Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Rekonstruksjon av fremre korsbånd

– kirurgiske strategier og nye strømninger

Figur 1 – De anatomiske innfestingene av fremre korsbånd her ved bilder fra disseksjon utført av R. Smigielski. Den tidligere ”double-bundle” fortolkningen av ACL har blitt utfordret av studier som antyder en mer ”bånd-formet” strukturell organisering (Bilde: R. Smiegielski)

Fremre korsbåndsavrivning er en hyppig forekommende kneskade som kan ha dramatiske konsekvenser for knefunksjon og livsutfoldelse. Kirurgisk behandling har som mål å gjenopprette normal knestabilitet og derved tilbakeføre pasienten til ønsket aktivitetsnivå. Dagens korsbåndskirurg må håndtere et stadig bredere spekter av kirurgiske teknikker for å tilby individualisert og oppdatert behandling til pasientene. I det følgende beskrives den kirurgiske håndteringen med vekt på nye strømninger – derunder kirurgi i akuttfasen, graftvalg, behandling av ledsagende meniskrotskader og bruk av laterale tenodeser.

Introduksjon

Fremre korsbåndsruptur er blant de hyppigste skadene innen idrettsmedisin og forekommer vanligst hos unge idrettsaktive. Et resulterende ustabilt kne kan gi betydelig innskrenket livsutfoldelse og derved også en reduksjon i livskvalitet. I en aktiv norsk befolkning, med en omfattende satsning på breddeidrett, utsetter mange seg for risiko for korsbåndsskader. Forebyggende tiltak innen organisert idrett er vist å kunne redusere skadefrekvensen (1). Tross dette vil mange skade seg og søke behandling for et ustabilt kne som kan medføre svært ubehagelige ”glippepisoder”.

Skadefrekvensen er internasjonalt rapportert å være 32-70 per 100 000 innbyggere per år (2) og man antar minst like stor forekomst i Norge. Selv om rundt 2000 pasienter årlig gjennomgår kirurgi (3) ved norske sykehus, antar vi at det totale antallet skader er betydelig høyere. Fra vårt lokale kvalitetsregister vet vi at 30-40 % kan oppnå tilfredsstillende knefunksjon med ikke-operativ behandling bestående av strukturert nevromuskulær trening og en viss grad av aktivitetsmodifikasjon (upubliserte data).

Kirurgisk rekonstruksjon har som formål å gjenopprette kneets stabilitet, gjenskape dets normale kinematiske mønster og derved muliggjøre retur til pasientens ønskede aktivitetsnivå. Forebygging av tidlig utvikling av artrose (som et resultat av kronisk instabilitet) er ofte sett som et viktig argument for kirurgi. Kroniske korsbåndsskadede pasienter omtales ofte som ”unge pasienter med gamle knær”(4). Man har imidlertid ikke kunnet vise at den kirurgiske behandlingen har en klar beskyttende effekt mot artroseutvikling.

Der man tidligere har hatt en relativ uniform kirurgisk tilnærming beveger man seg nå mot en økende individualisering av behandlingen av denne pasientgruppen (5). I tillegg til den objektive instabilitet er alder, kjønn, aktivitetsnivå og ledsagende skader faktorer som påvirker valg av kirurgisk strategi. Med en økende bredde i de kirurgiske valgmuligheter stilles også høyere krav til knekirurgens ferdigheter for å oppnå et optimalt resultat.

Timing av kirurgi

I Skandinavia har man en sterk tradisjon for non-operativ behandling av fremre korsbåndsskader. En mye omtalt studie ved Frobell og medarbeidere randomiserte pasienter mellom tidlig rekonstruksjon og non-operativ behandling med mulighet for senere rekonstruksjon etter behov (6). 40 % av pasientene som primært gjennomgikk ikke-operativ behandling valgte senere å gjennomgå kirurgi grunnet vedvarende instabilitet. Ved 2 års oppfølging hadde pasientene i begge grupper like resultater målt ved Knee Osteoartrithis Outcome Score (KOOS), Tegner Aktivitet Skåre og SF-36, men gruppen som gjennomgikk kirurgi hadde en noe bedre stabilitet. Resultatene fra studien er mye omdiskutert, men illustrerer godt at ikke alle pasienter trenger kirurgi for å oppnå et godt resultat. En vanlig fortolkning er derfor at et non-operativt behandlingsforsøk med tett oppfølging og mulighet for senere kirurgi vil være riktig for mange. Hos pasienter med ledsagende skader av kollateralligamenter, større meniskskader og en omfattende instabilitet (målt ved Lachmans test og pivot shift manøver) samt pasienter som skal tilbake til idrett på høyt nivå velger man allikevel ofte å operere direkte. Det er da konvensjonelt å vente til kneet er i en rolig fase, med minimal hevelse, normalisert bevegelighet og god muskelaktivering (7).

Operasjon i akuttfasen har tradisjonelt vært forbundet med økt risiko for artrofibrose. Eriksson og medarbeidere viste imidlertid likeverdige resultater hos pasienter som fikk utført akutt kirurgi (innen 1 uke) og en gruppe som ble operert 6-10 uker etter skade (8). Herbst og medarbeidere fant heller ingen forskjell i resultater eller komplikasjonsrater hos pasienter som var operert innen 48 timer etter skade sammenlignet med de som ble operert i et forsinket ”inflammasjonsfritt intervall” (9). Noen har videre antydet at kirurgi kan og bør gjøres innen det første døgnet etter kneskaden (spesielt ved alpinskader) (10). En ny metaanalyse konkluderte imidlertid at flere studier av høy kvalitet bør foreligge før rekonstruksjon i akuttfasen gjøres i mer utstrakt grad (11). Et viktig argument mot slik rask operasjon er at pasientene da ikke får anledning til å forsøke non-operativ tilnærming før kirurgien gjennomføres.

Valg av graft

Selv om man i andre land har en utstrakt bruk av allograft, er det i Norge autograft fra det ipsilaterale kne som dominerer ved fremre korsbåndsrekonstruksjon. Graft av pasientens hamstrings- og patellarsene er konvensjonelle og velprøvd, og har over det siste tiåret blitt brukt i mer enn 90 % av alle operasjonene (3). De senere år har andelen patellarsenegraft økt noe på bekostning av hamstringssenegraft. Proponenter av patellarsenegraft hevder at høstingen er sikrere, størrelsen er forutsigbar, høsting ikke påvirker kneets fleksjonskraft, grafttilheling (med benblokker i begge ender) er bedre og at patellarsenens flate struktur i større grad etterligner det naturlige ”båndformede” fremre korsbånd (figur 1) (12). Ulempen er imidlertid donorstedsmorbiditet fortil på kneet. Mange velger derfor å ikke bruke patellarsenegraft hos pasienter som arbeider i knestående. I flere publikasjoner har man funnet en økt revisjonsrisiko ved bruk av hamstringsgraft sammenlignet med patellarsene. Ung alder og skader relatert til pivoterende idretter (håndball og fotball) samt alpint synes å forsterke denne effekten (13).

Figur 1 – De anatomiske innfestingene av fremre korsbånd her ved bilder fra disseksjon utført av R. Smigielski. Den tidligere ”double-bundle” fortolkningen av ACL har blitt utfordret av studier som antyder en mer ”bånd-formet” strukturell organisering (Bilde: R. Smiegielski)
Figur 1 – De anatomiske innfestingene av fremre korsbånd her ved bilder fra disseksjon utført av R. Smigielski. Den tidligere ”double-bundle” fortolkningen av ACL har blitt utfordret av studier som antyder en mer ”bånd-formet” strukturell organisering (Bilde: R. Smiegielski)

Graft fra quadricepssene er økende populært og har i flere studier vist seg som et likeverdig alternativ til hamstrings- og patellarsene (14). Dette graftet kan høstes uten eller med benblokk og kan derfor ha noen av patellarsenens fordeler, men med mindre fremre knesmerter (figur 2). I tillegg vil man unngå den vanlige forekommende skaden av nervus saphenus infrapatellare gren (sees ved bruk av hamstrings-/patellarsene) da man høster proksimalt for patella.

Figur 2 – Mini-invasiv høsting av quadricepssene ved bruk av dobbelt knivblad. Quadriceps-senegraft her uten bengraft (Bilde: C. Hoser/C. Finck)
Figur 2 – Mini-invasiv høsting av quadricepssene ved bruk av dobbelt knivblad. Quadriceps-senegraft her uten bengraft (Bilde: C. Hoser/C. Finck)

Plassering av korsbåndsgraftet

En kritisk faktor for å gjenopprette kneets stabilitet er den intraartikulære plasseringen av korsbåndsgraftet. Ugunstig plasserte graftkanaler kan gi vedvarende instabilitet eller nedsatt bevegelighet i kneet, og derved øke sjansen for at pasientene må reopereres (15). Det er i dag vanlig å tilstrebe en såkalt ”anatomisk rekonstruksjon” hvor en plasserer graftet innenfor korsbåndets opprinnelige utspring/innfesting (figur 1). En rekke anatomiske studier har pekt på hvordan korsbåndet består av to ”bunter” – anteromediale og posterolaterale (navngitt etter deres utspring fortil på tibia) (16). Ut fra denne forståelsen har såkalt ”double-bundle” rekonstruksjon med to isolerte graft vært propagandert. Selv om biomekaniske studier har vist at dette gir et svært gunstig kinematisk mønster, har man i kliniske studier ikke vist at denne metoden er vesentlig bedre enn den teknisk lettere ”single-bundle” rekonstruksjonen (17). Derfor er det i dag vanligst å rekonstruere med ett graft, én graftkanal på tibia og én graftkanal på femur.

Den intraoperative kanalplasseringen er teknisk sett lettest på tibia, hvor restene av de skadede korsbåndet ligger midt i det artroskopiske synsfeltet. Her vil man, med en lett opprenskning, kunne avgrense fotavtrykket til korsbåndet og bruke anatomiske landemerker til hjelp for plassering av graftkanalen. En biomekanisk studie av Lord og medarbeidere viste at en kanalplassering i den anteromediale delen av fotavtrykket vil være mest gunstig for å oppnå god stabilitet i kneet (18). En slik kanalplassering skiller seg fra tidligere anbefalinger om å holde seg tettere mot bakre korsbånd, og man må derfor være varsom for ikke å havne for langt fortil slik at graftet utsettes for gnag fra femurs tak mot sluttekstensjon. Den tibiale kanalplasseringen er mer tilgivelig enn den femorale med henblikk på kneets stabilitet, og det er grunn til å tro at så lenge man er innen en ”sikker sone” vil kneets stabilitet gjenopprettes (15).

Fordi små endringer i kanalplasseringen på femur kan gi store utslag for korsbåndsgraftets funksjon regner man denne graftkanalen for teknisk krevende å plassere. Litt av utfordringen ligger i at det kan være vanskelig å vurdere hvor det opprinnelige korsbåndet har festet. Flere studier fra vår forskningsgruppe har vist en uønsket variasjon i kanalplassering dersom man kun avhenger av de intraartikulære landemerker på femur (19). For å oppnå god presisjon har man derfor anbefalt å gjøre kvalitetskontroll av egen praksis med per- eller postoperative radiologiske undersøkelser eller andre hjelpemidler.

Den anbefalte plasseringen av graftkanalen ved ”single-bundle” rekonstruksjon har lenge vært i den sentrale delen av den opprinnelige innfestningen på femur. Nyere anatomiske funn tilsier at ikke alle korsbåndsfibre som fester i ”fotavtrykket” har en stabiliserende funksjon (såkalte indirekte fibre) og at den sentrale kanalplasseringen kanskje bør revurderes (20). I tråd med dette har Kawaguchi og medarbeidere vist at en kanalplassering i den proksimale/posteriore del av innfestningen – såkalt AM-posisjon (jf. den tidligere forståelsen av korsbåndets to bunter) – sannsynligvis gir en gunstigere effekt på kneets stabilitet (21). Flere kliniske studier bør imidlertid vise at dette skiftet har en klinisk relevans før man på generelt grunnlag endrer praksis.

Figur 3 – Rotruptur av laterale menisk ledsagende til en fremre korsbåndsskade. Reparasjon med flettet suturbånd (Bilde: Charlie Brown)
Figur 3 – Rotruptur av laterale menisk ledsagende til en fremre korsbåndsskade. Reparasjon med flettet suturbånd (Bilde: Charlie Brown)

Behandling av ledsagende skader

Korsbåndsskader kan opptre isolert, men sees ofte i kombinasjon med skader på andre strukturer i kneet. Tall fra det norske korsbåndsregisteret viser at 58 % av korsbåndsrekonstruerte pasienter har ledsagende meniskskader, 23 % ledsagende bruskskader og 10 % ledsagende MCL-skader (3). Sjeldnere er ledsagende bakre korsbåndsskader, skader av laterale kollateralligament og det posterolaterale hjørnet. Der hvor meniskskadene for 10 år siden hovedsakelig ble behandlet med reseksjon gjøres nå i økende grad menisksutur. Dette kan sees i lys av at flere studier har vist den ugunstige effekten av meniskreseksjon, hvor hel eller delvis fjerning gir økt risiko for artrose i kneet på lang sikt (22).

Den laterale meniskens bakhorn er spesielt utsatt når korsbåndet ryker og er funnet skadet i opp mot 12 % av pasienter som gjennomgår korsbåndskirurgi (23). Flere studier har vist at slike rotskader gir endringer i kneets stabilitet og leddbruskens belastning på nivå med total meniskektomi. Den vanligste metoden for reparasjon består av sutur med multiple tråder som festes gjennom én eller flere transtibiale kanaler (figur 2). Denne teknikken er funnet å gi en tilfredsstillende styrke med en langtidsoverlevelse opp mot 90 % på 8 år (24)

Flere studier har vist at anterolaterale strukturer hyppig skades når fremre korsbånd ryker (25). Disse strukturene er vist å være viktige stabilisatorer for den anterolaterale rotasjonsstabiliteten som typisk utløses ved ”pivot shift” (26). Selv om man forventer at noen av disse skadene tilheles, er de en sannsynlig kilde til vedvarende instabilitet etter korsbåndskirurgi. Dette er illustrert gjennom biomekaniske studier som har gjennomført isolert korsbåndskirurgi i knær som har blitt påført en slik kombinert skade (27). Videre har man funnet at en lateral ekstraartikulær tenodese, som tilleggsprosedyre til fremre korsbåndsrekonstruksjon, kan eliminere den resterende laksiteten. Man vet at kombinasjonen av et intra- og et ekstraartikulært graft gir en kraftfordeling som avlaster tensjonen gjennom korsbåndsgraftet med 40 % (28). En vanlig fortolkning er derfor at pasienter som skal tilbake til idretter med stor risiko for nye skader kan være tjent med å få en slik tilleggsprosedyre ved korsbåndsrekonstruksjon. I den internasjonale multisenter-studien STABILITY, hvor man vurderer effekten av en ekstraartikulær tilleggsprosedyre, viser preliminære data bedre stabilitet hos pasienter med en kombinert tilnærming sammenlignet med korsbåndsrekonstruksjon alene. Flere kliniske studier bør imidlertid replisere disse funn før en kan komme med mer spesifikke behandlingsanbefalinger.

Figur 4 – Lateral ekstraartikulær tenodese med bruk av et graft fra midtre del av traktus iliotibiale som tunnelleres under laterale kollateralligament. En slik prosedyre er effektiv for å kontrollere stor rotasjonsinstabilitet ved fremre korsbåndskirurgi (Bilde: E. Inderhaug)
Figur 4 – Lateral ekstraartikulær tenodese med bruk av et graft fra midtre del av traktus iliotibiale som tunnelleres under laterale kollateralligament. En slik prosedyre er effektiv for å kontrollere stor rotasjonsinstabilitet ved fremre korsbåndskirurgi (Bilde: E. Inderhaug)

Konklusjon

Kirurgisk rekonstruksjon er den viktigste behandlingsformen for pasienter som har et ustabilt kne etter traumatisk fremre korsbåndsruptur. Autograft fra pasientens eget kne er det vanligst brukte substituttet for det avrevne korsbåndet. Ulike graft har fordeler og ulemper, og man bør derfor forvente en gradvis differensiert bruk avhengig av pasientenes profil, idrettsdeltagelse og egne ønsker. Teknikker for rekonstruksjon, derunder plassering av graftkanaler, har fulgt nye innsikter om korsbåndets anatomi, og vi vil sannsynligvis se en ytterligere utvikling i takt med nye funn. Til sist har et økt fokus på ledsagende skader ved korsbåndsavrivning ført til utvikling av nye kirurgiske teknikker. Reparasjon av rotskader i laterale menisk og bruk av laterale tenodeser hos selekterte pasienter vil sannsynligvis øke de kommende årene. Flere kliniske studier er viktig for å evaluere tilleggseffekten av disse nye prosedyrene.


Referanser

  1. Myklebust G, Engebretsen L, Braekken IH et al. Prevention of anterior cruciate ligament injuries in female team handball players: a prospective intervention study over three seasons. Clin J Sports Med 2003:13;71-78
  2. Loebenhoffer P. Injuries of knee ligaments. II. Surgical therapy of anterior and posterior knee stability. Chirurg. 1999:70;326-338
  3. Årsrapport for Nasjonalt korsbåndsregister. http://nrlweb.ihelse.net/Rapporter/Rapport2017.pdf
  4. Lohmander LS, Englund PM, Dahl LL et al. The long-term concequences of anterior cruciate ligament and meniscus injuries: osteoarthritis. Am J Sports Med 2007:35;1756-1769.
  5. Samuelsson K, Andersson D, Ahlden M et al. Trends in surgeon preferences on anterior cruciate ligament reconstructive techniques. Clin Sports Med. 2013:32;111-126.
  6. Frobell RB, Roos EM, Roos HP et al. A randomized trial of treatment for acute anterior cruciate ligament tears. N Engl J Med 2010:22;331-342.
  7. Shelbourne KD, Patel DV. Timing of surgery in anterior cruciate ligament-injured knees. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1995:3;148-156.
  8. Eriksson K, von Essen C, Jönhagen S et al. No risk of arthrofibrosis after acute anterior cruciate ligament reconstruction. KSSTA 2017: DOI:10.1007/s00167-017-4814-1.
  9. Herbst E, Hoser C, Gföller P et al. Impact of surgical timing on the outcome of anterior cruciate ligament reconstruction. KSSTA 2017:25;569-577.
  10. Wierer G, Runer A, Hoser C et al. Acute ACL reconstruction in patients over 40 years of age. KSSTA 2017:25;1528-1534.
  11. Effect of the timing of anterior cruciate ligament reconstruction on clinical and stability outcomes: a systematic review and meta-analysis. Arthroscopy. 2018:34;592-602.
  12. Masuda H, Taketomi S, Inui H et al. Bone-to-bone integrations were complete within 5 months after anatomical rectangular tunnel anterior cruciate ligament reconstruction using a bone-patellar tendon-bone graft. KSSTA 2018: DOI:10.1007/s00167-018-4938-7
  13. Gifstad T, Foss OA, Engebretsen L et al. Lower risk of patellar tendon autografts compared with hamstrings autografts: a registry study based on 45.998 primary ACL reconstructions in Scandinavia. AJSM 2014:42;2319-2328.
  14. Cavaignac E, Coulin B, Tscholl P et al. Is quadriceps tendon autograft a better choice than hamstrings autograft for anterior cruciate ligament reconstruction? A comparative study with a mean follow-up of 3.5 years. AJSM 2018:45;1326-1332.
  15. Inderhaug E, Amis AA. Femoral tunnel placement to restore normal knee laxity after anterior cruciate ligament reconstuction (2017) The Anterior Cruciate Ligament: reconstruction and basic science. 2nd ed. (Prodromos). Saunders.
  16. Steckl H, Starman JS, Baums MH et al. The double-bundle technique for anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic overview. Scand J Med Sci Sports. 2007:17;99-108.
  17. Aga C, Kartus JT, Lind M et al. Risk of revision was not reduced by a double-bundle reconstruction technique: results from the Scandinavian registries. Clin Orthop Relat Res 2017:475;2503-2512.
  18. Lord B, Smiegilski R, Amis AA et al. The role of fibers within the tibial attachment of the ACL in resisting tibial displacement. ESSKA 2018. Oral presentation.
  19. Inderhaug E, Larsen A, Strand T et al. The effect of feedback from postoperative 3D-CT on placement of femoral tunnels in single-bundle anatomic ACL reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol 2016:24;154-160.
  20. Mochizuki T, Fuhishiro H, Nimura A et al. Anatomic and histological analysis of the mid-substance and fan-like extensions fibres of the anterior cruciate ligament during knee motion, with special reference to the femoral attachment. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014:22;336-344.
  21. Kawaguchi Y, Kondo E, Takeda R et al. The role of fibers in the femoral attachment of anterior cruciate ligament in resisting tibial displacement. Arthroscopy 2015:31:435-444.
  22. Englund M, Lohmander LS. Risk factors for symptomatic knee osteoarthritis fifteen to twenty-two years after menisctomy. Arthritis Rheum 2004:50;2811-2819.
  23. Bhatia S, Laprade CM, Ellman MB et al. Meniscal root tears: significance, diagnosis and treatment. Am J Sports Med 2014:42;3016-3030.
  24. Chung KS, Noh JM, Ha JK et al. Survivorship analysis and clinical outcomes of transtibial pullout repair for medial meniscus root tear: A 5- to 10- year follow-up study. Arthroscopy 2018:43;530-535.
  25. Terry GC, Norwood LA, Hughston JC et al. How iliotibial tract injuries of the knee combine with acute anterior cruciate ligament tears to influence the abnormal anterior tibial displacement. Am J Sports Med 1993:21;55-50
  26. Kittl C, El-Daou H, Athwal KK et al. The role of anterolateral structures and the ACL in controlling laxity of the intact and ACL-deficient knee. Am J Sports Med. 2016:44;345-354.
  27. Inderhaug E, Stephen JM, Williams A et al. Biomechanical comparison of anterolateral procedures combined with anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 2017:45;347-354.
  28. Engebretsen L, Lew WD, Lewis JL et al. The effect of an iliotibial band tenodesis on intraarticular graft forces and knee joint motion. Am J Sports Med 1990:18;169-176.