Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Levertransplantasjon i Norge

Antall transplantasjoner er økende og Norge gjør nå flest levertransplantasjoner per million innbyggere i Norden.

Levertransplantasjon er etablert behandling for akutt og kronisk leversykdom. Resultatene er svært gode. Ett og fem års pasientoverlevelse etter transplantasjon er over henholdsvis 90 % og 80 %. Levertransplantasjon er også et behandlingsalternativ for selekterte pasienter med primær lever/gallegangscancer og levermetastaser fra endokrine tumorer.

Ved levermetastaser er det en forutsetning at det ikke foreligger ekstrahepatisk tumorvekst og at primærtumoren er fjernet. Siden starten i 1984 og frem til utgangen av 2010 er det utført 823 levertransplantasjoner i Norge (Figur 1), derav 107 barn i alderen 4 måneder til 16 år. Omtrent en av ti pasienter blir transplantert to eller flere ganger fordi den transplanterte leveren mister sin funksjon eller pasienten får tilbakefall av grunnsykdommen i den nye leveren. I alt er det utført 726 levertransplantasjoner i Norge, derav 95 transplantasjoner på barn. Antallet transplantasjoner er sterkt økende og Norge gjør nå flest levertransplantasjoner per million innbyggere (pmp) i Norden (18 pmp).

Indikasjoner for levertransplantasjon

De hyppigste årsaker til levertransplantasjon i Norge er primær skleroserende cholangitt (PSC), hepatitt C cirrhose/hepatocellulært carcinom og akutt fulminant leversvikt. Med økt prevalens av levertransplanterte i befolkningen øker behovet for retransplantasjon og utgjør nå om lag 10% av transplantasjonene (Tabell 1).

 

Figur 1. Antall levertransplantasjoner utført ved Rikshospitalet i perioden 1984–2010. En retransplantasjon utføres der dette er mulig og nyttig for pasienter hvor en tidligere transplantert lever mister sin funksjon. Data fra Nordisk Levertransplantasjonsregister (NLTR).

Venteliste

Ventetiden for levertransplantasjon i Norge har tradisjonelt vært kort, gjennomsnittlig 1 mnd for pasienter med blodgruppe A og 3 mnd i blodgruppe 0. Ved nyoppdaget akutt leversvikt har pasienten førsterett på donorlever i hele Skandinavia de nærmeste 72 timene. Det er derfor svært få som dør på venteliste til levertransplantasjon i Norge. Etterspørselen etter levertransplantasjon er økende og på grunn av donormangel har mange land etablert programmer for levertransplantasjon med levende giver, der deler av lever fra nærstående familiemedlem benyttes til transplantasjon. En annen mulighet er å dele lever fra avdød giver til to mottakere (split-levertransplantasjon). Det er svært få barnedonorer i Norge og på grunn av størrelsesforhold medfører det at de fleste barn transplanteres med en del av en voksen lever. Hos voksne utgjør leveren ca. 2% av kroppsvekten, mens nødvendig levervev for en vellykket transplantasjon er ca 1%. Split-levertransplantasjon er kjent for å medføre økt frekvens av galleveiskomplikasjoner postoperativt, men uten at det går ikke utover pasientoverlevelsen. Ved behov benytter vi derfor split-levertransplantasjon til to mottakere (Fig 2).

Tabell 1

Donor og mottaker (recipient)

Donor- og recipientutvelgelse skjer utelukkende ut i fra medisinske vurderinger. Donororganets kvalitet vurderes ut i fra faktorer som alder, liggetid på intensivavdeling før donasjon, tidligere sykdommer, leverfunksjonsprøver, eventuelt vevsprøve av leveren og dødsårsak. Ut i fra disse faktorene selekteres den mottaker på ventelisten som organet passer best for. De viktigste faktorer for recipientseleksjon er alvorlighetsgrad av leversykdommen, diagnosen, pasientens størrelse og allmenntilstand. Blodtypen til donor og recipient bør være kompatibel, men ny immunterapi muliggjør levertransplantasjon også ved blodgruppe-uforlik. Det er ingen øvre aldersgrense for levertransplantasjon i Norge og flere pasienter de siste årene har vært over 70 år på transplantasjonstidspunktet. Leveren har en unik regenerasjonsevne som gjør at transplantat fra giver langt oppe i åttiårene kan fungere utmerket hos mottakeren.

Figur 2. Split av hel donorlever til to mottakere.

Resultater

Pasientforløp ved ukomplisert levertransplantasjon
Med moderne kirurgisk teknikk tar operasjonen 5-7 timer. Ofte er det ikke behov for bruk av blodprodukter. Pasienten blir ekstubert umiddelbart eller i løpet noen timer etter inngrepet og overvåkes på intensivavdelingen det første døgnet etter transplantasjonen. Pasienten overflyttes så til sengeposten og mobiliseres. Ved ukomplisert forløp er pasientene vanligvis fullt mobilisert i løpet av en uke og liggetiden i sykehus er om lag 4 uker.

Fig 3. Pasientoverlevelse etter lever- transplantasjon (5 tidsepoker).

Komplikasjoner
Ved langtkommen leversykdom med syntesesvikt og intraabdomial variceutvikling kan hepatektomien være meget krevende. Ikke sjelden har pasientene INR >7. Uttalte kollateraler på grunn av portal hypertensjon og perihepatitt kan vanskeliggjøre utdisseksjonen av leveren fra omliggende vev og fra v. cava. Nøyaktig kirurgi og bred erfaring med levertransplantasjon er nødvendig for å minimere risikoen for massiv livstruende peroperativ blødning. I noen tilfeller har pasienten okkludert portvene eller annen intrabdominal karpatologi som krever omfattende karrekonstruksjon før den nye leveren kan sys inn. Hele inngrepet innbefatter mange step og detaljer som krever nøye vurdering og erfaring for at resultatet skal bli vellykket.

De alvorligste komplikasjonene synliggjør seg som oftest innenfor de første ukene etter transplantasjonen. Primær transplantatsvikt eller dysfunksjon kan medføre retransplantasjon. Karkomplikasjoner (blodpropp, blødning og lignende) kan medføre grafttap og krever rask kirurgisk intervensjon. Kompromittert galledrenasje krever intervensjon og ofte reoperasjon. Avstøtning av transplantert lever opptrer hos 20-30 % av pasientene, men er som oftest relativt enkelt å behandle. Noen pasienter har nyresvikt (f. eks. hepatorenalt syndrom) på transplantasjonstidspunktet eller utvikler svikt av andre organer etter transplantasjonen som kan kreve langvarig intensivbehandling.

Organtransplantasjon krever livslang immundempende behandling og alle immunosupprimerte pasienter har overhyppighet av postoperative komplikasjoner og langtidsbivirkninger i form av økt tendens til arteriosklerose og kreft.

Pasientoverlevelse
Resultatene etter alle levertransplantasjoner blir registrert i et nordisk register som Rikshospitalet har hovedansvaret for (NLTR). Vi har derfor meget god oversikt over resultatene, og de står seg svært godt i internasjonal sammenhengt. Figur 3 gir en oversikt over pasientoverlevelse. Fordi resultatene stadig er blitt bedre, er pasientene delt i 5 grupper etter tidsperioden de ble transplantert. Kurvene viser hvor mange som levde hvor lenge etter transplantasjonen.

Svært mange levertransplanterte vender tilbake til et tilnærmet normalt liv med skolegang, studier og arbeid. Gjennomsnittlig levealder etter levertransplantasjon er foreløpig 18,5 år. Selv om behandlingen er ressurskrevende (DRG-vekt i 2010 for en levertransplantasjon er kr. 850.000), blir kostnaden pr. vunnet leveår forholdsvis lav.