Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Minimal invasive endoskopiske inngrep i Maxillofacial Kirurgi

Uttrykket «minimal invasiv kirurgi» brukes ofte synonymt med endoskopiske inngrep. Det kjeve- og ansiktskirurgiske fagmiljø har fulgt den tekniske utviklingen innenfor medisinsk behandling, og bidratt til etablering av nye endoskopiske prosedyrer på områder hvor man tradisjonelt gjorde åpen kirurgi. Sammenlignet med konvensjonelle operasjoner med åpen tilgang er endoskopiske prosedyrer mindre invasive og mindre belastende for pasienten. I tillegg har endoskopiske prosedyrer lav komplikasjonsrisiko.

Det er utviklet minimal invasive prosedyrer som gir bedre diagnostiske og terapeutiske muligheter enn tidligere innenfor det maxillofacial kirurgiske fagfeltet. Eksempler på prosedyrer er artroskopi av kjeveledd, sialoskopi av de store spyttkjertlene, endoskopi av bihulene, endoskopisk assistert frakturbehandling i kjeveområdet og kosmetisk-estetiske inngrep i ansiktet og halsregionen.

Klinikken til ØNH, Kjeve og Øye i samarbeid med FOR (Fremtidens Operasjons Rom) ved St.Olavs Universitetssykehus i Trondheim har nettopp fått firma Karl Storz sin operasjonsstue «OR1». Stuen er en av verdens mest avanserte og spesielt egnet for minimal invasiv endoskopisk kirurgi. Med sin innredning og teknisk utstyr tilbyr den optimale muligheter for alle slags diagnostiske og terapeutiske prosedyrer inkludert dokumentasjon og fremvisning (bilde 1).

Denne artikkelen skal vise metodene og mulighetene til minimal invasiv kirurgi på fagfeltet til maxillofacial kirurgi eksemplifisert ved tre kliniske kasus.

Bilde 1: «Cockpit»-løsning til OR1/FOR-stue fra firmaet Karl Storz.

Artroskopi av kjeveleddet: 

Den vanligste indikasjonen for kjeveledds artroskopi er en tilstand der man får funksjonsnedsettelse og smerter i kjeveleddet på grunn av strukturelle forandringer, «internal derangement» (1,2). Hyppigst er en luksasjon av diskus artikularis (oftest anteriort, sjeldnere posteriort). I tillegg gjør man artroskopi ved degenerative forandringer i forbindelse med rheumatoid artritt, osteoartritt, synovitt og ved smertefull hypomobillitet på grunn av intraartikulære adheranser (3). Cancer, bakterielle og virale infeksjoner i tilgrensende områder og kjeveleddsankylose er eksempler på kontraindikasjoner for kjeveleddsartroskopi. 

Bilde 2: Triangulasjonsteknikk for kjeveleddsartroskopi høyre side.

Via en preaurikulær tilgang fører man inn et rigid endoskop som har en diameter på cirka 2 millimeter inn i øvre leddspalte. Med endoskopet kan man inspisere forholdene innenfor leddkapselen (bilde 2). Slik kan man visualisere intraartikulære forandringer og patologi, i tillegg til at man har mulighet til å dokumentere forandringene med foto- og videoopptak. Vi kan også behandle forkjellige tilstander og patologiske forandringer. Ved å bruke triangulasjons teknikk fører man et arbeidsinstrument kaudo-anteriort til artroskopet (bilde 3). Ved diskusluksasjon kan man løsne eventuelle adheranser under kontinuerlig irrigasjon med saltvann, ofte kalt «lysis og lavage», av leddspalten med mobilisering og reposisjon av diskus artikularis (4). Det er også mulig å fjerne fremmelegemer, ta biopsier, revidere leddoverflater og å sette medikamenter intraartikulært (1,2). Det er svært viktig å ha nøye kjennskap til den artroskopiske antatomien i kjeveleddet for å gjøre artroskopi sikkert og effektivt. En systematisk artroskopisk gjennomgang av øvre leddspalte er viktig, og man bør teste plassering og mobillitet av discus artikularis under samtidig visualisering. Flere studier viser god effekt av artroskopi ved hypomobilitet og smerter i det temporo-mandibulære område, og det anses å være en trygg og god behandlingsmodalitet ved riktig indikasjonsstilling (4-6). 

Bildene viser opptak under artroskopi.

Bilde 3: CT-fremstilling av en tannrot med luksasjon mot taket til høyre sinus maxillaris.

Fremmedlegeme i maxillarsinus:

Tenner, tannimplantater men også andre fremmedlegeme kan bli luksert eller skutt inn i sinus maxillaris via en intra- eller ekstraoral perforasjon/defekt. Ofte er det iatrogen årsak til en oro-antral forbindelse mellom munnhulen og sinus maxillaris. Denne åpningen kan utvides og brukes ved fjerning av fremmedlegemet. Men dette innebærer oftest at man må utvide beindefekten i alveolarkammen, og lappeplastikken som skal dekke den oro-antrale tilgangen vil måtte bli større. I tillegg har man begrenset oversikt inn i sinus maxillaris, som kan gjøre fjerning av fremmedlegemet vanskelig selv ved bruk av endoskopisk utstyr. Et alternativ, spesielt dersom det ikke allerede er oro-antral kommunikasjon, er preparasjonen av et beinvindu ved å bore ut og løfte opp en del av framveggen av maxillarsinus. Beinbiten med bevaret periostadhesjon kan settes på plass igjen og fikseres etter at prosedyren er gjennomført. Ved bruk av et endoskop med 0 til 45 graders optikk blir da hele maxillarsinus tilgjengelig for inspeksjon. Avhengig av lokalisasjon og størrelse av fremmedlegemet og fra anatomiske forhold i sinus maxillaris, kan også endoskopisk fjerning av fremmedlegemet via intranasal tilgang være et godt alternativ. Her går man inn via apertura piriformis med introduksjon av endoskopet og da videre via ostium naturale eller en tilgang i regio til concha nasalis medialis. 

Eksempel nummer to viser en høyt luksert tannrot i kraniale del i høyre maxillarsinus uten oro-antral kommunikasjon. Tannlegen gjorde en gingival lappeplastikk og lukket defekten før pasienten kom til oss. Pasienten var lite lysten på kirurgi med intraoral tilgang. En minimal invasiv endoskopisk transnasal fjerning av roten ble derfor gjennomført dagkirurgisk i lokalbedøvelse (bilde 4).  

Bilde 4: Intraoperativt funn med lokalisasjon av en tannrot i kraniale delen til sinus maxillaris via intranasal tilgang.

Sialoskopi (Spyttkjertelendoskopi):

St.Olavs Universitetssykehuset i Trondheim var første stedet i Norge og Skandinavia som startet med sialoskopi for over ti år siden (7). 

Indikasjonen for sialoskopi av gangsystemet til de store spyttkjertlene er gjentatt sialadenitt og nedsatt spyttkjertelfunksjon for eksempel pga. en sialolithiasis eller en annen mistanke om en patologi i spyttgang systemet (8-11). Sialoskopi som gjennomføres i lokalbedøvelse er ingen særlig belastning for pasienten (12). Bortsett fra en forbigående postoperativ lokal hevelse pga. den intraoperative saltvannskylling, oppstår vanligvis ingen komplikasjoner som nerveskader, postoperative strikturer eller postoperative infeksjoner i forbindelse med prosedyrene, spesielt sammenlignet med åpen konvensjonell kirurgi (13). 

Sialoskopi tilbyr diagnostikk og terapi også av ikke røntgentette sialolitter og av annen patologi som er lite eller ikke tilgjengelig ved andre teknikker. Eksempler er intraduktale forandringer som polypper og intraluminale adhesjoner (bilde 5). Selv en regenerasjon av funksjonen hos en kjertel med kronisk sialoadenitt er mulig om kjertelen har restfunksjon og årsaken er en intraduktal obstruksjon som kan fjernes ved sialoskopi (13,14).

Bilde 5: Sialoskopisk funn med «sphinkter» i ductus submandibularis.

Store sialolitter med en diameter over 6 mm er vanskelig å fjerne endoskopisk uten å dele steinen opp i flere biter. Vanligvis får man dette til ved bruk av instrumenter gjennom arbeidskanalen i skopet, men av og til kommer man ikke til målet uten tilleggsutstyr som intraduktal litotryptor eller laser (15-17). Ekstraduktal (sjokkbølge) litotrypsi er ikke gunstig i ansiktsområdet da det innebærer risiko for skade på noci- og proprioreseptorer til spyttkjertelen. Konkrementer som ligger sentralt inn i kjertelvevet er ikke tilgjengelig for sialoskopi. I tillegg til spesielle instrumenter og utstyr er det viktig med en viss grad av operativ endoskopisk erfaring for å gjøre sialokopi (17).

Bildene viser sialoskopisk fjerning av en sialolitt i utførselsgangen til glandula parotis.  

Konklusjon 

Minimal invasive inngrep har lav komplikasjonsrisiko og innebærer lite belastning for pasientene. Artroskopi til kjeveleddet, sialoskopi til de store spyttkjertlene og endoskopisk behandling av bihuler gir gode diagnostiske og terapeutiske muligheter, og vi kan anbefale metodene som trygge minimal invasive diagnostiske og terapautiske alternativer. 

Litteratur

  1. Munoz-Guerra MF, Rodriguez-Campo FJ, Escorial Hernandez V et al. Temporomandibular joint disc perforation: long-term results after operative arthroscopy. J Oral Maxillofac Surg 2013; 71(4): 667-76
  2. Torres DE, McCain JP. Arthroscopic electrothermal capsulorrhaphy fort he treatment of reccurent Temporomandibular joint dislocation. Int J Oral Maxillofac Surg 2012; 41(6): 681-9
  3. Ziegler CM, Kircher P, Hassfeld S: Analysis of temporo-mandibular joint synovial fluid using Fourier-Transform-Infrared Spectroscopy. J Oral Maxillofac Surg 60: 1302-1306, 2002
  4. Furst IM, Kryhtalsky B, Weinberg S. The use of intra-articular opioids and bupivacaine for analgesia following temporomandibular joint arthroscopy: a prospective, randomized trial. J Oral Maxillofac Surg 59: 979-83, 2001
  5. Zuniga JR, Ibanez C, Kozacko M: The analgesic effect and savety of intra-articular morphine and mepivacaine following temporomandibular joint arthroplasty. J Oral Maxillofac Surg 65: 1477-85, 2007
  6. Ziegler, Christoph M.; Wiechnik, Jan; Muehling, Joachim. Analgesic effects of intra-articular morphine in patients with temporomandibular joint disorders: a prospective, double-blind, place-controlled clinical trial. Journal of oral and maxillofacial surgery (Print) 2010 ;Volum 68.(3) s. 622-627
  7. Ziegler CM, Hedemark A, Brevik B et al. Endoscopy as minimal invasive routine treatment for sialolithiasis. Acta Odontol Scand 2003; 61: 137-40 
  8. Koch M, Zenk J, Bozzato et al. Sialoscopy in casesof unclear swelling of the major salivary glands. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 133: 863-68 
  9. Koch M, Iro H, Zenk J. Role of sialoscopy in the treatment of Stensen`s duct strictures. Ann Otol Rhinol Laryngol 2008; 117: 271-78 
  10. Nahlieli O, Shacham R, Yoffe B et al. Diagnosis and treatment of strictures and kinks in salivary gland ducts. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: 484-90 
  11. Qi S, Liu X, Wang S. Sialoendoscopic and irrigation findings inn chronic obstructive parotitis. Laryngoscope 2005; 115: 541-45 
  12. Bruch JM, Setlur J. Pediatric sialendoscopy. Adv Otorhinolaryngol. 2012;73:149-52
  13. Ziegler CM, Steveling H, Seubert M et al. Endoscopy: a minimally invasive procedure for diagnosis and therapy of the salivary glands. Six years of practical experience. Brit J Oral Maxillofac Surg 2004; 42: 1-7 
  14. Nahlieli O, Baruchin AM. Long-term experience with endoscopic diagnosis and treatment of salivary gland inflammatory diseases. Laryngoscope 2000; 110: 988-93 
  15. Katz P. New techniques for the treatment of salivary lithiasis: sialoendoscopy and extracorporal lithotripsy: 1773 cases. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2004; 121: 123-32 
  16. Nahlieli O, Shacham R, Bar T et al. Endoscopic mechanical retrieval of sialoliths. Oral Surg Oral Med Oral Path Oral Radiol Endod 2003; 95: 396-402 
  17. Ziegler CM. Sialoskopi: minimal-invasiv diagnostikk og terapi for de store spyttkjertlene. Kirurgen 2008; (4): 46-7