De enkelte spesialitetene ble i forbindelse med Symposiet til Norsk Kirurgisk Forenings 100 års jubileum invitert til å holde et innlegg om status og utfordringer for spesialiteten i Norge. Som styremedlem i Plastikkirurgisk forening, Leder av Spesialitetskomiteen i Plastikkirurgi og avdelingsoverlege ved Plastikk og håndkirurgisk avdeling i Tromsø de siste 13 år ble jeg invitert til å holde dette innlegget.
Pasientpanoramaet
Jeg forsøkte å belyse vårt brede behandlingsspektrum, og siterte en av våre nestorer Stephen Mathes som kaller oss ”the problem solving speciality”. Vi er involvert i medfødte misdannelser, brannskader og traumer, håndskader, rekonstruksjoner etter kreftkirurgi, og korreksjon av andre avvik og skavanker som medfører nedsatt funksjon eller livskvalitet for pasienten. Vi ser at pasientpanoramaet på de plastikkirurgiske universitetsklinikkene blir tyngre og tyngre, med økende andel komplekse pasienter som behandles i samarbeid med andre kirurgiske avdelinger. Dessuten har vi de siste årene paralellt med ”nedleggelsen” av generell kirurgi opplevd at mange av disse pasientene henvises våre avdelinger. Vi har ikke fått en tilsvarende ressursøkning. Behandling av overvektspasienter er blitt tilført betydelige ressurser, både til medisinske og gastrokirurgiske miljøer. Men det er minimalt med ressurser som er tilført det plastikkirurgiske miljø som skal ta seg av sekvelene etter massivt vekttap. Disse kan kreve opptil 10 timer samlet kirurgi. Ventelistene er meget lange.
Lekkasje av spesialister til det private
Norsk offentlig plastikkirurgi er betydelig underfinasiert, underprioritert, og har mistet en skremmende mengde av våre dyktigste kollegaer til privatpraksis. Jeg nevnte som en kuriositet at det er ikke noen andre overleger mellom meg på 54 år og to kollegaer på rundt 65 år på Haukeland og Radiumhospitalet. Vi har dermed mistet en hel generasjon av de som nu skulle ha vært nestorene i vår fagutvikling. Mer eller mindre alle de som nå skulle ha vært mentorer og læremestere for kommende generasjoner av plastikkirurger har forsvunnet til det private. Dette har norsk plastikkirugi, norsk kirurgi og norske pasienter fått føle konsekvensen av. Det er mange grunner til at dette skjedde, og Skolleborg og Roald forteller om sine grunner til at de endte opp i privatpraksis og hvordan deres virke der er. De har utført et imponerende arbeide både administrativt og operativt, og har utviklet veldrevne private sykehus. Jeg har aldri bebreidet noen for å ha forlatt det offenlige helsevesen, og har selv vært motstander av det skarpe skillet mellom offentlig og privat aktivitet.
Det er et stort paradoks at en ikke ubetydelig del av denne lekkasjen av spesialister er offentlig finansiert gjennom de offentlig avtaler som RHFene har gjort med de private klinikkene/sykehusene. Dette er pasientkategorier som pga. den store ressursmangelen i offentlige avdelinger ikke kan prioriteres høyt og dermed erfarer lang ventetid. Bryst og bukplastikker egner seg godt for dagkirurgiske behandlingsforløp og blir tildels glimrende behandlet på avdelingene med avtale. Men, bevilgningene til disse pasientgruppene gjennom de offentlige anbudene er altfor store i forhold til deres prioritet. Vår hverdag i det offentlig består av beinhard prioritering, streng indikasjonsstilling, og kontinuerlig rokkeringer for å få behandlet de mest trengende i riktig rekkefølge og tildels strykning av elektive pasienter for å få ø.hjelps-pasienter operert innen akseptabel tid! Dette er selvfølgelig meget demotiverende, og man kan godt forstå de kirurgene som ønsker forutsigbare arbeidsdager med høy aktivitet i gode arbeidsmiljøer med motiverte ansatte. Teknikkene og den kirurgisk aktiviteten er for det meste av meget høy kvalitet på de private klinikkene, men indikasjonsstillingen er jo helt anderledes enn i det offentlige. Dermed har vi det store paradokset at de mest erfarne plastikkirurgene i Norge opererer kosmetiske pasienter og offentlige pasienter med lav prioritet.
Ventelister til brystrekonstruksjon
Det har den siste tiden vært betydelig omtale rundt de uverdige ventetidene på brystrekonstruksjon. Vi har lest om ventetider på kompliserte rekonstruksjoner
som i OUS har vært opptil 7-10 år på DIEP-rekonstruksjoner (mikrokirurgisk lapp fra mage til bryst). Det hele begynte med at Nasjonalt råd for prioritering i helsevesenet diskuterte problemet etter at en pasient hadde reist spørsmål om dette var akseptabelt! Helsedirektoratet har oppnevt en gruppe sammensatt av de impliserte fagfelt innen mammacancer, og gruppen skal avlevere sin innstilling innen mars-2012. Oppdraget var å utarbeide forslag til hvordan rekonstruksjon kan integreres i pasientforløpet. Problemet har vært debattert i mange fora, inkludert TV, Dagsnytt-18, og gjennom utallige avisartikler. Det har vært store Facebook-aksjoner. Debatten har til tider vært meget tabloid, mellom politiske aktører, og av enkelte pasienter som gjør sin pasientopplevelse til almen sannhet! Vi er blitt servert tall og påstander som savner etterrettlighet. Og i hele denne prosessen er det aldri blitt invitert en eneste plastikkirurgisk avdelingsoverlege som kunne komme med sakens realiteter!
Plastikkirurgi etter brystkreft
Dersom brystkreftpasienten har blitt bestrålt på ablatiostedet, er DIEP-rekonstruksjon det foretrukkne valg dersom pasienten ellers er operabel. Ventetiden på dette inngrepet i Norge er fra 12 mnd på St Olav, til opptil 7 år på OUS. Inngrepet utføres på 5 sykehus i Norge, og 4 privatklinikker (noen av disse med offentlig ansatte leger). Det blir påstått at pasientgruppen er underprioritert. Min vurdering er det motsatte. Pasientgruppen får en større del av den plastikkirurgiske kapasitet enn volumet og alvorligheten skulle tilsi. De lange ventelistene er uttrykk for en generell underfinanisering av plastikkirurgiske pasientkategorier. Opposisjonen blir så foret med informasjon om at de private klinikkene står parat til å ta bort etterslepet av rekonstruksjoner. De skal ha en betydelig ledig kapasitet blir vi fortalt. Men dette er jo delvis med spesialister ansatt i det offentlige idag. Hvor skal pengene til disse rekonstruksjonene komme fra? Det er vel ingen som tror det kommer noen ekstra milioner til noe spesifikt som brystrekonstruksjoner. Skal de da taes fra de allerede utilstrekklige budsjettene til plastikkirurgiske avdelinger. Prisen idag er ca Kr 225000,- per DIEP-rekonstruksjon på privatklinikk. Dvs for 5-6 operasjoner på privatklinikk kan vi finanisere en overlegestilling, eller rettere sagt vi må kutte en overlegestilling for å betale privatklinikkene for utgiftene. Dersom de private skulle kunne levere noe volum av prosedyren ville dette kreve øket bruk av spesialister fra det offentlige. Disse er allerede meget etterspurt på universitetssykehusene som del i behandlingen av avansert pasientforløp. Det ville være en katastrofe for offentlig plastikkirurgi og universitetssykehusene dersom vi mistet noen av disse få dedikerte mikrokirurgene til det private gjennom offentlige anbud.
Konklusjon
Offentlig plastikkirurgi er betydelig underdimensjonert med et stadig økende sprik mellom forventning og potensielle muligheter og reell kapasitet. De uverdige ventelistene på mange plastikkirurgiske pasientgrupper kan og bør ikke løses gjennom kjøp av kapasitet i det private, men gjennom oppbygging av de offentlige avdelingene som også står for det meste av fagutviklingen og utdannelsen i Norge til gode for hele befolkningen.
