Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Temaleder: IBD i kirurgisk perspektiv

I dette nummer av Kirurgen omhandles for-skjellige aspekter av IBD-kirurgi. Forfatterne var alle medvirkende til IBD-symposium arrangert av Norsk forening for kolorektal kirurgi (NFKK) under årets Høstmøte. Behandlingen av inflammatorisk tarmsykdom har gjennomgått store forandringer de seneste tiårene. Fokus har skiftet fra kirurgi mot en stadig mer differensiert farmakologisk behandling. Behandlingen skjer nå ikke av enkeltspesialister alene, men som regel diskuteres behandlingsopplegg i multidisiplinære team med sykepleier, radiolog, av og til patolog og ernæringsfysiolog, i tillegg til gastroenterolog og IBD-kirurg. Videre følger noen personlige refleksjoner rundt IBD-kirurgien, en del av disse må sees som et innlegg i debatten som jeg håper skal komme.

De kirurgiske inngrepene som sådan har ikke forandret seg så mye de seneste tiårene, men vi har forhåpentligvis lært oss å individualisere behandlingen bedre i samråd med våre pasienter. Vi tilbyr et mangfold av forskjellige inngrep. For ulcerøs kolitt gjelder dette i hovedsak kolektomi, proktokolektomi, bekkenresevoar-operasjon med staplet eller håndsydd anastomose, ileorektal anastomose og kontinent ileostomi. Hos pasienter med Crohns sykdom er de kirurgiske behandlingsprinsippene langt fra like standardiserte, individuelle overveielser må ofte gjøres og diskuteres peroperativt. Ileocaekal-reseksjoner er kanskje de vanligste inngrepene, og sannsynligvis er dette et meget godt inngrep også som primær behandling1. Residivraten er ikke avskrekkende høy og pasientenes livskvalitet blir god. Så når det gjelder klassisk ileocaecal Crohns holder pendelen på å slå litt tilbake mot de opprinnelige behandlingsprinsippene. Ved tynntarms Crohns brukes også strikturplastikker, og det skjer internasjonalt en utvikling mot stadig mindre reseksjonskirurgi og utprøvning av ikke-konvensjonelle lange strikturplastikker også ved førstegangsoperasjon for ileocaecal Crohns2.  Segmentale kolektomier kan brukes ved lokalisert kolitt. Avlastende bøyle-ileostomier eller kolostomier ved farmakologisk terapi-refraktær distal sykdom, og spesielt perianal sykdom, er inngrep som medfører vanskelige vurderinger der pasientens ønske om å slippe stomi skal veies opp mot de fordeler inngrepene kan ha på sykdomsforløpet. Behandlingen av perianal fistulerende sykdom holder på å bli en vitenskap for seg, med et mangfold av alternativer som for å være noenlunde fremgangsrik oftest bygger på kombinasjonsbehandling med bidrag fra både gastroenterolog og kirurg. Residivforebyggende behandling etter fremgangsrik kirurgi er under stadig utvikling. Vi som kirurger må være oppdaterte på den omfattende utviklingen innen farmakologisk behandling, som har gått fra steroider og thiopuriner til monoklonale antistoffer mot TNF alfa, integrinhemmere med mer, og som nå er på vei inn i en ny fase med små molekylære stoffer. Dessverre er utviklingen innen farmakologisk behandling i all hovedsak rettet mot uspesifikk inflammasjon og ikke mot kausale faktorer bak IBD. Flertallet av de nye medikamentene har sitt største marked innen hud og reumatologi. Markedet er meget stort, og investeringer og gevinster er enorme. Medikamentkostnadene er nå den altoverskyggende utgiftsposten innen IBD-behandling, mens kirurgiens andel av totalkostnaden er nesten marginal. Dessverre er det også slik at de nye medikamentene ofte ikke er mer effektive en førstegenerasjons monoklonale antistoffer.

Utviklingen er kanskje ikke helt til pasientenes beste. Vi ser ofte at det skiftes fra den ene behandlingen til den andre etter hvert som de viser seg ha begrenset effekt, og man kan spørre seg om pasientenes livskvalitet har blitt radikalt forbedret over tid. Mange kan ha god hjelp av kirurgi, men tendensen er at denne skyves fremover i tid også av pasienten selv, som stadig nærer et håp om at noe nytt og enda bedre skal komme på markedet. Kanskje skjer denne forskyvingen også på grunn av at gastroenterologene er svært opptatt av å prøve det nye og av og til mister et overordnet perspektiv over pasientens liv og langsiktige sykdomsforløp?

Kirurgien påvirkes også av denne tendensen, vi opererer på pasienter i senere stadier noe som medfører flere risikofaktorer og mer komplisert sykdom. Dette bidrar i neste omgang til at kirurgiens ry ikke blir bedre. Da disse pasientene er mer utsatte for komplikasjoner, kreves det av oss at vi vurderer dem grundig preoperativt og at vi har forstand på å ikke alltid satse på primær kurativ behandling. Ofte må kirurgien tas i etapper, med en første operasjon der syk tarm fjernes, men ikke nødvendigvis skjøtes sammen før pasientens tilstand er optimalisert3,4. Når komplikasjoner først har oppstått kreves det også stor erfaring for å kunne håndtere disse, da en reoperasjon der vi satser på å stelle alt til rette ikke alltid er den beste løsningen. Ofte ser man eksempler på at kirurgene har vært for optimistiske i sine vurderinger, og så havner pasienten i en tredje reoperasjon innen få uker etter den primære.  På denne måten legges et uheldig grunnlag for de svært kompliserte postoperative forløpene med stort tap av tarm som ikke nødvendigvis har vært affisert av Crohns, med multiple tarmfistler og åpen buk-situasjoner. Heldigvis er de ikke så mange, men for enkeltpasienten er det en katastrofe som kommer til å følge henne/ham resten av livet. Her kan vi bli bedre, men da kreves det stor erfaring.

En annen situasjon der erfaring er essensielt er vurdering av pasienter med suboptimal eller dårlig tarmfunksjon etter rekonstruktiv kontinensbevarende kirurgi. Det er ikke alltid at reservoaret må fjernes, og i mange situasjoner kan den reddes eller gjøres om. Slik ”redo surgery” kan være svært krevende for både pasient og kirurg. Man må bygge gode relasjoner i forkant, hvor pasienten er godt informert om muligheter og begrensninger, samt at strategien kan måtte endres underveis. Dog kan slik ”redo surgery” også være svært vellykket og gi pasienten tilbake et funksjonsnivå på linje med dem som har et mer ukomplisert forløp. Alternativt kan man ved uforutsette problemer isteden etter pasientens ønske anlegge en kontinent ileostomi5.

Volumet på IBD-kirurgi har minket, sannsynligvis kom denne nedgangen allerede før introduksjonen av moderne biologisk behandling. Det gjøres cirka 50 bekkereservoaroperasjoner per år i Norge. Disse er etter mitt syn fordelt på altfor mange sykehus, der noen har mindre en ett inngrep per år og mange kun har noen få. Nesten ingen av sykehusene kan da nå opp til det minimale standardnivå på 10 inngrep per år som er foreslått6. Selv 10 reservoaroperasjoner per år er i mine øyne altfor få. Skal vi i fremtiden ha kirurger med stor erfaring som dessuten behersker alle varianter inklusive reoperasjoner, må IBD-kirurgien inklusive den kompliserte Crohns-kirurgien samles på få avdelinger. Hvorfor skal unge mennesker med en forventet gjenværende levetid på 50 år ikke kunne tilbys kirurgi av den beste kvalitet? Rektumcancer-pasienter som har en forventet overlevelse som er adskillig kortere har vi greid å samle på færre hender. I Oslo pågår det en debatt om 30 ventrikkelcancer-operasjoner per år er for lite; man anser i denne sammenhengen at det trengs 50 for å oppnå god kvalitet. Hvorfor skal da IBD kirurgien som kan være minst like komplisert, om ikke mer, være fordelt på færre hender? Danskene har greid å samle IBD-kirurgien på et fåtall steder og vi bør prøve å oppnå det samme. Da kan vi også bidra til å forbedre og utvikle operasjonene og ikke minst lære opp neste generasjons IBD-kirurger.

Utviklingen innen IBD kirurgien de senere årene har dreid seg om hvordan vi utfører et inngrep og dessverre mindre om hva vi gjør. Operasjonene er stort sett de samme nå som for tretti år siden, og det funksjonelle resultatet hos den med bekkenreservoar er stort sett den samme nå som da7,8. Når det gjelder all tarmkirurgi lever vi i overbevisningen om at det må gjøres med minimal invasiv teknikk for at inngrepet skal være av god kvalitet. Mini-invasive teknikkene har definitivt noe for seg, spesielt de som representerer fremtiden – hva enn det måtte være. Flere, men korte og usynlige arr er satt stor pris på av unge kvinner og mulighetene for mindre postoperative adherense ileus episoder samt bukveggs brokk er sannsynlige. Men disse fordelene er ennå ikke bekreftet i litteraturen. Lettere reoperasjoner grunnet færre adherenser er en god sak, men dessverre er det slik at teknikken er vanskelig. Det er ikke alle kirurger som kan bli virtuoser og vi ser at det av og til tas snarveier med høyt plasserte anastomoser, og i enkelte materialer ser vi også en uakseptabel lekkasje frekvens9. Dette bidrar til et dårligere funksjonelt resultat. Den transanale teknikken kan være en løsning og de som har fått erfaring med denne opplever den som lettere og sikrere10. Problemet er dog at hvis alle skal tilegne seg dette på de få pasientene vi har, får vi på ny en læringskurve som mange pasienter blir utsatt for. Her er Lapconor i tillegg til sentralisering veien fremover. Vi må ikke enda en gang oppleve at pasienter utsettes for læringskurven nye teknikker bringer med seg. De som fremdeles bruker «single incisjon, double hand assited» teknikk trenger ikke å stå i skammekroken, så lenge man tar til seg lærdommen fra laparoskopi med operasjon i anatomiske lag med atraumatisk teknikk og lite blødning11. Det viktigste er hva vi gjør, ikke hvordan – Det må være veiledende og her har vi en vei å gå.


Referanser

  1. Ponsioen CY, de Groof EJ, Eshuis EJ, et al. Laparoscopic ileocaecal resection versus infliximab for terminal ileitis in Crohn’s disease: a randomised controlled, open-label, multicentre trial. The lancet. Gastroenterology & hepatology. Nov 2017;2(11):785-792.
  2. de Buck van Overstraeten A, Wolthuis AM, D’Hoore A. Modified side-to-side isoperistaltic strictureplasty over the ileocaecal valve for the surgical treatment of terminal ileal Crohn’s disease: the ultimate bowel sparing technique? Colorectal Dis. Aug 2016;18(8):O311-313.
  3. Myrelid P, Marti-Gallostra M, Ashraf S, et al. Complications in surgery for Crohn’s disease after preoperative antitumour necrosis factor therapy. Br J Surg. Apr 2014;101(5):539-545.
  4. Myrelid P, Soderholm JD, Olaison G, Sjodahl R, Andersson P. Split stoma in resectional surgery of high-risk patients with ileocolonic Crohn’s disease. Colorectal Dis. Feb 2012;14(2):188-193.
  5. Borjesson L, Oresland T, Hulten L. The failed pelvic pouch: conversion to a continent ileostomy. Tech Coloproctol. Aug 2004;8(2):102-105.
  6. Wasmuth HH, Oresland T. [Pelvic reservoir–sporadic surgery should be centralized]. Tidsskr Nor Laegeforen. Oct 01 2013;133(18):1914.
  7. Oresland T, Fasth S, Nordgren S, Hulten L. The clinical and functional outcome after restorative proctocolectomy. A prospective study in 100 patients. Int J Colorectal Dis. 1989;4(1):50-56.
  8. Sunde ML, Oresland T, Faerden AE. Restorative proctocolectomy with two different pouch designs: few complications with good function. Colorectal Dis. Aug 06 2016.
  9. Sahami S, Buskens CJ, Fadok TY, et al. Defunctioning Ileostomy is not Associated with Reduced Leakage in Proctocolectomy and Ileal Pouch Anastomosis Surgeries for IBD. J Crohns Colitis. Jul 2016;10(7):779-785.
  10. Buchs NC, Penna M, Bloemendaal AL, Hompes R. Transanal total mesorectal excision: Myths and reality. World journal of clinical oncology. Oct 10 2016;7(5):337-339.
  11. Ahmed Ali U, Keus F, Heikens JT, et al. Open versus laparoscopic (assisted) ileo pouch anal anastomosis for ulcerative colitis and familial adenomatous polyposis. The Cochrane database of systematic reviews. Jan 21 2009(1):CD006267.