Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Utdanning av thoraxkirurger i Norge

Thoraxkirurgi er en grenspesialitet og det forutsettes en grunnutdanning i generell kirurgi. Arbeidsområdet omfatter sykdommer, skader og defekter i thorax, inklusive hjerte, lunge, mediastinum og de sentrale kar. På Legeforeningens hjemmesider er det gitt en oversiktlig presentasjon av spesialistregler og målbeskrivelse for faget (http://www.legeforeningen.no/id/56762.0)

 

Utvikling av faget thoraxkirurgi
Hjertekirurgi. Allerede på slutten av 1800-tallet begynte man å gjøre operasjoner på pericard. Den første hjerteoperasjonen som er registrert i litteraturen ble utført 4. september 1895 av reservelege Axel Hermansen Cappelen (1858-1919) ved kirurgisk avdeling A, Rikshospitalet, Kristiania. Han suturerte en 2 cm lang lesjon i venstre ventrikkel forårsaket av knivstikk, samt omstakk en blødende koronararterie på en 24 år gammel mann. Pasienten kom seg gjennom operasjonen, men døde senere på grunn av sepsis, trolig relatert til stikk med en uren kniv og manglende mulighet for antibiotikabehandling.

 

Det tok lang tid før hjertekirurgi ble et etablert fag. Fra slutten av 1950-årene ble hjerte-lungemaskiner tilgjengelige. På 60-tallet fikk man tilgang til velfungerende mekaniske hjerteventiler og fra begynnelsen av 1970-tallet hadde man gode resultater med koronarkirurgi. Antall hjertekirurgiske inngrep økte gradvis til en topp i 2004 hvor man totalt gjorde 5400 operasjoner i Norge. Det har senere vært en nedgang, slik at man i 2008 gjorde totalt 5021 operasjoner og man forventer en fortsatt nedgang i årene som kommer.

 

Lungekirurgi. Thoraxkirurgien ble etablert i Norge mellom 1920 og 1930, først og fremst med operativ behandling av lungetuberkulose. Faget ble egen spesialitet i 1950. Flere norske kirurger, bl.a. professor Carl Semb ved Ullevål var med introduksjon av thoracoplastikk, internasjonale pionerer i utviklingen av tuberkulosekirurgi på lunger. Etter krigen og etter at man oppdaget effektive medikamenter mot tuberkulose, ble behandling av lungekreft den store utfordringen. Lungekirurgien har en økende trend, og det ble i 2008 registrert 1361 operasjoner i Det norske lungekirurgiregisteret. Det antas at det totale volumet av ikke-kardial thoraxkirurgi nå er oppe i ca. 1 500. Økningen de siste årene skyldes økt insidens av maligne lungetumores, og at man har utvidet indikasjonen for operativ fjernelse av lungemetastaser. Det er forventet at denne moderate økningen vil fortsette i årene som kommer.

 

Inngrep på øsofagus hører i mange land til thoraxfaget, men i Norge er det gastrokirurgene som står for brorparten av disse inngrep.

 

Karkirurgi. De første karkirurgiske inngrep i Norge ble utført på 1950-tallet av thoraxkirurger. Først i 1986 skilte man ut karkirurgi som egen spesialitet fra thoraxkirurgi.
Traumatologi. Dødelighet ved multitraumatologi skyldes oftest skader med påfølgende sirkulasjons- og respirasjonsvikt. Thoraxkirurgisk kompetanse er derfor sentral i traumebehandling.

 

Fig. 1. Overlege og utdanningsstillinger i thoraxkirurgi i Norge (Basert på Databasen i Nasjonalt råd og personlig meddelelse fra Tom Glomsaker).

 

Status presens
Thoraxkirurgi praktiseres i dag hovedsakelig ved spesialavdelinger. De aller fleste thoraxkirurger er derfor ansatt ved universitetsklinikker, hvor det drives både hjerte- og lungekirurgi. Unntaket er Feiringklinikken i Akershus. Noen andre større sykehus har også ansatt thoraxkirurger. Disse utfører kun ikke-kardial thoraxkirurgi (Fig. 1).

 

Fra 1994 til 2008 er det godkjent i snitt 3,4 (spredning fra 1 – 11) nye spesialister per år. En del av disse er overførte godkjennelser fra andre nordiske land. I 2009 ble det godkjent syv nye spesialister, hvorav en kvinne og seks menn. To av disse var overført fra andre nordiske land.

 

Dnlf utga i 2009 utredningen: “Spesialistutdanningen av leger”. Her er det beregnet at man i perioden 2007 – 2016 hvert år i fem år må øke utdanningskapasiteten med 20% (2,9 utdanningsstillinger) for å oppnå balanse mellom avgang (31%) og økt behov (22%), og tilførsel av nye spesialister i 2016.

 

Hva kan man forvente seg som utdanningskandidat?

Som utdanningskandidat vil man møte et fasinerende fag som setter store krav til kandidaten både til medisinsk kunnskap og ferdigheter. Man vil i tillegg møte følelsesmessige utfordringer; i thoraxkirurgien kreves mange tunge tak både fysisk og psykisk styrke.

 

Medisinsk kunnskap: Faget krevet stor innsikt i fysiologi og patofysiologi i sirkulasjons- og respirasjonfysiologiske emner. I tillegg er faget preget av avanserte teknologiske emner som hjerte-lunge maskin og bruk av mekaniske hjertepumper. Thoraxkirurger er av de få kirurg-grupper som føler seg hjemme i intensivmedisinske avdelinger. Majoriteten av dagens overleger i faget har doktorgrad.

 

Operativ trening: Thoraxkirurgi er teknisk krevende. I hjertekirurgi er det godt dokumentert at “øvelse gjør mester”. En stor andel av hjerteinngrep utføres av overleger med underordnet assistanse. I Norge har man i mange år hatt et uoffisielt normtall på behov for rundt 80 hjerteinngrep per år som behov for operativ trening. Tilsvarende tall har i Storbritannia vært antatt å ligge på bortimot 150 operasjoner, mens man i USA har enda høyere tall. De mest opererende kirurger internasjonalt gjør rundt 500 inngrep/år. Man må som utdanningskandidat forvente år med assistanse før en får selvstendige hjertekirurgiske inngrep.

 

Emosjonelle utfordringer: Resultatene ved hjertekirurgi i Norge er gode sett i et internasjonalt perspektiv, med en totalt perioperativ dødelighet på 2,6% (http://www.legeforeningen.no/id/84429.0). I tillegg er det påregnelig med en rekke alvorlige komplikasjoner. De gode resultatene på tross av økende alder og co-morbiditet skyldes i stor grad personlig engasjement og innsats hos kirurgene, men alle thoraxkirurger opplever nedturer når man ikke lykkes. Selv om thoraxkirurgisk behandling i økende grad forutsetter et teamarbeide er kirurgen “captain of the team”. Dette betyr krav om å ta stilling til indikasjoner for operasjon med høy risiko, inklusive hos barn, hos potensielle transplantasjonskandidater og der anleggelse av livreddende mekaniske pumpesystemer kan være aktuelle. Slike beslutninger må gjøres i samråd med pasient og pårørende i tillegg til kolleger, og krever vilje, evne og tid til kommunikasjon.

 

Hvem bør søke utdanningsstilling?
Det er sagt at “Ikke alle leger kan bli kirurger, og ikke alle kirurger kan bli thoraxkirurger”. Man må både ha talent og store volum av trening. Men det er utvilsomt en sannhet at alle kirurger vil ha stort utbytte av thoraxkirurgisk erfaring. Ved et års tjeneste ved en utdanningsenhet vil alle kirurger lære seg sentral hemodynamikk og andre intensivmedisinske emner. Man lærer seg operativ teknikk og en får økt trygghet i håndtering av traume- og blødningssituasjoner.

 

Behandling av den hjerte/lunge/kar-syke pasient vil endre seg i årene fremover og nye teknikker vil utvikle seg. Tjeneste i thoraxkirurgi vil derfor også være av stor faglig verdi for unge kolleger som tenker på spesialisering i kardiologi, invasiv radiologi og anestesi.

 

Hvordan bør faget ta imot utdanningskandidater?
Faget trenger rekruttering av unge talentfulle kirurger, og har utfordringer i hvordan man tar hånd om utdanningskandidatene. En stolt faglig tradisjon og kvalitet må bevares ved å forholde seg til endring i vilkår som redusert arbeidstid, en omskiftelig sykehusstruktur og sosiale krav til kandidatene fra familie og venner. Dette kan best gjøres ved effektivisering av utdanningen ved bedre strukturering og ved økende internasjonalt samarbeide.

 

Det er i Norge relativt liten hierarkisk struktur i kirurgiske avdelinger. I de fleste andre vestlige land er det langt større forskjell mellom kandidatens oppgaver og lønn i første, annet og tredje utdannings år. Første år er fokus på basisoppgaver som journal og postarbeide og operativ assistanse. Andre år er økende fokus på egen operativ virksomhet i lungekirurgi, eventuelt trening i tilkobling av hjerte-lunge maskin og assistanse på kompleks hjertekirurgi, mens man tredje utdanningsår gjør selvstendige inngrep. Avklaring om forventet progresjon er en måte å øke kandidatenes tilfredshet.

 

Norsk kirurgisk forening arbeider for tiden med økt internasjonalt samarbeid om utdanningskurs, særlig i relasjon til Royal College of Surgeons of England (http://www.rcseng.ac.uk/education/courses). Tendensen går i retning av større ansvar hos arbeidsgiver for å sende kandidater på kurs. I thoraxkirurgi er internasjonal kursing spesielt viktig fordi det er få norske utdanningskandidater, og behovet for gode kurs er stort. En del norske thoraxkirurger har de senere år fått deler av utdanningen i utlandet