Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Radiologisk utredning av øsofaguscancer

2 FDG PET/CT som viser opptak i lavt differensiert karsinom i øsofagus og regional ­lymfeknutemetastase like inferiort for tumoren (pilhode).

Formålet med radiologisk utredning av øsofaguscancer er å mest mulig nøyaktig vurdere operabilitet, ­peroperativ staging, og senere vurdering av behandlingseffekt. Utredning utføres med CT, og med ­­forskjellig protokoll avhengig av hvor i øsofagus tumor sitter.

Utredning med CT

Cathrine Johansen. cathrine.johansen@ous-hf.no. Klinikk for radiologi og nukleærmedisin OUS Ullevål
1 a, 1 b Tumor i midtre del av øsofagus. Uskarp begrensing mot omliggende strukturer, men uten sikker påvisbar innvekst. Stages CT T3.
1 a, 1 b
Tumor i midtre del av øsofagus. Uskarp begrensing mot omliggende strukturer, men uten sikker påvisbar innvekst. Stages CT T3.

Primærtumor beskrives med utseende, bredde og kraniokaudal utstrekning i forhold til carina. Cancere med episenter i cardia inntil 2 cm fra gastroøsofageale overgangen stages som distal øsofaguscancer i henhold til siste versjon av AJCC cancer staging manual. Eventuell infiltrasjon i omliggende fettvev eller organer vurderes. Innvekst beskrives hvis det sees, men ved tvil er det bedre å «downstage». T1 (intra,- og sub­mucosa) og T2 (muscularis propria) tumores kan være vanskelige å påvise på CT. T3 (figur 1 a og b) (adventitia) tumor sees typisk med små ­vevsdrag og uskarp begrensning mot omliggende fettvev. T4a tumor vokser inn i pleura, peritoneum, perikard, azygosvenen eller diafragma og kan være resektabel, T4b tumor vokser inn i aorta, buekar, luftveier eller virvelcorpora, og er oftest ikke resektabel.

Regionale lymfeknuter: Disse kan ligge i hele forløpet fra supraclavikulære lymfe­knuter til lymfeknuter rundt truncus cøliacus. Man har ikke konsensus på cut-off størrelses­messig. Vi regner med knuter over 6 mm og nevner også mindre knuter hvis de ligger langs øsofagus. Lett markerte lymfeknuter rundt carina og i lungehilus ser man hos svært mange pasienter uavhengig av underliggende sykdom, og er som oftest benigne.

Fjernmetastaser: Dette gjelder også alle non-regionale lymfeknuter. Eksempelvis ­regnes lymfeknuter langs a. hepatica ­communis og a. lienalis rett etter avgangen fra truncus cøliacus som regionale, mens lymfe­knuter lenger distalt langs karene anses som fjernmetastaser.

1 c, 1 d Distal øsofaguscancer med nedre begrensing i et hiatushernie. CT gastrografi med CO2-dilatert ventrikkel gir bedre oversikt over tumorutbredelse enn standardprotokoll.
1 c, 1 d
Distal øsofaguscancer med nedre begrensing i et hiatushernie. CT gastrografi med CO2-dilatert ventrikkel gir bedre oversikt over tumorutbredelse enn standardprotokoll.

Protokoll: Det er viktig med lange nok scan. For preoperativ staging bør det foreligge CT collum, thorax, abdomen og bekken. For cancere i øvre og midtre øsofagus kjører vi en standardprotokoll, med intravenøs kontrast, vann peroralt, og med 3 reformater. Spesielt er sagittale snitt viktige for å få oversikt over tumors kraniokaudale utstrekning. Det er viktig at undersøkelsen kjøres med full stråledose for best mulig detaljoversikt. Ved distal øsofaguscancer utføres en CT gastrografi (figur 1 c og d) for bedre kartlegging av distal tumorbegrensing og eventuell overvekst på cardia.

CT gastrografi: Teknikk: Ventrikkelen dilateres med CO2 ( ca 0,7+0,7 l) satt over nasogastrisk sonde, restvæske tagges med kontrast. Det kjøres et langt scan gjennom thorax, abdomen, bekken i venøs kontrastfase, deretter en senfase i mageleie fra lungehilus til crista iliaca. I tillegg til god oversikt over øsofagus-ventrikkelovergang, vil innvekst/tilhefting mot omliggende organer kunne fremstilles bedre med to-plans undersøkelse. Ta gjerne kontakt for detaljert protokoll hvis dette er aktuelt å prøve ut.

CT og PET-CT (se senere) vil i de fleste ­tilfellene være nok for radiologisk kartlegging. Noen ganger vil en mer utvidet radiologisk utredning være påkrevd, eksempelvis MR lever med kontrast ved usikkerhet vedrørende mulige levermetastaser.

Utredning med PET/CT

Eivor Hernes. eivor.hernes@ous-hf.no. Avdeling for nukleærmedisin OUS
2 FDG PET/CT som viser opptak i lavt differensiert karsinom i øsofagus og regional ­lymfeknutemetastase like inferiort for tumoren (pilhode).
2 FDG PET/CT som viser opptak i lavt differensiert karsinom i øsofagus og regional ­lymfeknutemetastase like inferiort for tumoren (pilhode).

Hos pasienter som vurderes for operativ behandling av øsofaguscancer anbefales undersøkelse med radioaktivt merket glukose­analog – FDG PET/CT – som en del av primærutredningen (1).

Metastasesuspekte funn på FDG PET må verifiseres, oftest ved cytologi. Avhengig av lokalisasjon foreslås ­vanlig UL veiledet prøvetaking, EUS, EBUS, eller CT veiledet. Hvis prøvetaking ikke er mulig anbefales kontrollundersøkelse.

Primærtumor: Fremstilles oftest godt på kontrastforsterket CT. PET kan imidler­tid være til god hjelp ved inntegning av mål­volum i forbindelse med neoadjuvant radiokjemoterapi, samt for pasienter som er ­inoperable og skal ha kurativ rettet stråle­terapi. Videre kan PET bidra til påvisning av eventuell multi­fokal øsofaguscancer og fremstilling av primærtumor i de få ­tilfeller hvor denne ikke vises på kontrastforsterket CT.

3 a FDG PET/CT viser suspekt opptak til høyre i virvelcorpus
3 a FDG PET/CT viser suspekt opptak til høyre i virvelcorpus

Regionale lymfeknutemetastaser: Disse kan fremstilles på PET, men hvis beliggenhet er tett inntil primærtumor kan FDG opptakene konfluere hvorpå kontrast­forsterket CT gir en bedre fremstilling.

Fjernspredning: FDG PET/CT har høy sensitivitet for deteksjon av fjernspredning. Det viktigste ved undersøkelsen er å fange opp pasienter som har utbredt sykdom, slik at disse ikke utsettes for unødige, omfattende kirurgiske inngrep. Lymfe­knutemetastaser som ikke er tilgjengelige for kirurgi, fanges ofte opp på PET. Det skal nevnes at ved samtidig forekomst av inflammatorisk/­granulomatøs sykdom, eksempelvis sarcoidose, kan lymfeknutediagnostikk ved PET være vanskelig. Det anbefales da å velge ut en representativ knute og når cytologisk svar foreligger gjøres en ny vurdering av PET bildene med drøfting på tverrfaglig møte. Bedret teknologi og mulighet for pustekorrigert opptak over lunger og lever gjør at også tildels små metastaser i disse organer kan detekteres. Skjelettmetastaser kan frem­stilles ved FDG PET/CT (figur 3 a), uten at de vises på kontrastforsterket CT (figur 3 b).

FDG tas opp i flertallet av kreftsykdommer, dog ikke alle, og FDG PET/CT er godt egnet til å fange opp synkrone cancere.

For utvalgte pasienter kan restaging etter neoadjuvant radiokjemoterapi / preoperativt være nyttig for å utelukke tilkomst av fjernspredning. FDG PET/CT brukes ikke rutinemessig som kontroll­undersøkelse etter gjennomført behandling, men kan være nyttig som supplement til kontrast­forsterket CT.

3 b Ingen tydelige funn på CT i samme område, sklerose
3 b Ingen tydelige funn på CT i samme område, sklerose

Referanser

1. Oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Lordick, Mariette, Haustermans et al. Annals of Oncology 27 (Supplement 5): v50-v57, 2016.