Meniskkirurgi

Tidligere har opptil 300 per 100.000 personer årlig gjennomgått artroskopisk meniskkirurgi, men i de senere årene har insidensen sunket. Bare en av ti operasjoner har inkludert reparasjoner av menisker, resten har vært meniskreseksjoner (partielle meniskektomier). Hos pasienter med degenerative meniskrupturer, har randomiserte kontrollerte studier vist like gode funksjonelle resultater etter treningsterapi som etter kirurgi. Hos pasienter med traumatiske meniskrupturer eller skader av meniskroten, er suturer og reparasjoner absolutt indisert. Denne artikkelen gir et historisk tilbakeblikk, beskriver meniskenes funksjon og gjør greie for behandlingsalternativer ved degenerative meniskrupturer og reparasjoner av traumatiske meniskskader.

Historikk

Thomas Annandale utførte allerede i 1883 en meniskreparasjon på en gruvearbeider, som tre måneder senere var tilbake i arbeid. Operasjonen ble utført som åpen kirurgi, med sutur av fremre horn av mediale menisk med katgut (1). Annandale høstet lite bravur for sin prestasjon, da sterkere røster langt ut på 1900-tallet hevdet at meniskene var verdiløse rester fra embryologien og total meniskektomi var gullstandarden. Fairbank viste imidlertid i 1948 at tap av meniskvev førte til røntgenologisk artroseutvikling (2). Senere studier har bekreftet at reparasjoner reduserte risiko for tidlig artroseutvikling (3) og ga bedre funksjonelle langtidsresultater (4).

På 1980- og 90-tallet utviklet man teknikker for meniskreparasjoner, først åpne (5), deretter artroskopiske med inside-out, outside-in eller all-inside teknikker med diverse løsninger på utstyr og fiksasjonsmetoder. De senere år har det også vært fokus på reparasjoner av meniskrotskader og ramp lesions. Menisktransplantasjoner har også kommet inn som aktuell behandling for yngre pasienter (under 45 – 50 år) med omfattende skader som har ført til sub-/totale meniskektomier. Det forskes på ulike scaffolds, altså syntetisk materiale som celler kan vokse inn i og syntetiske menisksubstitutter.

I den vestlige verden har det de siste tiår-ene blitt utført så mange som 300 menisk-operasjoner per 100.000 innbyggere per år (6). Bare 10 % av inngrepene har inkludert meniskreparasjoner, resten har vært meniskreseksjoner (7). Tre av fire pasienter var middelaldrende eller eldre (8), altså i aldersgrupper der degenerative meniskrupturer dominerer. Dette er et tankekors, fordi en ruptur i en degenerativ menisk kan betraktes som det første tegnet på gonartrose (9).

Meniskenes funksjon

Ordet ”menisk” kommer fra det greske ordet me-niskos, som er diminutiv form av me-ne, som betyr “måne”. Menisk-ene består av fiberbrusk, er kileformet i tverrsnitt og passer perfekt mellom de sfæriske femurkondylene og de flatere tibiaplatåene (figur 1). Meniskene øker leddets kongruens, er viktige stabilisatorer og har beskyttende funksjon overfor den hyaline brusken på leddflatene. Menisk-vevet består av en matrix med kollagene fibre organisert i et longitudinelt mønster, samt fibre som binder sammen på tvers. Matrix har en støtdempende funksjon og aksial vektbelastning blir overført via de longitudinelle fibrene gjennom meniskrøttene ned i tibia (tønnebånd-prinsippet). Frie nerveender i meniskenes bakhorn bidrar til propriocepsjon (10).

Skade av meniskvev

Med økende degenerasjon reduseres vanninnholdet i matrix og de kollagene fibrene blir færre. Stivheten i vevet øker og skjærekrefter river de kollagene fibrene fra hverandre. Det  oppstår rupturer og endring i meniskenes fasong og dermed tap av meniskenes beskyttende funksjon i forhold til leddbrusken. En laboratoriestudie har vist at reseksjon av mer enn 20 % av mediale menisk reduserer fordeling av skjærekrefter i menisken vesentlig og medfører betydelig økt stress på leddflatene (11). Hos yngre atleter er det vist at tap av 10 % eller mer av mediale eller laterale menisk var korrelert med mer avansert bruskskade og redusert funksjon (12). Hos pasienter med degenerative meniskskader er større reseksjoner assosiert med dårligere funksjon og mer artrose etter 16 år (13).

Typer meniskskader og behandling

Man skiller mellom degenerative og traumatiske meniskskader.

Degenerative meniskskader

Degenerative meniskskader er definert som atraumatiske (ikke utløst av et adekvat traume) og ses hyppigst hos middelaldrende og eldre personer. Symptomer og funn kan være smerter i leddlinjen, mekaniske symptomer (hektinger, låsninger, glippinger), positiv kompresjonstest av menisken og hydrops. Degenerative meniskrupturer kan være tilfeldige funn på MR (14). Degenerasjon kan ses som en globulær signalintensitet inni meniskvevet og en ruptur er definert som et signal som penetrerer tibia- og/eller femuroverflaten av menisken. De degenerative meniskskadene ses hyppigst i bakhornet av mediale menisk og er oftest horisontale eller komplekse med flere rupturlinjer.

Behandling av degenerative meniskrupturer

I løpet av det siste tiåret har behandling av pasienter med degenerative meniskrupturer vært omdiskutert. Randomiserte kontrollerte studier (15-24) og systematiske oversiktsartikler (25-27) har sammenliknet selvrapporterte resultater 1-5 år etter behandling med artroskopisk meniskreseksjon eller treningsterapi eller sham-kirurgi (placebo). Like stor bedring er sett i alle pasientgrupper, selv hos pasienter som rapporterte mekaniske symptomer. Disse studiene var bakgrunnen for at ESSKA (European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy) startet et konsensusprosjekt som ledet til en algoritme for behandling av pasienter med degenerative meniskrupturer, publisert i 2016 (http://c.ymcdn.com/sites/www.esska.org/resource/resmgr/Docs/2016_DML_full_text.pdf). Konklusjonen var krystallklar; minst tre måneder med konservativ (ikke-kirurgisk) behandling er anbefalt før man implementerer kirurgi som behandling hos disse pasientene (28).  I en studie er det sett at 19 % av treningspasientene krysset over til kirurgi på grunn av vedvarende symptomer, men resultater hos disse skilte seg ikke fra de andre pasientene etter to år, og konklusjonen var at disse pasientene ikke tapte på å gå via treningsterapi først (19).

Konservativ behandling kan inkludere livsstilsendringer som vektregulering og mosjon, endring av fysiske aktiviteter (til mindre kne-krevende), medikamentell behandling (antiflogistika og analgetika) og individuelt tilrettelagt treningsterapi veiledet av fysioterapeut. Treningsterapi kan innebære trening 2-3 ganger i uken over 12 uker og inkludere oppvarming og progressive nevromuskulære og styrkende øvelser (29).

Kirurgisk behandling (figur 2 og 3) innebærer artroskopi i lokal eller generell anestesi, med eller uten tourniquet på låret for blodtomhet, med eller uten profylakse med antitrombotika eller antibiotika. Det brukes antero-lateral skop-portal og antero-medial arbeidsportal (som kan byttes om underveis), eventuelle aksessoriske portaler og eventuell skyllekanyle i øvre resess, vanlige artroskopi-instrumenter, og lavage i leddet med Ringeracetat. Det utføres diagnostikk av intraartikulære strukturer med påfølgende reseksjon av ustabilt meniskvev med stansetenger eller bløtdelsshaver inntil stabile meniskkanter. Vanlig postoperativt regime er avlastning med krykker inntil vektbelasting ikke kompliseres med smerter eller andre plager og instruksjon i hjemmeøvelser med hensikt å gjenopprette ROM (leddutslag) og normal funksjon samt begrense hevelse og smerter. Etter meniskreseksjoner kommer de fleste pasienter raskt tilbake i jobb, men mange har begrensninger i fysisk aktivitet og sport  (30). Langtidsresultater er relatert til grad av artroseprogresjon.

Traumatiske meniskskader

Traumatiske meniskskader ses oftere hos yngre idrettsaktive personer med en insidens på 70-100 per 100.000 per år, altså 2.5 ganger så hyppig som akutte fremre korsbåndsskader (ACL)  (31). Opptil hver annen akutte ACL-skade har også en samtidig meniskruptur (31) og halvparten av tidligere ACL-skadde kan oppleve å få en meniskskade innen 5 år (32). Typiske traumatiske rupturer kan være bøttehankformete (longitudinelle, vertikale, kan ligge innslått mot eminensene) (figur 4), radiale, eller flapp-formede. Bøttehankrupturene kan gi ekstensjonsdeficit slik at tidlig reponering og sutur er indisert.

Bakre rot-skader

De senere årene har det vært rettet fokus mot de bakre rotskadene, som er rupturer lokalisert mindre enn 10 millimeter fra bakre rotfeste på tibia (33). Rotrupturene ødelegger meniskens tønnebåndfunksjon og menisken ekstruderer ut av leddet, altså den ”glipper” utfor kanten på tibia og mister funksjonen (33). Ved samtidig ACL-skade medfører skade av laterale bakre rot betydelig økt pivot shift (rotasjonsinstabilitet) og skade av mediale bakre rot gir en betydelig økt fremre translasjon av tibia (fremre skuffetest). Insidensen av rotrupturer er ukjent, og skadene har sannsynligvis i stor grad vært underdiagnostisert. Diagnosen kan mistenkes ut fra funn på MR (ghost sign – fravær av meniskvev inntil roten, ekstrusjon av menisken, benmargsødem subchondralt under leddflatene) og ved artroskopi bør man alltid sjekke de bakre røttene.

Bakre rotrupturer kan også være av degenerativ karakter, og ses hyppigere hos pasienter med mer avansert artrose. Pasienter beskriver av og til en akutt debut av smerter der de følte et ”popp” i kneet uten signifikant traume. Det er holdepunkter for at reparasjon av degenerative bakre rotrupturer er indisert, men dårligere resultater er sett hos pasienter med mer avansert røntgenologisk artrose (33).

Ramp-lesions

Det finnes ikke noe godt norsk begrep som definerer denne gruppen av meniskskader. Skaden omfatter avrivning av det meniskotibiale ligamentet i bakhornet av mediale menisk, eller avrivning av menisk-ens innfestning i ligamentet. Skaden er ofte assosiert med akutt ACL-skade (34) og bidrar til øket anterior translasjon av tibia.

Behandling av traumatiske meniskskader

Meniskskader som medfører låst kne (ekstensjonsdeficit) krever halv-øyeblikkelig kirurgisk intervensjon. Pasienten opereres i følge vanlige artroskopiske prosedyrer (som beskrevet ved degenerative menisk-rupturer). Med pasienten i anestesi, har man optimale forhold for å vurdere instabilitet inkludert pivot shift som kan være utfordrende å teste adekvat hos en våken pasient. Systematisk artroskopisk diagnostikk inkluderer palpasjon og testing  av meniskenes bakre rotfeste og eventuelle ramp lesions. Disloserte rupturer reponeres og sutur er indisert ved adekvat reponering av vev som ikke er for ødelagt, ved rupturer i ytre to tredjedeler av menisken eller helt sentralt hvis sirkulert vev, særlig hos yngre pasienter. Arrvev, synovitt og hematomer i rupturspalten må fjernes med diamantrasp eller bløtdelsshaver og reparasjon utføres med egnet utstyr (inside-out, outside-in eller all-inside-teknikker). Inside-out er gullstandarden, men krever en bakre insisjon for å beskytte nerver og kar. Outside-in kan være fordel ved suturer i fremre horn av menisken. All-inside (med for eksempel FasT-Fix^® har fordel av å være raskt utført uten ekstra insisjon. Kombinasjon av forskjellige teknikker kan være fordelaktig. Suturer bør settes på både tibiale og femorale flate av menisken, sannsynligvis med maksimalt 5 millimeters mellomrom med adekvat kompresjon. Suturene bør settes vertikalt eller skrått for å hindre at de glipper mellom de sterke longitudinelle fibrene i meniskvevet. Postoperative rehabiliteringsprotokoller kan divergere, men tommelfingerregel er vektavlastning med krykker i 6 uker, og ikke belaste med mer enn 90 graders fleksjon før etter tre måneder. Retur til idrett og aktiviteter avhenger av type aktivitet og pasient. Tilhelingsfrekvens etter menisksuturer kan være vanskelig å tallfeste, fordi det foreligger multiple operasjons- og fiksasjonsmetoder, og mange studier er retrospektive med små populasjoner. Videre gjøres second-look operasjoner sjelden og MR-diagnostikk kan være vanskelig å tolke. En metaanalyse der åpen teknikk, outside-in, inside-out og all-inside metoder ble sammenliknet, konkluderte imidlertid med en samlet tilhelingsfrekvens på 77 % og ingen tydelig forskjell mellom de forskjellige teknikkene (35).

Ramp lesions kan i prinsippet opereres på samme måte som meniskrupturer, med samme typer teknikk, instrumenter og suturer, samt postoperativ rehabiliteringsprotokoll. En postero-medial portal kan gi bedre oversikt over skaden.

Bakre rotskader kan skjules av synovitt og arrvev, men ved å bruke krok eller fattetang kan man få inntrykk av øket mobilitet av bakre horn og vurdere graden av skade. Skadene kan være partielle, totale, totale med en bøttehankruptur inn i menisken, skrå eller inkludert benet avulsjon (36). Reparasjon utføres oftest med frilegging av skaden, fripreparering av footprint for roten, og en eller flere suturer eller suturbånd i enden av meniskens bakhorn som trekkes gjennom en borrekanal til antero-mediale eller laterale tibiadiafyse ved hjelp av sikteapparat á la ACL-rekonstruksjon (figur 5). Postoperativt anbefales vektavlastning med krykker i 6 uker, styrketrening fra 8 uker og retur til vanlige aktiviteter etter 5-7 måneder (37). En studie viser 93 % overlevelse av reparasjonen i 2 år med denne metoden (37). Metoden er relativt ny, og flere studier med lengre observasjonstid er nødvendig.

Avslutning og konklusjoner

Data fra Norsk pasientregister viser at det i Norge i 2013 ble utført 15 588 artroskop-iske operasjoner på menisker, men bare tre år senere var tallet redusert til 9035. Den store reduksjonen skyldes en omfattende endring av praksis for behandling av pasienter med degenerative meniskrupturer. Antallet meniskreparasjoner steg i samme periode fra 761 til 1239.

Middelaldrende pasienter med degenerative meniskrupturer bør rådes til konservative tiltak og treningsterapi som første behandling før man velger kirurgisk tilnærming. Traumatiske meniskrupturer og skader av meniskenes bakre horn bør repareres for å bedre pasientenes funksjon og begrense eller forsinke utviklingen av gonartrose på sikt.

---

Referanser

1. Annandale T. An Operation for Displaced Semilunar Cartilage. British medical journal. 1885;1(1268):779.
2. Fairbank TJ. Knee joint changes after meniscectomy. The Journal of bone and joint surgery British volume. 1948;30b(4):664-70.
3. Weber J, Koch M, Angele P. The role of meniscal repair for prevention of early onset of osteoarthritis. Journal of experimental orthopaedics. 2018;5(1):10.
4. Xu C, Zhao J. A meta-analysis comparing meniscal repair with meniscectomy in the treatment of meniscal tears: the more meniscus, the better outcome? Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA. 2015;23(1):164-70.
5. DeHaven KE, Sebastianelli WJ. Open meniscus repair. Indications, technique, and results. Clinics in sports medicine. 1990;9(3):577-87.
6. Reigstad O, Grimsgaard C. Complications in knee arthroscopy. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA. 2006;14(5):473-7.
7. Abrams GD, Frank RM, Gupta AK. Trends in meniscus repair and meniscectomy in the United States, 2005-2011. The American journal of sports medicine. 2013;41(10):2333-9.
8. Thorlund JB, Hare KB, Lohmander LS. Large increase in arthroscopic meniscus surgery in the middle-aged and older population in Denmark from 2000 to 2011. Acta orthopaedica. 2014;85(3):287-92.
9. Englund M, Roos EM, Roos HP. Patient-relevant outcomes fourteen years after meniscectomy: influence of type of meniscal tear and size of resection. Rheumatology. 2001;40(6):631-9.
10. Makris EA, Hadidi P, Athanasiou KA. The knee meniscus: structure-function, pathophysiology, current repair techniques, and prospects for regeneration. Biomaterials. 2011;32(30):7411-31.
11. Vadher SP, Nayeb-Hashemi H, Canavan PK. Finite element modeling following partial meniscectomy: effect of various size of resection. Conference proceedings :  Annual International Conference of the IEEE Engineering in Medicine and Biology Society IEEE Engineering in Medicine and Biology Society Annual Conference. 2006;1:2098-101.
12. Chahla J, Cinque ME, Godin JA. Meniscectomy and Resultant Articular Cartilage Lesions of the Knee Among Prospective National Football League Players: An Imaging and Performance Analysis. The American journal of sports medicine. 2017:363546517737991.
13. Englund M, Roos EM, Lohmander LS. Impact of type of meniscal tear on radiographic and symptomatic knee osteoarthritis: a sixteen-year followup of meniscectomy with matched controls. Arthritis and rheumatism. 2003;48(8):2178-87.
14. Englund M, Guermazi A, Gale D. Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons. The New England journal of medicine. 2008;359(11):1108-
15. Gauffin H, Tagesson S, Meunier A. Knee arthroscopic surgery is beneficial to middle-aged patients with meniscal symptoms: a prospective, randomised, single-blinded study. Osteoarthritis and cartilage / OARS, Osteoarthritis Research Society. 2014.
16. Herrlin S, Hallander M, Wange P. Arthroscopic or conservative treatment of degenerative medial meniscal tears: a prospective randomised trial. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA. 2007;15(4):393-401.
17. Herrlin SV, Wange PO, Lapidus G. Is arthroscopic surgery beneficial in treating non-traumatic, degenerative medial meniscal tears? A five year follow-up. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA. 2013;21(2):358-64.
18. Katz JN, Brophy RH, Chaisson CE. Surgery versus physical therapy for a meniscal tear and osteoarthritis. The New England journal of medicine. 2013;368(18):1675-84.
19. Kise NJ, Risberg MA, Stensrud S. Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: randomised controlled trial with two year follow-up. BMJ (Clinical research ed). 2016;354:i3740.
20. Osteras H, Osteras B, Torstensen TA. Medical exercise therapy, and not arthroscopic surgery, resulted in decreased depression and anxiety in patients with degenerative meniscus injury. Journal of bodywork and movement therapies. 2012;16(4):456-63.
21. Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A. Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear. The New England journal of medicine. 2013;369(26):2515-24.
22. Yim JH, Seon JK, Song EK. A comparative study of meniscectomy and nonoperative treatment for degenerative horizontal tears of the medial meniscus. The American journal of sports medicine. 2013;41(7):1565-70.
23. Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A. Arthroscopic partial meniscectomy versus placebo surgery for a degenerative meniscus tear: a 2-year follow-up of the randomised controlled trial. Annals of the rheumatic diseases. 2017.
24. Gauffin H, Sonesson S, Meunier A. Knee Arthroscopic Surgery in Middle-Aged Patients With Meniscal Symptoms: A 3-Year Follow-up of a Prospective, Randomized Study. The American journal of sports medicine. 2017;45(9):2077-84.
25. Khan M, Evaniew N, Bedi A. Arthroscopic surgery for degenerative tears of the meniscus: a systematic review and meta-analysis. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l’Association medicale canadienne. 2014;186(14):1057-64.
26. Swart NM, van Oudenaarde K, Reijnierse M. Effectiveness of exercise therapy for meniscal lesions in adults: A systematic review and meta-analysis. Journal of science and medicine in sport / Sports Medicine Australia. 2016;19(12):990-8.
27. Thorlund JB, Juhl CB, Roos EM. Arthroscopic surgery for degenerative knee: systematic review and meta-analysis of benefits and harms. British journal of sports medicine. 2015;49(19):1229-35.
28. Siemieniuk RAC, Harris IA, Agoritsas T. Arthroscopic surgery for degenerative knee arthritis and meniscal tears: a clinical practice guideline. BMJ (Clinical research ed). 2017;357:j1982.
29. Stensrud S, Roos EM, Risberg MA. A 12-week exercise therapy program in middle-aged patients with degenerative meniscus tears: a case series with 1-year follow-up. The Journal of orthopaedic and sports physical therapy. 2012;42(11):919-31.
30. Roos EM, Roos HP, Ryd L. Substantial disability 3 months after arthroscopic partial meniscectomy: A prospective study of patient-relevant outcomes. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association. 2000;16(6):619-26.
31. Lohmander LS, Englund PM, Dahl LL. The long-term consequence of anterior cruciate ligament and meniscus injuries: osteoarthritis. The American journal of sports medicine. 2007;35(10):1756-69.
32. Frobell RB, Roos HP, Roos EM. Treatment for acute anterior cruciate ligament tear: five year outcome of randomised trial. BMJ (Clinical research ed). 2013;346:f232.
33. Petersen W, Forkel P, Feucht MJ. Posterior root tear of the medial and lateral meniscus. Archives of orthopaedic and trauma surgery. 2014;134(2):237-55.
34. Chahla J, Dean CS, Moatshe G. Meniscal Ramp Lesions: Anatomy, Incidence, Diagnosis, and Treatment. Orthopaedic journal of sports medicine. 2016;4(7):2325967116657815.
35. Nepple JJ, Dunn WR, Wright RW. Meniscal repair outcomes at greater than five years: a systematic literature review and meta-analysis. The Journal of bone and joint surgery American volume. 2012;94(24):2222-7.
36. LaPrade CM, James EW, Cram TR. Meniscal Root Tears: A Classification System Based on Tear Morphology. The American journal of sports medicine. 2014.
37. LaPrade RF, Matheny LM, Moulton SG. Posterior Meniscal Root Repairs: Outcomes of an Anatomic Transtibial Pull-Out Technique. The American journal of sports medicine. 2017;45(4):884-91.