Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Nekrotiserende fasciitt – en diagnostisk utfordring

Bakgrunn

Nekrotiserende fasciitt (NF) er en alvorlig, men heldigvis relativt sjelden bløtdelsinfeksjon. Insidensen er anslått i de fleste kilder å være 0,4-5/100 000, hvor man på Vestlandet har sett insidens rundt 3/100 000 innbyggere (1). Dette er en betydelig høyere insidens enn i sammenlignbare land som Canada, New Zealand og England. Det er flere grunner til at det er vanskelig å anslå nøyaktig insidensen av sykdommen, og den ser ut til å ha et svingende mønster med 20 års intervall. 

Det er betraktelige diagnostiske utfordringer, og morbiditeten og mortalitet er raskt stigende ved forsinket igangsatt behandling. Riktig behandling blir ofte forsinket fordi sykdomsbildet initialt kan være fortvilende vanskelig å skille fra mindre alvorlige differensialdiagnostiske tilstander. Den største utfordringen ligger derfor i å stille riktig diagnose tidlig nok, og i mindre grad selve behandlingen ved vertifisert NF.

Bilde 1. Klassisk, men mer sjeldent forekommende Type 2 infeksjon på trunkus hos ung og tidligere frisk pasient. Sterke smerter, erytem, feber, palpasjonsømhet.

 

Bilde 2. Meget rask utbredelse av erytem med uklar avgrensning mot frisk hud. Utslettet har her økt utbredelse med 1 cm i løpet av en time.

 

Bilde 3. Ved operasjon 90 minutter etter symtpomdebut er det uttalt nekrose av fascie og subkutant fettvev, illeluktende væske i vevet og stor utbredelse av infeksjonen som krever omfattende vevsfjerning.

 

Bilde 4. Nekrotiserende fasciitt på underekstemitet er hyppigst forekommende, og kan gi omfattende vevsnekrose og morbiditet selv ved mindre aggressivt forløp.

 

Patofysiologi

Nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner kan oppstå i alt bløtvev. NF er en undervariant av slike nekrotiserende infeksjoner, hvor Fourniers gangren er en variant av NF hvor infeksjonen er lokalisert i perineum. Infeksjonen kan opptre i alle fascier, men ekstremiteter, perineum og trunkus er vanligste lokalisasjoner (2). Kjennetegnet for NF er at infeksjonen er dypt beliggende og gir progredierende nekrose av bløtvevet. Utbredelsen vil følge muskelfascien da dette er dårlig sirkulert vev, mens underliggende muskel ofte i større grad blir spart siden det her er rikelig sirkulasjon. Infeksjonen kan her spre seg raskt og i løpet av timer føre til nekrose av subcutant vev og systemisk sjokk.

Det er i norsk sammenheng vanlig å dele inn to hovedgrupper (3):

Type 1 er en polybakteriell infeksjon med aerobe (ofte stafylokokker, streptokokker, E. coli) og minst en anaerob bakterie (oftest bacteroides, clostridium eller peptostreptcoccus), mens Type 2 infeksjon er den klassiske infeksjonen forårsaket av betahemolytiske gruppe A streptokokker (eventuelt i kombinasjon med S. Aurens). 

Dette skillet kan være nyttig også diagnostisk siden de to gruppene har ulik risikoprofil og forløp av sykdommen. Hos unge og tidligere friske pasienter er Type 2 vanligst, hvor inngangsporten for infeksjonen kan være tidligere kirurgi eller sår og da gjerne et annet sted på ekstremiteten. Der hvor man ikke finner noen inngangsport er det mulig at man kan ha hematogen spredning fra for eksempel liten skade i uretra eller halsen. M-proteinet i bakterien er her avgjørende for virulensen, hvor type 1 og 3 oftest er forbundet med NF (4). M-proteinet binder seg til cellemembranen og har særlig affenitet for viementin som uttrykkes på skadet muskel (5). Tidligere traume er derfor foreslått som en risikofaktor selv om det ikke kan finnes noen sår på huden. 

I perioden 2008-2014 var det i MSIS registert 13-17 årlige tilfeller av Type 2 nekrotiserende fasciit (6), men det er ikke utenkelig at det her foreligger underrapportering. Dette er den mest fryktede og kjente varianten av NF, men mer sjeldent enn type 1 og kun en tredjedel av pasientene er tidligere friske (7). Hos eldre og pasienter med komorbiditet høynes mistanken om Type 1-infeksjon. Særlige risikofaktorer er kronisk redusert mikrosirkulasjon på vaskulær basis, diabetes, immunsuppresjon, malign sykdom, kjemoterapi og kronisk nyresvikt. Insidensen øker med alder, mens det er noe motstridende data på om menn er mer utsatt. 

Diagnostikk

Spesielt hos pasienter med diabetes, bruk av immunsuppressiv behandling eller kjemoterapi kan riktig diagnostikk være en stor utfordring da klinikken kan være svært uklar og utypisk slik at diagnosen kan bli oversett. I sent stadium er symptomer og funn mer typiske og uttalte, men prognosen vil da være vesentlig forverret. For sikker diagnostikk i akuttfasen må man operativt vurdere fascien og subcutant fettvev. Imidlertid vil pasientene oftest være i en situasjon hvor de har betraktelig økt risiko for mortalitet og morbiditet ved operative inngrep, slik at man bør tilstrebe så god preoperativ vurdering som mulig. Differensialdiagnostisk vil erysipelas, cellulitt, muskellosjesyndrom og abscess være vanligst. Da NF er sjeldent forekommende sammenlignet med uvanlige presentasjoner av nevnte tilstander, finner vi det svært hensiktsmessig allerede fra første vurdering av pasienten å ha et tett samarbeid med infeksjonsmedisinsk lege. Av symptomer og tegn er det ingen diagnostiske funn eller tegn som alltid er tilstede, slik at diagnosen preoperativt må gjøres på en helhetsvurdering. Siden hurtig kirurgisk behandling er livreddende må man ta pasient til operasjon så raskt som mulig etter at man har vurdert at NF er sannsynlig, uten å vente på ytterlige blodprøvesvar eller bildeundersøkelser. Av denne grunn er det å forvente, og riktig, at det blir operert en del pasienter med negativt funn. Hvor stor denne prosentandelen skal være for å unngå falske negative kliniske vurderinger er det ingen konsensus rundt.

Infeksjonen kan ha et meget aggressivt forløp hvor pasienten går i septisk sjokk i løpet av få timer (særlig ved Type 2 infeksjon), men kan og ha et gradvis progressivt forløp over flere dager før lege oppsøkes. 

Symptomer og funn

Det er svært stor spredning på de ulike symptomer og kliniske funn i litteraturen (8). Dette er avhengig av tidspunkt registreringen er gjort og pasientkategorien. Vi vil derfor gjengi de viktigste funnene fra vår kliniske erfaring sammenholdt med funn i større studier:

Tidlig fase

 

  • Smerte 
    Kardinalsymptomet på NF er uforholdsmessig sterk smerte sammenlignet med objektive funn. Ved bruk av immunsuppressiv behandling og diabetes kan smerte være lite fremtredende.
  • Hevelse 
    Er et vanlig, men svært uspesifikt funn som er av begrenset hjelp differensialdiagnostisk.
  • Erytem 
    Siden dette er en dyp infeksjon kan det initialt være et synlig erytem med uklar avgrensning mot normal hud, men det er viktig å være observant på at opptil en tredjedel av pasientene ikke har noen hudforandringer ved første undersøkelse, og at objektivt erytem kan kommer først etter 2-5 dager. 
  • Palpasjonsømhet
    Da infeksjonen har sprer seg langs fascien, vil infeksjonen ha større utbredelse i dypet slik at man i motsetning til erysipelas ofte finner sterk palpasjonsømhet utenfor rødlig område. Det er i tillegg smerte ved bruk av affisert muskel samt passiv bevegelse av fascien.
  • Feber og oppfylte SIRS-kriterier
    I klinisk praksis vil de fleste pasienter hvor man mistenker NF ha feber, selv om dette ikke er noen forutsetning. Ved en upublisert retrospektiv gjennomgang av pasienter operert på mistanke om NF ved Stavanger Universitetssykehus, fant vi at ved oppfylte SIRS-kriterier preoperativt var det signifikant (p<0,05) høyere sannsynlighet for funn av NF på operasjonsstuen.

 

Sene symptomer og tegn

Dersom NF ikke diagnostiseres tidlig vil man oftest i senere fase ha en mer uttalt systemisk påvirkning. Klinisk vil det kunne finnes sentral anestesi i utslettet grunnet nekrose av perifere nervetråder, og huden kan få mer blå-grått utseende med bulladannelse og nekrose. Det kan etterhvert tilkomme krepitasjoner ved palpasjon tydende på gassdannende bakterier. 

Blodprøver

Pasienter med svært hurtig progresjon av NF vil kunne ha normale blodprøver ved første undersøkelse. De fleste pasienter har imidlertid et mindre aggressivt forløp, og særlig CRP har her tradisjonelt vært lagt stor vekt på. CRP vil som oftest være over 150-200 dersom det er flere timer til dager siden symptomdebut. Det ble i 2004 utviklet «Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC)» basert på en retrospektiv studie i Singapore (9). Denne scoren ligger lett tilgjengelig online. Ved score ≥6 styrkes mistanken om NF. Den første studien hadde en positiv prediktiv verdi på 92% og en negativ prediktiv verdi på 96%. Oppfølgningsstudier har ikke klart å reprodusere så gode resultater, og har hatt betraktelig lavere spesifisitet og sensitivitet. Det er ikke gjort noen prospektive studier for å evaluere LRINEC. Vi har i vårt materiale sett retrospektivt at pasientene som ble operert med operativt funn av NF hadde ved innkomst LRINEC på 6,1 ± 3,1, mens de pasientene med negativt funn hadde gjennomsnittlig score på 5,5 ± 2,8. Dette er et dårlig kontrollert materiale, men stemmer med vårt inntrykk klinisk. En lav eller høy score vil kunne styrke eller senke mistanken om NF, men tallet må tolkes med forsiktighet og score under grenseverdien på 6 utelukker ikke NF. Scoringssystemet har fordelen at det ikke fokuserer utelukkende på CRP, men tar med andre viktige målevariabler som hyponatremi. For klinikere som ser NF sjeldent, eller aldri har sett tilstanden, kan scoren være et nyttig hjelpemiddel dersom den ikke er rundt grenseverdien på 6. 

Aspirat og direkte mikroskopi

Det er ved SUS rutine at vakthavende medisinsk lege skal ta aspirat fra affisert område og utføre direkte mikroskopi. Et negativt funn vil her ha liten konsekvens, mens et positivt funn av gram positive kokker vil tale for diagnosen. Direkte mikroskopi kan være til hjelp ved valg av antibiotika ved funn av gram positive staver med spordannelse tydende på clostridium bakterier som ikke dekkes tilstrekkelig i standard antibiotikaregime. I praksis har sjeldent direkte mikroskopi avgjørende diagnostisk eller behandlingsmessig konsekvens. 

Bildediagnostikk

Flere modaliteter for bildeundersøkelser er beskrevet for vurdering av NF, med sprikende resultater. NF er en klinisk diagnose, og ved høy mistanke om NF er det ikke riktig å bruke tid på radiologiske undersøkelser. Differensialdiagnostisk kan bildeundersøkelser til tider være nyttig dersom andre diagnoser er mer sannsynlig og man vil utelukke for eksempel abscess. Ved tidligere nevnte gjennomgang av pasienter operert på mistanke om NF ved SUS i perioden 2006-2013 hadde CT- og ultralydfunn samsvar med operativt funn i halvparten av tilfellene, og det var like mange falsk negative funn som falske positive. Dette stemmer godt med vår kliniske erfaring. 

Behandling

Ved NF er det livreddende med rask oppstart av antibiotika, behandling av eventuelt septisk sjokk og rask kirurgi. Standard antibiotikaregime er benzylpenicillin, klindamycin og gentamycin dersom det ikke er spesiell grunn til å mistenke type 1 infeksjon. Gruppe A streptokokker (GAS) ved NF har ved målinger på referanselaboratoriet til FHI liten resistens mot benzylpenicillin (6). Det er noe økt resistens mot klindamycin, men i tillegg til bacterocid virkning har klindamycin positiv virkning på toksinproduksjonen og risiko for utviklingen av septisk sjokk (10). Pasient tas uten forsinkelse til operasjon hvor all affisert hud, fettvev, fascie og muskelvev fjernes. Infisert vev vil ha avvikende farge (gråtone), nedsatt sirkulasjon (både redusert blødning og tromboserte kar) og avvikende konsistens med dårlig hold i vevet. Det kan forekomme illeluktende blakket væske i vevet. Affisert muskel vil ha redusert reaksjon på diatermi. Kirurgen vil tilstrebe fjerning med god margin i friskt vev. Siden avgrensningen mot friskt vev kan være vanskelig å bedømme, bruker vi sjeldent faste marginer i antall centimeter. Dersom infeksjonen er meget raskt spredende, eller bløtdelsrevideringen er så omfattende at ekstremiteten ikke vil kunne reddes, er det aktuelt med amputasjon i nærmeste ledd. Dersom en infeksjon med utgangspunkt i en ekstremitet sprer seg til trunkus vil prognosen være dårligere. Når tilstrekkelig vev er fjernet, lar vi sårflatene ligge åpne, og pakker inn med vaselinkompress og fuktige sterile kompresser. Vi har som rutine at vi alltid eksplorerer sårflatene på nytt neste dag for å vurdere ytterlige tilkomne nekroser. CRP måles regelmessig, og ved ny stigning i CRP har vi lav terskel for eksplorasjon utenom planlagte revisjoner. Rekonstruktiv kirurgi og lukking av sårene gjøres først når vi er sikre på at det ikke er nødvendig med ytterligere debridering. Bruk av hyperbar oksygenbehandling er ikke standard behandling ved NF ved vår avdeling.

Prognose

Mortalitet spriker i ulike studier fra 6%-75%, da utfallet påvirkes av flere faktorer enn rask diagnostikk og riktig behandling. Med moderne behandling har mortaliteten kombinert for alle typer NF vært rundt 20%-30% (4). Generelt vil svært aggresive varianter av NF, med stormende forløp og rask utvikling av septisk sjokk, ha dårligere prognose enn pasienter med langsom utvikling av symtombildet (11). I til
egg vil pasienter med NF på lokalisasjoner uten mulighet for nødvendig amputasjon eller tilstrekkelig fjerning av affisert vev ha lavere overlevelse enn ved NF på ekstremiteter. Av den grunn vil cervical nekrotiserende fasciitt, Fourniers gangren og nekrotiserende fasciitt på trunkus ha dårligere prognose. Ulike pasientkategorier vil ha avgjørende påvirkning på utfallet. Pasienter med NF vil trenge omfattende behandling, og ofte innleggelse på intensivavdeling i akuttfasen. Ved slike alvorlige infeksjoner er det ikke uvanlig med følgetilstander som blødende magesår, pneumoni, delirium, UVI etc. Eldre pasienter med preeksisterende komorbiditet vil ha høyere morbiditet (12) og dårligere utgangspunkt for å oppnå tidligere funksjonsnivå. Forventet levetid kan være betraktelig forkortet selv om pasienten ved utskrivelse overlevde den akutte infeksjonssykdommen, dersom man for eksempel har sett det nødvendig med amputasjon av underekstremitet. 

Konklusjon og veien videre

Nekrotiserende fasciitt er en alvorlig infeksjonssykdom med høy mortalitet og morbiditet. Rask diagnostisering og kirurgi er avgjørende for videre utfall og mortalitet kan reduseres fra 75% til ned mot 15%. Det er en sjelden sykdom, som kan være en stor diagnostisk utfordring hos ofte alvorlig syke pasienter. Til nå er det ingen solide konklusive tester man kan utføre for å fastslå eller utelukke NF annet enn kirurgisk eksplorasjon. Diagnosen preoperativt bygger derfor på en helhetsvurdering, hvor vi anbefaler lav terskel for tverrfaglig samarbeid mellom infeksjonsmedisinsk lege og kirurg. Forsinket diagnostikk vil ikke bare øke mortalitet, men som oftest føre til mer omfattende fjerning av vev og dermed økt morbiditet for pasientene.

Referanser

 

  1. Chelsom J, Halstensen.  Infeksjoner med gruppe A-streptokokker i hud, bløtdeler og blod. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121:3310 – 4.
  2. Childers BJ, Potyondy LD, Nachreiner R et. Al. Necrotizing fasciitis: a fourteen-year retrospective study of 163 consecutive patients. Am Surg. 2002 Feb;68(2):109-16.
  3. Giuliano A, Lewis F Jr, Hadley K et al. Bacteriology of necrotizing fasciitis. Am J Surg. 1977 Jul;134(1):52-7.
  4. Hasham S, Matteucci P, Stanley PR et al. Necrotising fasciitis. BMJ. 2005 Apr 9;330(7495):830-3.
  5. Bryant AE, Bayer CR, Huntington JD et al. Group A streptococcal myonecrosis: increased vimentin expression after skeletal-muscle injury mediates the binding of Streptococcus pyogenes. J Infect Dis. 2006 Jun 15;193(12):1685-92.
  6. Caugant DA, Haugen IL, Konsmo K et al. Invasive infeksjoner, Årsrapport 2014. Folkehelseinstituttet Jun 15
  7. Mishra SP, Singh S, Gupta SK. Necrotizing Soft Tissue Infections: Surgeon’s Prospective. Int J Inflam. 2013;2013:609628.
  8. Goh T, Goh LG, Ang CH et al. Early diagnosis of necrotizing fasciitis. Br J Surg. 2014 Jan;101(1):e119-25.
  9. Wong CH, Khin LW, Heng KS et al. The LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Faciitis) score: a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections. Crit Care Med. 2004 Jul;32(7):1535-41.
  10. Stevens DL, Bryant AE, Hackett SP. Antibiotic effects on bacterial viability, toxin production, and host response. Clin Infect Dis. 1995 Jun;20 Suppl 2:S154-7.
  11. Elliott DC, Kufera JA, Myers RA. Necrotizing soft tissue infections. Risk factors for mortality and strategies for management. Ann Surg. 1996 Nov;224(5):672-83.
  12. Carter PS, Banwell PE. Necrotising fasciitis: a new management algorithm based on clinical classification. Int Wound J. 2004 Sep;1(3):189-98