Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

VATS-lobektomi

I behandlingen av primær lungecancer har lobektomi, det vil si fjerning av affisert lungelapp med selektiv avsetting av vene, arterie og bronkus med tilhørende lymfebaner, vært gullstandarden i mange år (1). Dette har tradisjonelt blitt gjort ved hjelp av en torakotomi, en tilgang som gir god tilgang til intrathorakale organer.

En torakotomi kan gjøres på forskjellige vis, den tradisjonelle posterolaterale thorakotomien som involverer deling av m.latissimus dorsi og m.serratus og evt fjerning av en ribbe. Den mer skånsomme muskelsparende anterolaterale thorakotomien er vel mer og mer brukt de siste årene.  En thorakotomi involverer alltid deling av intercostalmuskulatur og oppsperring av aktuelle interkostalrom. En slik åpning av thorax er assosiert med postoperative smerter med behov for thorakal epidural og/eller stort postoperativt morfinbruk. Liggedøgn på sykehus har tradisjonelt vært rundt 7-10 dager før en kan dra hjem med perorale opiater.  For å redusere torakotomirelaterte komplikasjoner og smerter, startet en på begynnelsen av 1990-tallet å gjøre intrathorakal kirurgi med skopisk  teknikk, også kalt VATS (Video Assisted Thoracoscopic Surgery). Norge var var relativt tidlig ute med å utføre thorakoskopi, og sent på 1980-tallet og tidlig på 1990-tallet ble det gjort apikal bullektomi og  pleurektomi for residiverende  pneumothorax. Noe senere ble det også gjort kilereseksjoner av lungemetastaser  samt sympatektomier ved hjelp av VATS.

Historie

Skopisk undersøkelse av pleurahulen i diagnostisk øyemed har blitt gjort i over 150 år. Før introduksjon av anti-tuberkuløs medisin i 1945, gjorde man adheranseløsning mellom lunge og brystvegg . Dette ble gjort for å indusere  pneumothorax, en mye brukt  behandlingsmetode mot tuberkulose. Senere har utviklingen gått relativt langsomt, men tekniske nyvinninger har gått hånd i hånd med økende kompleksitet på inngrepene. Tekniske fremskritt innenfor lyskilder og kamera, samt vinklede skop gjorde mulighetene større. Introduksjon av endostaplere gjorde det også mulig å dele lungevev på et atraumatisk vis. Den første videoassisterte thorakoskopiske lobektomien ble utført for godt over 20 år siden, men dette inngrepet har ikke økt i populæritet før de siste ti årene. Årsaken til dette har vært påstander om teknisk kompleksitet og for dårlig oversikt til å sikre onkologisk radikalitet. Det har over de siste årene blitt en større aksept for å behandle både benign og malign sykdom i thorax ved hjelp av VATS. Retrospektive studier har vist at prosedyrer kan bli utført sikkert og med like høy kvalitet ved VATS som ved thorakotomi.  Det er også påvist lavere morbiditet og mortalitet ved VATS vs. thorakotomi (2).

Figur-1
Figur 1: Portplassering tegnet opp med pasienten i sideleie.

Portplassering

Til forskjell fra laparoskopisk kirurgi, trenger man ikke å insufflere gass for å få et rom å navigere i ved thorakoskopi. Ved intubasjon brukes det dobbeltlumentube hvor en selektivt kan ventilere høyre eller venstre lunge. Ved å kun ventilere kontralateral lunge, kan man indusere pneumothorax på aktuell side og en har da et rom å navigere i. Anbefalt antall porter og plassering av disse varierer fra en port til fire, men det vanligste er å bruke tre porter. Siden det ikke er trykkforskjell over thoraxveggen, trenger en ikke å bruke porter med ventil. Ved lobektomier må en nødvendigvis lage et hull som er 4-6 cm stort, slik at det er mulig å evakuere preparatet. Ved å sette inn en bløtvevsport her, beskyttes sårkantene uten for mye trykk på ribbene. Hvis en skal utføre prosedyrer hvor det er mindre preparater som skal ut, kan en da minske størrelsen på denne porten tilsvarende. Ved store svulster, > 8-10 cm, blir det vanskelig å evakuere preparatet uten å sette inn en konvensjonell sperre, og en tilnærming med VATS virker da lite meningsfull. Denne 4-6 cm store porten legges i 4.  interkostalrom, rett anteriort for m.latissimus dorsi.  En introduserer skopet gjennom denne porten og anlegger så to porter i diafragmahøyde, en 15 mm posterior arbeidsport og en 10 mm anterior kameraport som senere brukes som drenshull.

Teknikk

Utvikling av staplere med lang skaft og med vridbare hoder, gjør det lettere å gjøre skopisk lungekirurgi. Før stapleren sin tid var lungekirurgien preget av mye luftlekkasje og blødning. Etter introduksjon av staplere på midten av 1980- tallet, kunne en derfor operere pasientene på en mer skånsom måte, og med dramatisk reduksjon av luftlekkasje. Forbedring av respiratorer og anestesi bidro til ytterligere reduksjon i morbiditet.

Tradisjonelt har en måtte dissekere i lappe-spalten for å komme til arterieforsyningen til respektive lapper. Ved skifte over til skopisk kirurgi har disseksjonsteknikken  for å nå arterie forsyningen til respektive lapper blitt noe forandret. Istedenfor å dissekere i lappespalten, har en gått over til å kun dissekere sentralt, dvs fra hilus, ved avsetting av vener, arterier og bronkus (3). Det mest vanlige er å starte disseksjonen anteriort, men en kan også gå posteriort.  Dette er mest aktuelt ved underlappsektomier med dårlig utviklede lappespalter. Lappespaltene deles stort sett på slutten av prosedyren når både vene, arterie og bronkus er delt. En har da en lappespalte som stort sett har vært urørt tidligere i prosedyren og ved å dele den med stapler mot nabolappen, unngår man stort sett luftlekkasje. Dette reduserer drenstiden etter operasjonen og da også postoperativ smerte, liggetid og infeksjonsrisiko.

For å kunne utføre adekvat lungecancer kirurgi er det også nødvendig  å adressere lymfeknuter. Det er en del uenighet om lymfeknuter skal  kun biopseres, fjernes enkeltvis,  eller om man skal tilstrebe å gjøre en bloc reseksjon av lymfeknute-stasjoner. Det har begynt å komme litteratur som støtter en bloc reseksjonen av lymfeknuter. Tidlig publiserte serier av VATS lobektomier har blitt kritisert for å ikke å ha gjort grundig nok lymfeknute-høsting. Dette kan skyldes at det har være teknisk vanskelig å nå lymfeknuter i subcarinale og peritrakeale lymfeknute-stasjoner. Med mer erfaring innenfor VATS miljøet og en bevisstgjøring av den onkologiske viktigheten av grundig lymfeknutetoalett, bør dette være historie (4).

figur-2
Figur 2: Operatør og assistent står på samme side. Lupebriller og lyskilde taes på når en er usikker om det blir konvertering.

Fordeler med VATS kontra thorakotomi

Hovedårsaken til innføring av VATS  for cirka 25 år siden, var å redusere den postoperative smerten, samt andre komplikasjoner som thorakotomi medførte. Det er vist at et operativt inngrep utført ved VATS er bedre tolerert enn et inngrep utført med åpen thorakotomi. Det er mindre behov for postoperativ smertestilling og vesentlig kortere liggetid (2). Ved vår avdeling har liggetiden for en standard lobektomi gått ned fra 7-9 dager til 3-4 dager etter innføring av VATS-lobektomi. Dette sammenfaller med  resultater fra flere andre studier. Det har også blitt rapportert færre post-operative komplikasjoner og kortere drenstid.

En del pasienter trenger adjuvant kjemo-terapi etter operasjon for lungekreft. En vet at de pasientene som blir operert med VATS teknikk kan starte tidligere med kjemoterapi, og kjemoterapien er bedre tolerert hos denne pasientgruppen (5).

Figur-3
Figur 3: Operasjonssykepleier står på motsatt side og har egen skjerm slik at assistansen blir optimal.

De fleste studier gjort på VATS vs thorakotomi er retrospektive studier, men det er flere pågående  prospektive randomiserte studier som sammenlikner VATS med thorakotomi. Studiemålene varierer fra postoperativ livskvalitet og smerte, til cancerspesifikk og total mortalitet.

Kostnadsaspektet ved VATS har vært debatert; Om en gjør åpen kirurgi uten bruk av staplere sparer man i størrelsesorden 20000 kroner, men må da mest sannsynlig påberegne vesentlig lengre liggetid og vesentlig lengre drenstid. Kostnadsargumentet rundt staplere veier tungt i de land som har billig arbeidskraft og hvor et døgn på en sengepost ikke er spesielt kostnadskrevende. I land hvor liggedøgn har høy kostnad, vil VATS føre til netto innsparing, både for sykehuset og med tanke på lengden på sykemeldingen etter operasjonen.

Figur-4
Figur 4: Selektiv avsetting av venstre overlappsvene med stapler.
Figur-5
Figur 5: Lappespalten mellom over og underlapp settes av med stapler.

Opplæring

I oppstart av VATS-lobektomi programmer ved flere klinikker, har en lagt til grunn at man må ha stor erfaring innen åpen lungekirurgi før en starter med VATS-lobektomier. Dette er for å ha god kjennskap til  prosedyrene, og for å kunne takle eventuelle komplikasjoner underveis. En gradvis overgang fra åpen til skopisk tilgang er anbefalt.  Våres erfaring ved oppstart var å starte opp med et høyt antall prosedyrer over kort tid, hvor to kirurger med mye erfaring fra åpen lungekirurgi alternerte på å assistere hverandre.  Dette fungerte bra, med få konverteringer. Konvertering på grunn av blødning har alltid foregått meget kontrollert. En har alltid kunnet komprimere blødningen eller sette på en skopisk satinsky tang, i påvente av thorakotomi og suturering.  Etter hvert som erfaringen har økt, har man også blitt flinkere til å takle blødninger skopisk. Vi gjør nå mer enn 60% av alle våres lobektomier ved hjelp av VATS, og dette fører til at våres LIS-leger ikke har samme eksponering mot åpen kirurgi som før. Vi må derfor  lære opp våre LIS-leger i skopisk kirurgi, selv om erfaringen innen åpen kirurgi ikke er så stor. I opplæring  av utdanningskandidater i VATS, starter en med enklere prosedyrer som kilerereseksjoner, apikal bullektomi og pleurektomi, og lungebiopsier I opplæring i VATS-lobektomier har vi latt LIS-leger starte med å gjøre mindre deler av operasjoner, for deretter å gradvis øke til de kan gjøre VATS-lobektomier selvstendig (6). Dette har fungert bra.

Konklusjon

Teknologiske fremskritt har gjort det mulig å utføre lobektomier på en sikker måte som er onkologisk ekvivalent til det som gjøres ved en thorakotomi. En tilnærming med VATS gjør det postoperative forløpet lettere med redusert smerte, kortere drenstid og færre komplikasjoner. Flere internasjonale retningslinjer anbefaler nå VATS fremfor thorakotomi ved ikke-sentrale svulster under 5 cm (7). Det er flere randomiserte studier på gang som vil gi oss mer spesifikk kunnskap om denne metoden.

Referanser

  1. Ginsberg RJ, Rubinstein LV. Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0 non-small cell lung cancer. Lung Cancer Study Group. Ann Thorac Surg. 1995, 60:615-22.
  2. Taioli E, Lee DS, Lesser M, Flores R. Long-term survival in video-assisted thoracoscopic lobectomy vs open lobectomy in lung-cancer patients: a meta-analysis. Eur J Cardiothorac Surg. 2013, 44:591-7.
  3. Balsara KR, Balderson SS, D’Amico TA. Surgical techniques to avoid parenchymal injury during lung resection (fissureless lobectomy). Thorac Surg Clin. 2010, 20: 365-9.
  4. Liu C, Pu Q, Guo C, Xiao Z et al. Non-grasping en bloc mediastinal lymph node dissection for video-assisted thoracoscopic lung cancer surgery. BMC Surg. 2015, 15:38.
  5. Tane S, Nishio W, Okuma H et al. Operative outcomes of thoracoscopic lobectomy for non-small-cell lung cancer. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2015, 23: 950-7.
  6. Petersen RH, Hansen HJ. Learning thoracoscopic lobectomy. Eur J Cardiothorac Surg, 2010, 37:516-520.
  7. American College of Chest Physicans (ACCP) Guidelines (3rd edition). Chest 2013, 145(5) (Suppl) 7S-37S.