buken med høyt trykk som får diafragma til å revne. Ved støt fra siden kan muskelfestet lateralt revne. Rtg. thorax, CT eller MR kan påvise eller gi mistanke om, men kan ikke utelukke diafragmaruptur. Uklar diafragmakontur på røntgen gir mistanke. Av og til ses abdominalorganer tydelig i thorax. Ventrikkelsonde opp i thorax er et sikkert tegn. Ofte er diafragmaruptur et tilfeldig funn ved laparotomi (Bilde 7). Skaden er lett å overse ved laparotomi, og det er derfor viktig rutinemessig å palpere hele diafragma, spesielt randsonene. Blødning fra ruptur på venstre side kan noen ganger virke forvirrende og bli misoppfattet som fra milten.

 

Penetrerende diafragmaskader kan være vanskelige å diagnostisere, men må mistenkes ved stikkskader nedenfor mammillen fortil eller nedenfor skulderbladet baktil og ved stikk øverst i buken. Ved én stikkåpning vil påvist blod både i thorax og i buk være et sikkert tegn. Hos helt stabil pasient vil thorakoskopi gi diagnosen.

 

Kirurgisk behandling: De fleste pasientene har operasjonstrengende intraabdominal skade og bør laparotomeres. Skaden repareres fra buksiden. Rupturen syes fortløpende med resorberbar sutur (Bilde 8). Oversett diafragmaskade kan forårsake ileus senere med betydelig morbiditetsrisiko. Hos pasient hvor diafragmaskaden oppdages sent ,og det ikke er risiko for oversett intraabominal skade, repareres diafragmaskader lettest via tilgang fra thorax.

 

Bilde 8. Lukning av diafragmaruptur ved laparotomi.

 

8.Abdominalt compartment syndrom (ACS)
Tilstanden kjennetegnes av forhøyet intraabdominalt trykk kombinert med tegn på nyoppstått organsvikt. Pakking av abdomen kan føre til økt intraabdominalt trykk, men også krøsskader, tarmødem, pågående blødning og tarmdilatasjon vil kunne bidra til økt buktrykk etter traumer (primær ACS). ACS kan oppstå som følge av massiv volumresuscitering uten at det foreligger abdominalskade (sekundær ACS). Mortaliteten ved ubehandlet ACS er meget høy, og dekompresjon kan være livreddende behandling.

 

Klinikk/diagnostikk
Typiske tegn er stinn, utspilt buk, høye luftveistrykk, acidose, oliguri, nedsatt hjerte-minuttvolum og økt intraabdominalt trykk (IAP). Blæretrykket brukes som mål på IAP og måles ved at 25-50 ml saltvann innstilleres via Foley-kateter i tom blære. Det er viktig alltid å bruke det samme volumet. Kateteret holdes loddrett og væskesøylens høyde i cm måles fra symfysen. Det finnes en rekke målemetoder, men dette erden enkleste og utstyret er tilgjengelig på alle sykehus. Trykk over 12 mmHg (16 cm H2O) regnes som forhøyet, og videre utvikling bør følges. Pasienter innlagt PO/INT med påvist eller mistenkt bukskade, og pasienter med klinisk mistanke om forhøyet IAP skal ha blæretrykksmålinger minst 3 ganger/døgn det første døgnet, deretter til det er målt to blæretrykk under 15 cmH2O. Pasienter med midlertidig bukveggslukking (“vac pack”) skal følges med blæretrykksmålinger til to trykk under 15 cmH2O etter at abdomen er lukket. Dersom trykket overstiger 25 cmH2O, skal målinger utføres minst hver 4. time og ansvarlig kirurg informeres.

 

Det er viktig å vurdere pasientens totaltilstand i det forhøyet trykk i seg selv ikke er tilstrekkelig for å diagnostisere ACS. Ved stigende blæretrykk er sentralvenøst trykk (CVP) et upålitelig mål på hjertets fylning.

 

Kirurgisk behandling: Ved blæretrykk over 30 cmH2O (20 mmHg), samtidig stinn abdomen og tegn til nyoppstått organsvikt, skal det utføres kirurgisk dekompresjon, med påfølgende anleggelse av “vac pack”.

Den beste “behandlingen” er å unngå ACS. Det betyr at man skal anlegge “vac pack” ved høy risiko for utvikling av ACS. “Vac pack” anlegges også ved: Planlagt relaparotomi (sparer fascien), tarm over fascienivå ved relaksert bukvegg, subjektivt stram lukking, tiltagende ustabil sirkulatorisk eller respiratorisk ved forsøk på lukking, samt ved pakket buk.

 

Henvisning til traumesenter ved abdominalskade er oftest indisert hos pasienter med:
• større karskade
• betydelig urogenital skade
• leverskade med transfusjonsbehov
• pankreas- eller duodenalskade
• pasient med “åpen buk” etter traumelaparotomi og spesielt dersom dette har vært ledd i DCR
• pasienter med skade i mer enn 2 organsystemer
• pasienter med buktraume hvor det tilkommer komplikasjoner som sepsis og multiorgansvikt i behandlingsforløpet

 

Dette dreier seg om pasienter som de fleste norske sykehus vil ha svært begrenset erfaring med og som vi mener vil profittere på videre behandling ved traumesenteret.

 

Avsluttende kommentarer
Vi beveger oss i Norge i retning av mer subspesialisert kirurgi samtidig som vi er i ferd med å skulle implementere et nasjonalt traumesystem. Traumesystemet stiller krav til kompetansen ved de sykehus som skal ta i mot alvorlig skadde pasienter i fremtiden. For å bedre tilbudet til disse pasientene, bør traumesentrene tilføres ressurser slik at man kan bidra til kompetansehevning og bedre samhandling i regionene.

 

Generell kirurgisk spesialitet gir ikke automatisk tilstrekkelig kompetanse i behandling av alvorlig skadde (med eller uten abdominalskade). For å kunne stille med relevant kompetanse på døgnbasis, vil ytterligere skolering være nødvendig. Ikke minst gjelder det i vurderingen av pasientens fysiologiske status etter skade for dermed å sikre optimal behandling initialt og i det videre forløpet. Avanserte traumekirurgiske kurskonsepter som DSTC (“Definitive Surgical Trauma Care”), kombinerer nettopp kirurgisk beslutningstaking basert på fysiologi med nødkirurgiske prosedyrer i en teamsituasjon.