Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Akuttsykehus med traumeansvar – hvordan ivareta ansvaret?

Mottak og behandling av multitraumatiserte pasienter krever koordinering av mange av sykehusets ressurser. For de hardest skadde har man svært kort tid på å gjøre riktige prosedyrer i riktig rekkefølge. Norge har relativt sett få traumatiserte pasienter som er alvorlig skadd (ISS >15). Dette krever desto mer i forhold til opplæring, trening og systemtilnærming, for å kunne behandle disse pasientene på en best mulig måte.

Helse Sør-Øst utarbeidet i 2010 kriterier som sykehus som skal ta imot traumatiserte pasienter skal innfri for å være i stand til å yte optimal behandling. Disse ble implementert sommeren 2012.

De formelle kravene gjelder både kompetansen til de som inngår i traumeteamet, til systemet og til materiell. En del krav har vist seg å være mer utfordrende å innfri enn andre, spesielt for mindre sykehus. Krav som >4 års erfaring på traumeteamleder og anestesilege, ATLS-kurs for legene som inngår i traumeteam, radiolog i traumeteam og endel utstyr har vært blant disse. Sykehuset innlandet – Lillehammer (SiL) har fått gode tilbakemeldinger på hvordan vi har taklet implementeringen av disse kravene, og her beskriver vi hvordan vi har vurdert og
løst noen av utfordringene ved vårt sykehus. 

Status traumatologi Lillehammer

SiL har et nedslagsfelt på litt over 100.000 mennesker, med tidvis kraftig økning, spesielt i ferietider med mye fritidsboliger, alpinanlegg, fjellområder, og E-6 gjennom fylket. Antall traumealarmer har hatt en jevn oppgang de siste år, og var i 2013 på 231 (200 pr 31.10.14). Av disse hadde 7,4 % ISS >15 og 0,87 % hadde penetrerende skader. 

SiL har i mange år hatt et aktivt Traumeutvalg, forankret direkte under direktøren. Vi har vært med i BEST-nettverket fra tidlig på 2000-tallet med initialt fire til fem BEST-øvinger i året. I 2002 skrev vi vår egen Traumemanual, basert på Ullevål sin, men tilpasset våre forhold. Vi har to ATLS-instruktører og en traumekirurgi-instruktør ved sykehuset. Vi har årlig gjennomført Traumesymposium for hele sykehuset med eksterne forelesere, og har hatt interne Traumemøter initialt et par ganger i året. Frekvensen av både BEST-øvingene og Traumemøtene har økt i betydelig grad de siste år, etter at vi fikk avsatt ressurser til det gjennom traumekoordinatorstillingen. Fra 2012 er alle traumeteamaktiveringer blitt registrert i en database, og skader kodet etter Abbreviated Injury Scale (AIS) og utregnet ISS. 

Traumemiljøet på Lillehammer har bred støtte fra ledelsen ved sykehuset, hvor direktøren har formidlet at dette er et av SiLs viktigste satsningsområder. Vi forholdt oss umiddelbart til kravene som fornuftige og kvalitetssikrende, og det har således vært svært liten motstand mot å innføre de endringer som er gjort. Kvalitetskravene har hatt en utelukkende positiv påvirkning på mottak og behandling av den traumatiserte pasient ved vårt sykehus. 

Ansettelser

Kravene til 50 % stilling for Traumekoordinator og 20 % stilling for lege ble raskt innfridd. Legestillingen fra kirurgisk avdeling ble bundet opp mot leder av Traumeutvalget. Vi ser behov for ytterligere ressurser, og det jobbes mot økning til 100 % stilling for Traumekoordinator, samt 20 % stilling for anestesilege i tillegg. Det er en positiv innstilling fra sykehusledelsen, men dette er ikke helt på plass enda. 

Kompetansekrav

Kravet til ATLS for leger har vært utfordrende å innfri, grunnet noe begrenset kurskapasitet. Legene har få til ingen utfordringer i å få fri fra avdelingen, men har som ved andre sykehus utfordringer i å få plass på kurs. Vi ser og at vi «mister» ansatte med ATLS kurs, som går videre på gruppe 1 spesialisering, som erstattes av nye ferske LIS leger uten kurs.  

Kravet til at Traumeteamleder skulle ha >4 års erfaring, hadde bare en løsning – gastrokirurgisk bakvakt måtte fast inn og være Traumeteamleder. Med 231 traumealarmer i året, vil det si ca fire traumealarmer i uken. Vi har anslått at ca hver fjerde traumealarm går utenom tilstedetid (frem til kl 2000 på hverdager og 1500/1400 lørdag og søndag). Dette innebærer at bakvakten må rykke ut på traumealarm ca en gang per uke. Vi har for tiden fem overleger (seks-delt vakt), som vil si at man må rykke ut litt mindre enn en gang i måneden. Dette ble ikke ansett som noen stor tilleggsbelastning, og var ukomplisert å innføre i kollegiet. I tillegg innså man raskt at dette er pasienter som er potensielt så hardt skadd, at man som bakvakt uansett skal være der. Tilsvarende ble bakvakt anestesi også fast del av Traumeteamet. 

Vi valgte å holde på modellen med at LIS-lege kirurgi er den som undersøker pasienten og gjennomfører ABCDE-gjennomgangen. Teamleder fortsatte å ha «bakvaktfunksjonen»; dvs. observerte, eventuelt korrigerte og oppsummerte. Vi er nå i en løpende evaluering og diskusjon for å systematisere teamleders rolle, slik at det blir mindre variasjon, og en forsterket systematisk struktur i teamet. 

Vi hadde allerede i 2006 innført radiolog som fast del av Traumeteamet, for å utføre FAST og bidra i tolkningen av rtg thorax og rtg bekken.

Kravene til Traumekirurgikurs (og ATLS) var innfridd for gastrokirurgene før kravene ble gjeldende. Vi har også fått de fleste av overlegene i ortopedi gjennom disse kursene, da man ser at ved flere pasienter samtidig, vil ortopedene måtte gå inn som Traumeteamledere.  

Intern kompetanseheving

Vi har stilt krav om at alle som inngår i Traumeteamet ved SIL skal ha gjennomført vår interne BEST-trening. Dette gjennomføres nå 10-12 ganger per år, for å raskt kunne få nyansatte klarert for vakter. Vi har prøvd ut litt forskjellige modeller og pr i dag trenes ett team i to timer en gang i måneden. Vi har da en kort teoretisk gjennomgang av primærundersøkelse og hva simuleringstrening er, før vi kjører to kasuistikker som filmes, med debriefing etterpå. En onsdag i måneden er det en time undervisning i traumemottak av traumekoordinator, åpent for alle traumeteammedlemmer. 

Vi gjennomfører Traumemøter ca ti ganger per år, for alle som inngår i Traumeteamet. Disse møtene varer 45 minutter, og består av et faglig innlegg på 20-25 minutter, noe informasjon fra Traumekoordinator, og så en gjennomgang av de mest relevante og lærerike traumemottak siden forrige møte, med påfølgende diskusjon.  

Årlig gjennomfører vi et større Traumesymposium for hele sykehuset. Traumeutvalget har da møte med eksterne forelesere fra OUS-Ullevål før lunsj, og etter lunsj er det forelesninger, kasuistikker og diskusjoner for alle ansatte. Dette prioriterer sykehuset og legger opp til kun øyeblikkelig hjelp, rtg-avdelingen legger CT-service til denne tiden og oppslutningen på symposiumet er svært god. 

Traumeutvalget arbeider for at KITS (Kurs i Traume Sykepleie) skal være obligatorisk for alle sykepleiere som inngår i Traumeteamet. Vi har fire KITS instruktører, og har per nå hatt seks kurs med til sammen 76 deltakere. Vi har fortsatt en vei å gå før kravet til obligatorisk KITS er innfridd, og har som mål å holde tre til fire kurs per år. 

Vi arbeider også med internt kurs i traumeprosedyrer, men har ikke helt fått dette opp å gå enda. 

I tillegg holdes det jevnlig internundervisning innen traumatologi i alle involverte avdelinger. 

Materiell

I forhold til materiellkravene fra HSØ, var det kun blodgassmaskin i mottak som ikke var på plass. Dette var noe utfordrende, men kom etter hvert. Vi har innført som fast prosedyre at det tas blodgass fra lyske på alle pasienter, med mindre man har svært gode grunner for å la være. Etter noen initielle utfordringer, fungerer dette nå bra. Vi har òg optimalisert hypotermiforebyggende tiltak som varmelampe i tak på akuttstua, nytt varmeskap til væske og tepper og ny og forbedret væskevarmer. Felles Nødkirurgiske prosedyrer i Sykehuset Innlandet er kommet i Kvalitetssystemet. Frysetørket plasma, LyoPlas N-w, er også tatt i bruk, slik at Massiv Transfusjon Protokoll nå består av fem enheter SAG, fem enheter plasma (to enheter LyoPlas +tre enheter Octaplas) og to enheter trombocyttkonsentrat. 

For tiden tester vi ut TEG (TromboElastoGram). Selv om den traumatiserte pasienten var utgangspunktet for testingen, ser det ut til å ha vel så stor nytte på andre intensivpasienter. Testene utføres av Blodbanken. 

Organisering

Traumeutvalget er blitt direkte underlagt direktøren, som også møter på en del av møtene. Møtehyppigheten er ca en gang i måneden, og man har lagt vekt på at de berørte avdelinger stiller med personer som har beslutningsmyndighet for egen avdeling. I tillegg inviteres alle instruktører innen BEST og KITS.

Traumemanualen oppdateres kontinuerlig og ligger i Kvalitetssystemet. Den er også trykt opp i lommeformat, som deles ut til nyansatte ved berørte avdelinger. Tiltakskortene for den aktuelle funksjonen man vil inneha er i tillegg laminert i lommeformat.

Traumeutvalget har fått sitt eget budsjett. Dette dekker utgifter til kursing og kompetanseheving, i form av kursavgift, reise og opphold. Fritak fra avdelingen, og eventuelt innkjøp av vikarer dekkes av egen avdeling. Materiellanskaffelser dekkes ikke over dette budsjettet, men av avdelingen. Erfaringene med budsjettet har vært utelukkende positive, hvor Traumeutvalget har kunnet styrt kursaktiviteten. Samarbeidet med avdelingene har vært uproblematisk rundt disse kursene.

Oppsummering

For Sykehuset Innlandet – Lillehammer har implementeringen av krav til mottak og behandling av traumatiserte pasienter vært utelukkende positiv. Man har bred støtte fra ledelsen for å sette fokus på denne pasientgruppen. Innføring av gastrokirurgisk bakvakt som Traumeteamleder har fungert svært bra, materiell har blitt anskaffet og systemet tilpasset seg. Det er fortsatt mye å jobbe videre med, som kan bli bedre, men det er skapt et godt grunnlag med kontinuerlig fokus på kompetanseøkning og utvikling.