Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Transcatheter Cardiovascular Surgery

Under høstmøteuken ble det også i år arrangert et internasjonalt symposium i regi av Norsk Thoraxkirurgisk Forening (NTKF). Temaet var "Transcatheter Cardiovascular Surgery".

Temaet omhandler TAVI (”Transcatheter Aortic Valve Implantation”), TEVAR (”Thoracic EndoVascular Aortic Repair”) og intervensjon på mitralklaffen, hvorav MitraClip® er eneste tilgjengelige kommersielle alternativ (Figur 1).

Figur 1. Transkateterbehandling i Norge.

Transkateter kardiovaskulær kirurgi er ved de fleste sykehus et samarbeidsprosjekt mellom thoraxkirurger og invasive kardiologer for klaffeprosedyrer, og thoraxkirurger og invasive radiologer for TEVAR. Foredragsholderne bestod av internasjonale foredragsholdere med bred erfaring innen sine fagfelt, men det norske miljøet var også godt representert med fine innlegg fra Haukeland Universitetssykehus, Universitetssykehuset Nord-Norge og Oslo Universitetssykehus, Rikshospitalet (Figur 2). 

Figur 2. Fra v.: Rune Haaverstad (møtearrangør og foredragsholder), Truls Myrmel (foredragsholder og møteleder), Odd R. Geiran (møteleder), Michael J. Mack (foredragsholder), Heinz G. Jakob (foredragsholder) og Rolf Busund (foredragsholder). Foredragsholderne Marcin Krason og Elin Laxdal var ikke tilstede da bildet ble tatt.

Symposiet ble innledet av møtearrangør Rune Haaverstad, President i NTKF og leder av thoraxkirurgisk virksomhet ved Haukeland og Rolf Busund, avdelingsoverlege ved UNN. Under temaet “Current consensus and guidelines in transcatheter based aortic and heart valve treatment” tok de først for seg indikasjoner for intervensjon. TEVAR er oftest førstevalget for behandling ved dilatasjon og/eller ruptur av aorta descendens når de anatomiske forholdene ligger til rette for det, selv om man har noe begrenset kunnskap om langtidseffekten av denne behandlingen. TAVI og Mitraclip® er i utgangspunktet et tilbud til inoperable pasienter og pasienter med høy operasjonsrisiko. For operable pasienter med lav og moderat risiko er åpen kirurgi fortsatt førstevalg. Erfaringer har vist at utvelgelsen av pasienter til TAVI/Mitraclip® bør gjøres av et “Heart team” bestående av thoraxkirurg, invasiv kardiolog og thoraxanestesilege. Det ble presentert virksomhetstall for TAVI, TEVAR og mitral-intervensjon i Norge. Ved universitetssykehusene har man nå ganske mye erfaring med både TEVAR og TAVI, der det på landsbasis er utført henholdsvis 619 og 344 inngrep frem til oktober 2012 (Figur 3-4). Mitraclip® er fortsatt i oppstartfasen og utføres ved OUS-Rikshospitalet og Haukeland Universitetssykehus.

Figur 3. TEVAR i Norge 1999 - tom sept 2012.

Figur 4. TAVI Norge 2008 - tom sept 2012.

Symposiet fortsatte med innlegget “Clinical and technical challenges in TEVAR; Focus on the arch” av Marcin Krason, Zabrze, Polen. Det ble presentert retningslinjer for oppfølging av dilatasjon av aortabuen, og når det foreligger indikasjon for intervensjon. I tillegg gikk han gjennom ulike tekniske endovaskulære løsninger for TEVAR i buen, bl.a. stentgraft med sidearmer, bruk av fenestrerte og “scalloped” stenter (Figur 5). Resultatene som ble presentert var gode sammenlignet med åpen operasjon, med unntak av hyppighet for reintervensjon. Reintervensjon pga. distal ”endoleak” ble oppgitt til 22 %, og kan vanligvis løses med en ny TEVAR-prosedyre.

Figur 5. Skjematisk oversikt som viser sidegren, fenestrering og scalloping.Truls Myrmel, UNN, presenterte innlegget ”Stentgrafting of aortic dissection – which lesson have we learned from clinical practice and the IRAD (International Registry of Acute Aortic Dissections)”. Man kan dele (sub)akutte B-disseksjoner i kompliserte (ruptur, intramuralt/periaortisk hematom, malperfusjon, ukontrollerbar hypertensjon) og ukompliserte. For komplisert akutt B-disseksjon er TEVAR foretrukket behandling foran kirurgi. INSTEAD-studien var en randomisert klinisk studie som sammenlignet optimal medisinsk behandling (OMT) med OMT + TEVAR for ukompliserte B-disseksjoner, og denne viste bedre resultater for OMT-gruppen. Det ble også diskutert om det kan foreligge en intermediærgruppe mellom kompliserte og ukompliserte (sub-) akutte B-disseksjoner som også kan ha nytte av TEVAR, men her har vi ingen sikre data. Det foreligger ingen data fra IRAD for kroniske disseksjoner.

Etter en kort kaffepause snakket Elin Laxdal, karkirurgisk avd. HUS, om ”Aortic  stentgrafting in mycotic aneurysms”. Gullstandarden i behandlingen av mykotiske aneurismer er preoperativ antibiotika og deretter kirurgisk reseksjon og debridement med arteriell bypass. På HUS har de hatt gode resultater på utvalgte pasienter med TEVAR-behandling, enten som definitiv behandling eller som en bridging-operasjon på ustabile pasienter.

Figur 6. Elephant trunk operasjon.Neste foredrag ble holdt av Heinz G. Jakob fra Essen i Tyskland. Han har stor erfaring med kompleks aortakirurgi og temaet var ”Frozen elefant trunk; Indications, technique and results”. Han viste at etter klassisk ”fast and simple” kirurgi for A-disseksjon, har så mye som 70-90 % av pasientene fortsatt patent falsk lumen distalt. Dette kan gi opphav til aneurismeutvikling, aortaruptur og malperfusjon, og ca 30 % av pasientene må på et senere tidspunkt gjennom ny aortakirurgi. Aortaaneurismer/-disseksjoner som strekker seg gjennom aortabuen og nedover aorta descendens kan opereres med såkalt elephant trunk-teknikk (Figur 6). Dette gjøres tradisjonelt i to seanser, først via sternotomi med proteseimplantasjon i aorta ascendens/bue og reimplantasjon av halskarene i protesen. Protesen sutureres så til distale aortabue og en løs ende slippes ned i aorta descendens (elefantsnabel). I andre seanse kan man så skjøte seg på denne snabelen for å behandle aorta descendens. Dette gjøres fortrinnsvis med TEVAR når det er teknisk mulig, alternativt en ny åpen operasjon via venstresidig thoracotomi eller thorakolaparotomi, hvor det syes på en ny protese til denne ”snabelen” og videre ned i aorta/bekken så langt som nødvendig. Frozen elephant trunk er en ny hybridprosedyre der man via sternotomi fridissekerer aortabuen og aorta settes av distalt for halskarene. Det settes så en stentet spesialprotese ned i det ekte lumen i aorta descendens (evt. over en guidewire fra lysken for å sikre at man setter den i det ekte lumen). Denne foldes så ut og sutureres proksimalt. Denne protesen har også en indre, ikke-stentet protesedel som deretter vrenges opp i proksimal retning og fungerer som buegraft hvor halskarene syes inn. På denne måten øker man sjansen for at det falske lumen distalt isoleres og tromboserer. “The Essen consept” er et opplegg der de etter preoperativ vurdering av pasienter med akutt A-disseksjon har en mer aggressiv holdning mtp mer omfattende og definitiv kirurgi, i motsetning til den klassiske “fast and simple” tankegangen. Med denne tilnærmingen har de oppnådd full trombosering av falsk lumen i thorax hos 92 % og remodellering av aorta descendens hos 75 %. Mellom 30-40 % vil imidlertid fortsatt ha patent falsk lumen distalt for stentgraftet, og livslang oppfølging av disse pasientene er derfor nødvendig.

Siste innlegg før lunch ble holdt av Michael J. Mack, fra Dallas, USA. Her fortalte han om erfaringene fra USA, der de for noen år tilbake la spesialistutdanningen i thoraxkirurgi helt om. Fra å fokusere på mye tidsbruk uten mye aktiv deltagelse, har de gått over til en mer fokusert, effektiv og problemorientert utdanning med tidlig eksponering for grenspesialiteten, samt bruk av simulator med modelltrening av prosedyrer. Etter dette har de opplevd en økende interesse for fagfeltet med økt rekruttering og større tilfredshet blant utdanningskandidatene.

Etter lunch ble det holdt to foredrag om TAVI. Gry Dahle, OUS-Rikshospitalet innledet med å ta for seg ulike tilganger for TAVI. Det finnes to dominerende kommersielle TAVI-produkter, Edwards Sapien og Medtronic Corevalve. De fleste (ca 80 %) introduseres via a. femoralis. De øvrige gjøres transapikalt (kun Sapien), via subclavia, eller direkte via aorta ascendens vha ministernotomi eller via en liten høyresidig thoracotomi. I tillegg presenterte hun en del interessante kasuistikker, bl.a av klaff-i-klaff prosedyrer både i aortaposisjon og i mitralposisjon (klaff-i-ring). 

Michael J. Mack tok deretter for seg resultatene fra PARTNER-studien. Her så man på pasienter med symptomatisk, alvorlig aortastenose (AS). Man sammenlignet TAVI mot SAVR (Surgical Aortic Valve Replacement) hos høyrisikopasienter i én kohort, og TAVI mot OMT hos inoperable pasienter i en annen kohort. Resultatene i TAVI/SAVR gruppen viste like god overlevelse i gruppene etter 1 år, men noe raskere symptomlindring i TAVI-gruppen. I den inoperable TAVI/OMT-gruppen, oppnådde TAVI-pas en redusert mortalitet på mellom 20-30 %. TAVI må derfor ansees som standard behandling for disse pasientgruppene. Dr Mack tok også for seg framtidige pasientgrupper hvor TAVI vil være aktuelt førstevalg, som REDO-pasienter med klaff-i-klaff prosedyrer, kombi-inngrep med TAVI+PCI hos høyrisikopasienter, og evt AS-pasienter med mer moderat operasjonsrisiko. Et viktig poeng mtp sistnevnte gruppe er imidlertid at jo flere av pasientene med høy/moderat risiko som opereres med TAVI, jo bedre resultater vil de resterende SAVR-pasientene få, slik at resultatkravet til TAVI vil bli enda høyere. Det foregår nye studier som ser på pasientgrupper med moderat risiko (PARTNER 2A og SURTAVI), men her vil vi ikke få se resultater på flere år.

Helt til slutt holdt Michael J. Mack et nytt og interessant foredrag om ”Current status and future of transcatheter mitral valve intervention”. Han gjorde en systematisk gjennomgang av ulike teknikker som har vært og er under utprøving. Foreløpig er Mitraclip® eneste kommersielle produkt tilgjengelig. Felles for de fleste mitralplastikk-prosedyrene er imidlertid at de er tidkrevende og teknisk utfordrende, så dr Mack tror framtiden for transkateter mitralkirurgi vil være implantasjon av biologisk transkateterklaff. 

Totalt sett ble det et godt og svært interessant symposium. Også i år var symposiet godkjent som 6 timer valgfritt kurs for utdanningskandidater i thoraxkirurgi, en tradisjon vi håper vil fortsette videre.