Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Operativ behandling av skulderinstabilitet.

Figur 4. Ved remplissage prosedyre settes et sutur anker inn i Hill Sachs defekten på caput humeri. Deretter trekkes trådene ut gjennom m. Infraspinatus ca 1 cm proximalt og 1 cm distalt for ankeret. Når trådene knytes trekkes infraspinatus inn i bendefekten i en tenodese.

Artroskopisk Bankart utført som behandling for traumatisk fremre skulderinstabilitet er vanlig praksis blant ortopediske kirurger. Traumatisk fremre skulderinstabilitet er en relativt hyppig skade som representerer over 90% av alle glenohumerale luksasjoner. Etter residiverende luksasjoner tilbys operativ behandling. 80-90% av pasientene kan opereres med Bankarts prosedyre som er en bløtdelsplastikk.

Skulderinstabilitet omfatter et stort spekter av pasienter fra voluntær dislokasjon til sekundære impingementsyndrom. Noen er såkalt ”born loose”  mens andre er ”torn loose”, og det er viktig å skille mellom atraumatisk og traumatisk genese. Subjektive symptomer varierer fra luksasjoner, subluksasjoner og dead-arm syndrom til kun subtile smertetilstander (hos enkelte idrettsutøvere). Noen pasienter har sekundære impingementsymptomer på bakgrunn av fremre instabilitet og disse har ingen nytte av akromionreseksjon.

Ved gjentatte traumatiske fremre skulderluksasjoner bør de fleste pasienter tilbys stabilisering i form av Bankarts prosedyre. Dette er en oppstramning av leddkapselen der man suturerer leddleppen/labrum tilbake mot glenoid. Dersom det foreligger stort bentap på humerus gjøres en tillegsprosedyre hvor man fikserer musculus infraspinatus i defekten, Remplissage. Hvis pasienten har spesielt høy risiko for nye luksasjoner gjøres en benet prosedyre, Latarjet.

Bankarts prosedyre gjenoppretter stabilitet ved at man fikserer det avulserte kapsulolabrale komplekset tilbake til glenoid. Kirurgisk behandling for instabilitet kan utføres åpent eller artroskopisk. Med den raske utviklingen innen artroskopisk kirurgi utgjør denne metoden en stadig større andel av inngrepene. Sammenlignet med åpen kirurgi er det flere fordeler med artroskopisk prosedyre, for eksempel bedre mulighet til å diagnostisere tilleggsskader i leddet, mindre risiko for postoperativ tilstivning, kortere operasjonstid og mindre postoperativ smerte. I tillegg unngår man behovet for å løsne musculus subscapularis for å komme til leddet.

Da man begynte å operere Bankarts prosedyre med artroskopisk teknikk ble det rapportert høyere residiv enn etter åpen kirurgi (1). Artroskopiske teknikker har utviklet seg betydelig etter oppstarten og vi har nå bedre instrumenter og bedre suturankere som har ført til lavere residiv. Det rapporteres imidlertid fortsatt residiv etter artroskopisk Bankarts prosedyre på mellom 4 og 17%. 10 år etter operasjon er tilbakefallsprosenten så høy som 35% i enkelte materialer (2).

Ved Latarjet prosedyre skrus en del av processus coracoideus med tilhørende fellessene fast på fremre glenoidkant. Denne prosedyren brukes ved reoperasjoner der pasienten har opplevd ny luksasjon etter å ha blitt operert med Bankarts prosedyre tidligere. Latarjet brukes som første prosedyre dersom risikoen for nye luksasjoner vurderes som svært høy preoperativt, og spesielt der det er et bentap fra fremre glenoid slik at leddflaten har blitt mye smalere. Latarjet prosedyre resulterer i betydelig færre tilbakefall enn etter Bankart, men risikoen for komplikasjoner er rapportert til å være opp mot 30 %, både for åpen og artroskopisk prosedyre. De fleste norske skulderkirurger utfører fortsatt Latarjet prosedyre med åpen kirurgi. Ved Oslo Universitetssykehus begynte vi å operere også denne prosedyren ved artroskopisk teknikk i 2014. I tillegg til den høye komplikasjonsfaren er dette en teknisk krevende prosedyre og det ortopediske miljøet er stadig på jakt etter forbedringsmuligheter for denne pasientgruppen. Det er derfor gledelig at kollegaer i Ålesund har startet et forskningsprosjekt med utvikling av en ny operasjonsmetode for disse pasientene.

Risikofaktorer

For å få best mulige resultater etter artroskopisk Bankarts prosedyre er det svært viktig å stille riktig indikasjon. Enkelte pasienter har høy residivrisiko beroende på pasient-relaterte, tekniske og patoanatomiske risikofaktorer.

Pasientrelaterte faktorer; Alder, kjønn, idrett.

Personer som opplever sin første traumatiske skulderluksasjon før de fyller 20 år er i en høyrisikogruppe for residiv. Ung alder er den faktoren som betyr mest for residivrisiko (3). Pasienter under 20 år har 3 ganger så høy risiko for nye luksasjoner som de over 20 år. Menn har cirka dobbelt så høy residivrisiko som kvinner, 15% mot 8%.

Noen personer er generelt løse i leddene. Det å være hyperlax er ikke patologisk i seg selv, men gir økt risiko for at man skal luksere igjen etter første gangs luksasjon. For å gradere leddlaxiditet generelt brukes ofte Beightons score og for skuldre spesielt noteres grad av utadrotasjon. Dersom pasienten har hatt mange luksasjoner øker risikoen for å luksere ytterligere. Interessant nok er det ikke påvist økt risiko hos pasienten driver med kontakt-idrett. Det er imidlertid dokumentert at pasienter som konkurrerer på høyt nivå lukserer oftere enn mosjonister uansett idrett.

Tekniske faktorer; sutur ankere.

Når labrum/leddleppen skal sys tilbake på plass brukes suturankere. Det har vist seg at det å bruke for få festepunkter øker risikoen for at fiksasjonen skal svikte. Vi har gått fra å bruke metallankere via plastankere til dagens “all-suture”. Noen er knuteløse, noe som vil si at de har en låsemekanisme som gjør at vi ikke lenger trenger å knyte trådene. Det er viktig at trådene føres gjennom vev som er solid. I tillegg er det viktig at man får til et inferio-superiort shift av leddleppen. Etter en luksasjon der leddleppen rives løs fra benet vil den ofte legge seg inferiort og medialisert etter skaden. Det er derfor et viktig teknisk aspekt ved Bankarts prosedyre at man først løsner arrvev slik at man får løftet leddleppen tilbake på plass.

Patoanatomiske faktorer; bentap.

Når skulderen lukserer vil den i mange tilfeller lage en liten fractur i fremre nedre glenoid. Dette kalles en Bankarts fractur og er i mange tilfeller benbiter som avulseres sammen med leddleppen. Avhengig av hvor store disse bitene er vil glenoid bli tilsvarende smalere. En smal glenoid vil gi større risiko for nye luksasjoner. Grensen for hva som er akseptabelt bentap fra glenoid ligger rundt 25% av leddflatens diameter. Hvis bentapet blir større enn dette må man vurdere akutt operasjon hvor benbitene fikseres innen 2 uker. På same måte vurderer vi bentap når vi planlegger elektiv operasjon for fremre instabilitet. Dersom bentapet beregnes til å være over 25% av glenoids opprinnelige størrelse må man velge en annen prosedyre, oftest Latarjet.

Bentap etter luksasjon kan forekomme både på glenoid og på caput humeri. Dersom pasienten får en kompresjonsfractur på humerus etter en luksasjon kalles dette en Hill Sachs lesjon. Store Hill Sachs lesjoner vil også medføre økt risiko for nye luksasjoner fordi den artikulerende leddflaten blir mindre.

Pasienter med multidireksjonell instabilitet og pasienter med sekundære impingement symptomer (kastere, svømmere) behandles med et langvarig rehabiliteringsprogram, minst 6 måneder. Dette består av skulderstabiliserende øvelser innenfor smertegrensen, mange repetisjoner, mange økter daglig, lett belastning. 70-80% blir bra av dette programmet. De med vedvarende plager kan tilbys operativ behandling. Disse har som regel ingen strukturell skade av ben eller leddleppe og opereres med artroskopisk kapselplikering, en oppstramning av leddkapselen.

Rehabilitering etter operasjon

Etter artroskopisk stabilisering rådes pasientene til å bruke fatle i 4 uker. I perioden der de bruker fatle er det viktig at de flere ganger om dagen tar armen ut av fatlet for å trene bevegelse. Tillatt passiv bevegelse i fleksjon/abduksjon/utadrotasjon for atroskopisk opererte pasienter er henholdsvis 60°/60°/20°. Etter 4 uker oppfordres de til aktive øvelser, initialt med hovedvekt på normalisering av bevegelighet. Etter 2-3 måneder tillates økende styrketrening. De som skal tilbake til idrett må rehabiliteres i 4-6 måneder før det er aktuelt med konkurranser.

Komplikasjoner

Som ved alle former for kirurgi kan det oppstå komplikasjoner. Etter skulderkirurgi er det ikke uvanlig med innskrenket bevegelighet, særlig utadrotasjon. Dette er mest uttalt etter åpen kirurgi der det kan være opptil 30° reduksjon. Dette bedrer seg vanligvis med tiden og er ofte normalisert etter et år. Peroperative nervelesjoner forekommer (nervus axillaris og nervus musculocutaneus), men er sjeldne i forbindelse med artroskopisk Bankart. Ved Latajet prosedyre er det rapportert komplikasjonsfrekvens opp mot 30% for både åpen og artroskopisk prosedyre.

Figur 1.Bankarts prosedyre. Leddflaten på glenoid til venstre i bildet, caput humeri til høyre. Leddleppen/labrum har løsnet fra fremre, nedre glenoid etter en fremre skulderluksasjon. En periostavløser brukes til å definere riktig lag og løsne arrvev slik at man kan trekke leddleppen tilbake på plass. Shaver brukes til å lage en ru benflate der leddleppen skal gro tilbake til benet.
Figur 1.Bankarts prosedyre. Leddflaten på glenoid til venstre i bildet, caput humeri til høyre. Leddleppen/labrum har løsnet fra fremre, nedre glenoid etter en fremre skulderluksasjon. En periostavløser brukes til å definere riktig lag og løsne arrvev slik at man kan trekke leddleppen tilbake på plass. Shaver brukes til å lage en ru benflate der leddleppen skal gro tilbake til benet.
Figur 2. Ved hjelp av sutur lasso og shuttle teknikk føres tråden fra suturankeret, som er boret inn i benet på glenoid, gjennom leddleppen.
Figur 2. Ved hjelp av sutur lasso og shuttle teknikk føres tråden fra suturankeret, som er boret inn i benet på glenoid, gjennom leddleppen.
Figur 3. Etter fiksering av leddleppen ønsker man at den danner en mekanisk voll  langs fremre, nedre glenoid.
Figur 3. Etter fiksering av leddleppen ønsker man at den danner en mekanisk voll langs fremre, nedre glenoid.
Figur 4. Ved remplissage prosedyre settes et sutur anker inn i Hill Sachs defekten på caput humeri. Deretter trekkes trådene ut gjennom m. Infraspinatus ca 1 cm proximalt og 1 cm distalt for ankeret. Når trådene knytes trekkes infraspinatus inn i bendefekten i en tenodese.
Figur 4. Ved remplissage prosedyre settes et sutur anker inn i Hill Sachs defekten på caput humeri. Deretter trekkes trådene ut gjennom m. Infraspinatus ca 1 cm proximalt og 1 cm distalt for ankeret. Når trådene knytes trekkes infraspinatus inn i bendefekten i en tenodese.
Figur 5. Fra artroskopisk Latarjet. Fra venstre i bildet kommer en ledestang som  kommer fra glenohumeralleddet gjennom musculus subscapularis. Rett bak ledestangen ser man nervus axillaris. Til høyre i bildet ses coracoid som føres inn med  to kanulerte metallhylser.
Figur 5. Fra artroskopisk Latarjet. Fra venstre i bildet kommer en ledestang som kommer fra glenohumeralleddet gjennom musculus subscapularis. Rett bak ledestangen ser man nervus axillaris. Til høyre i bildet ses coracoid som føres inn med to kanulerte metallhylser.

Referanser

  1. P. Randelli •  V. Ragone •  S. Carminati; Risk factors for recurrence after Bankart repair a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc (2012) 20:2129–2138
  2. van der Linde JA, van Kampen DA, Terwee CB, Dijksman LM, Kleinjan G, Willems WJ (2011) Long-term results after arthroscopic shoulder stabilization using suture anchors: an 8- to 10-year follow-up. Am J Sports Med 39(11):2396–2403
  3. M Olds,1 R Ellis,2 K Donaldson, et al. Risk factors which predispose first-time traumatic anterior shoulder dislocations to recurrent instability in adults: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2015 49: 913-922