Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Nyretransplantasjon hos barn

Nyresviktbehandling hos de minste barna krever en tverrfaglig tilnærming. De har ofte medfødt nyre­svikt, og når det foreligger behov for dialyse allerede fra nyfødtperodioden er det en stor påkjenning for foreldrene. Mange har allerede vært hospitalisert i store deler av sitt korte liv før transplantasjonen. Barna har ofte vekstretardasjon og krever sondeernæring eller parenteral ernæring. Kirurgisk er de en utfordring grunnet stor donornyre fra voksen og abdominale plassproblemer. Tilnærmingen er derfor noe annerledes enn nyretransplantasjon hos voksne

Bakgrunn

Siden 1.januar 2012 og frem til og med 1.mai 2017 er det utført 49 nyretransplantasjoner (NTx) hos barn (definert som under 18 år på transplantasjonstidspunktet) her til lands. Det er rundt 9 pediatriske NTx per år. Av disse 49 pasientene var 26 under 10 år og veide under 22kg.  Elleve av disse var under 3 år og hadde en snittvekt på 11,4 kg [9,4-14,9]. Det er gjerne denne siste gruppen som skiller seg ut og som her blir beskrevet, da de fordrer en annen kirurgisk tilnærming enn hos voksne.

Indikasjon

Årsaker til nyresvikt hos barn er annerledes enn hos voksne. Medfødte misdannelser står for 30-40 % (nyredysplasi/agenesi, avløpshinder/uretraklaffer), deretter glomerulonefritter, nephronophtisis, medfødte nefroser samt en gruppe med ulike medfødte lidelser/syndromer. Sett under ett er halvparten av alle barna under 18 år etablert i dialyse forut for transplantasjon. Hos barna som var under 3 år på NTx-tidspunktet var 10 av 11 etablert i peritoneal dialyse på transplanstasjons tidspunktet. Indikasjonen for nyretransplantasjon er åpenbar. Imidlertid har mange av disse barna vekstretardasjon sekundært til sin uremi, tross sondeernæring og/eller parenteral ernæring. Da de aller fleste av barna får nyre fra et voksent familiemedlem, kreves en minstevekt for at den voksne nyren skal få plass. I tillegg må hjertet tåle det ekstra minuttvolumet som nyren genererer. Typisk går denne grensen rundt 10 kg, noe mange av barna sliter med å nå. Med tanke på anestesi og operativ risiko ønsker man også å vente til etter at barnet er fylt 1 år.

Donor

I de fleste tilfellene finnes det et tilgjengelig familiemedlem som kan være nyredonor. Dersom man kan velge fritt er det hos de aller minste barna en fordel å velge en kvinnenyre med tanke på nyrens størrelse. Oftest vil disse barna trenge en og kanskje flere nyretransplantasjoner i løpet av sitt liv. Besteforeldre foretrekkes gjerne ved første gangs transplantasjon hvis de oppfyller kravene til nyredonasjon. Ved andre gangs transplantasjon har man da fortsatt foreldregenerasjonen tilgjengelig som donorer. De utredes på vanlig måte og uttaket foregår utelukkende ved laparoskopisk tilnærming.

Kirurgisk teknikk

Tradisjonelt har nyretransplantasjon for barn vært utført via et midtlinjesnitt og  nyregraftet har blitt plassert retrocolisk på høyre.side med veneanastomose mot vena cava inferior og arterieanastomose mot distale aorta eller arteria iliaca communis på høyre side. Ureter kobles direkte til øvre høyre blæretopp på vanlig måte og det er lav terskel for å legge JJ-stent peroperativt (se artikkel om kirurgisk teknikk ved voksen nyretransplantasjon).

Siden mai 2014 la vi om tilgangen fra stort midtlinjesnitt til et pararektalt høyresidig snitt med retroperitoneal tilgang til bakre bukvegg, ikke helt ulikt tilgangen på voksne. Fortsatt legges anastomosene som tidligere mot vena cava, aorta/iliaca communis dxt og blære (figur 1). Dette ble etablert etter et hospiteringsopphold hos dr.Waldo Concepcion på Stanford University i California hvor de hadde brukt denne tilnærmingen i lang tid. Internt kalles denne tilgangen bare for «Stanford-teknikken». Fordelene er mange: mindre tarmaffeksjon og mindre tarmparese postoperativt, raskere mobilisering, eliminering av risiko for postoperativ ileus og mindre følsomhet for abdominalt compartmentsyndrom ved stor mismatch mellom nyre og recipient. Ved denne teknikken kan man strekke vektgrensen ned mot 9 kg forutsatt at barnet vil tåle den kardiale belastningen. I omtrent en tredje­del av transplantasjonene er det behov for samtidig bilateral nefrectomi. Typiske indikasjoner for nefrectomi er nefroser hvor de native nyrene står for massivt proteintap og ved tilstander som gir uttalt polyuri som ved nephronophtisis. Ved samtidig behov for bilateral nefrectomi begynner man med å legge et kort tverrsnitt (4-5 cm) i venstre flanke og den venstre nyren fjernes via retroperitoneal tilgang (figur 2). Den høyre nyren fjernes deretter via Tx-snittet som nevnt ovenfor, også her retroperitonealt (figur 2). Det legges rutinemessig et suprapubiskateter og en JJ-stent som føres inn i suprapubiskateteret og fikseres (figur 3). To til fire uker uker etter transplantasjonen dras suprapubiskateteret og ­JJ-stenten  på sengeposten. Alternativt kobles JJ-stenten til blærekateteret om man ikke ønsker å legge suprapubiskateter. Kateter og stent fjernes da gjerne etter en ukes tid.


Figur 1. Retroperitoneal tilgang høyre side. Nyren (K) er sydd inn med nyrearterien (AR) mot arteria iliaca communis dxt (AIC). Man skimter så vidt nyrevenen (VR) som er sydd inn mot cava inferior. Ureteranastomosen gjenstår og ureter (U) ligger her ut av feltet for bildetagningen sin del.
Figur 2. Siden mai 2014 la om vi tilgangen fra stort midtlinjesnitt til et pararektalt høyresidig snitt med retroperitoneal tilgang («Stanford teknikk»). Ved samtidig bilateral nefrectomi fjernes venstre nyre via et kort venstresidig retroperitonealt flankesnitt. ­Suprapubiskateteret (S) sees over symfysen. Hos denne pasienten er det også anlagt en perkutan ­gastrostomi i samme narkose (P). Sårdren fra nyretransplantasjonen sees i høyre flanke.
Figur 3. Det er lav terskel for å legge JJ-stent (JJ) i ­kombinasjon med suprapubiskateter (S) som her tres over JJ-stenten og fikseres for non-invasiv seponering.

Perioperativt forløp

Oftest ekstuberes barnet i løpet av det første døgnet. Nyrefunksjonen er formidabel og man ser gjerne fall i kreatinin fra 5-600 µmol/L til 15-20 µmol/L  i løpet av de første 12 timene. Diuresen er tilsvarende høy da nyren er dimensjonert for en voksen kropp. Typisk er diuresen 2-3 liter/døgn den første tiden og det er imperativt at man da følger opp med adekvat væsketilførsel til diuresen normaliserer seg. Det er økt risiko for venetromboser da nyren får lavere perfusjonstrykk og flow enn i nativ setting og det kan raskt utvikle seg hypovolemi med dertil økt tromboserisiko dersom man ikke er i forkant med væsketilførselen. Å erstatte 2-3 liter diurese/døgn hos et barn på 10kg kan virke skremmende for nye sykepleiere og anestesileger. Heldigvis ser man lite kirurgiske komplikasjoner hos disse barna. Av de 11 barna under 3 år i denne perioden ble totalt 2 reoperert med reimplantasjon av ureter og ingen av de 49 nyrene i totalpopulasjonen ble tapt i den perioperative fasen.

Immunsuppresjon, rejeksjonsovervåkning og langtidsresultater

Immunsuppresjonsregimet består av steroider, tacrolimus, mykofenolat samt induksjon med basiliximab. Det er tilsvarende regime som for voksne, men generelt har barn mye høyere eliminasjon av medikamenter og trenger en langt høyere dosering i forhold til vekt. Grunnet økt fare for trombose doseres rutinemessig dalteparin 60E/kg/dag til de er helt mobilisert og diuresen har normalisert seg, minimum to ukers tid.

Rejeksjonsovervåkning foregår på samme måte som hos voksne. Kreatinin og urea er hovedparametrene og samsvarer godt med endring i funksjon. Gullstandarden for påvisning av rejeksjon er grovnålsbiopsi.

Langtidsresultatene tilsvarer de øvrige resultatene på nyretransplantasjoner fra levende giver med god graftfunksjon og god pasientoverlevelse. En del av barna med medfødte nefroser, spesielt FSGS, er utsatt for residiv av grunnsykdommen i graftet og dette vil naturlig nok kunne påvirke graftoverlevelsen. Da det foreligger en stor del medfødte misdannelser i urin­veiene må blærefunksjonen alltid vurderes og tømmingsforholdene kontrolleres.