Maxillo-faciale frakturer: Oversikt

Traumer i ansiktsregionen krever store ressurser: Ansiktsfrakturer med sine spesielle anatomiske forhold, funksjonelle og estetiske betydning trenger ofte øyeblikkelig hjelp og behandling i generell anestesi. Mange traumer mot ansiktsregionen setter nærliggende livsviktige organer i fare og høy-energi traumer kan forårsake skader i flere kroppsregioner (multitraume) med behov for tverrfaglig behandling (1). 

Det fantes ingen landsomfattende norske studier om ansiktsfrakturer de siste 15 år. Grunnlag for denne artikkelen er en retrospektiv studie om pasientpopulasjonen til St.Olavs Universitetssykehus i Trondheim (SOHO) med kartlegging av etiologiske og epidemiologiske faktorer hos inneliggende pasienter med ansiktsfrakturer i årene 2000 til 2010. St.Olavs Hospital og Ullevål Sykehus i Oslo (UUS) er de eneste to utdanningsinstitusjoner for Kjeve- og Ansiktskirurgi i Norge (2), begge to har gruppe 1 status.

Materiale og metode

SOHO`s pasientregister (Doculive) ble gransket for pasientopphold med de mest relevante diagnosekodene S02-S03 fra ICD-10 systemet (3) Opplysninger som alder, kjønn, traumeårsak, diagnoser samt terapi etc. ble registrert for et klientell av 763 innlagte pasienter med ansiktsfrakturer som hoveddiagnose. 

Resultater
Generelle data

Pasientgruppen består av 763 pasienter i alderen fra 2 til 97 år med en gjennomsnittsalder av 36,7 år. Det høyeste skadeantallet ble funnet i aldersgruppe 21-30 år med 26,9 % av pasientene, etterfulgt av aldersgruppene under 20 år og mellom 31-40 år. Kjønnsfordelingen var 74,3 % menn og 25,7 % kvinner tilsvarende en ratio på 3-1 med variasjon mellom de ulike aldersgruppene. Den største differansen fantes i aldersgruppen 21-30 år med over 6 ganger flere menn enn kvinner (Figur 1). 

Pasientmengde 2001-2010

Antall skader per år varierte med laveste antall i 2003 og høyeste antall i 2008. Gjennom alle årene fants en månedlig stigning etter våren med høyeste frekvens i juni/juli og deretter en nedgang fram til november. I desember og januar gikk antallet pasienter opp igjen. Andelen tilfeller med dokumentert alkoholpåvirkning var jevnt høyest i månedene mai til august. Traumemekanismer som vold, fall og trafikkuhell hadde variert spredning over året, men var generelt høye i sommeren.  

Traumedata

Hos 23,6 % (n=180) av alle 763 pasienter ble risikofaktor for traumet angitt i journalen: For 67,8 % (n=122 av disse 180 pasientene) var en alkoholpåvirkning på skadetidspunktet dokumentert. For mange pasienter fants derimot ingen opplysninger rundt alkoholpåvirkning. I 18,3 % av tilfellene kunne traumet tilknyttes en medisinsk tilstand som f.eks. epileptisk anfall eller synkope. I 13,3 % var pasientene involvert i en bilulykke uten bruk av setebelte. Alkoholpåvirkning var hyppigst angitt i aldersgruppen 21-30 år, som hadde også høyest frekvens av bilulykker uten setebelte. 

Den hyppigste traumemekanismen var vold, som lå til grunn hos 28,8 % av alle 763 pasienter, etterfulgt av fall som årsak hos 20,4 % (Tabell 1). Ferdsel i trafikken var årsaken hos 29,6 %, omtrent like ofte relatert til sykkel og personbil. I 9,8 % hadde pasienten skadet seg under idrett. De dominerende typer idrett var fotball med en tredel og ski/snowboard med en firedel av idrettsskader. 

Vold og bilulykker forekom hyppigst i aldersgruppe 21-30 år. Traumer relatert til idrett forekom hyppigst og med tilnærmet lik frekvens i aldersgruppe 12-20 og 21-30 år. Trafikkuhell med sykkel forekom hyppigst i aldersgruppe 31-40 år, fall i gruppe 51-60 år. 

Den største kjønnsforskjell ble funnet for vold, hvor antall menn var 17,3 ganger høyere enn antall kvinner. Også hadde flere menn skadet seg innen idrett, hadde falt og var forulykket med personbil. Antallet sykkelskader var likt for begge kjønn.

Diagnoser 

Den hyppigste diagnosen var Brudd i kinnben/overkjeveben som ble påvist hos 45,9 % av pasientene, etterfulgt av Brudd i orbitagulv hos 39,4 % og Brudd i underkjeven hos 38,7 %.  Assosierte tannskader var angitt hos 10,4 %. Assosiert bløtvevsskade i ansiktet var angitt hos 43,9 %. Hos 70,4 % av pasientene var bruddene lokalisert unilateralt i ansiktet, de andre hadde bilateral affeksjon respektive multiple brudd. 61,6 % av pasientene var registrert med én diagnose. To diagnoser viste 26,1 %, mens 12,3 % hadde tre eller flere diagnoser. Assosierte skader innenfor andre fagområder fants hos 28,2 %. Nevrokirurgiske og ortopediske skader var hyppigst med henholdsvis 17,4 % og 14,7 %.

Behandling

71 % av pasientene ble behandlet med åpen fraktur-reposisjon, 16,9 % både med åpen og lukket reposisjon, en ren lukket reposisjon ble benyttet hos 12,1 %. Det hyppigste inngrepet var reposisjon og osteosyntese av zygomaticusfraktur, som ble utført ved 30,1 %, etterfulgt av osteosyntese i corpus mandibula ved 28 %. 25 % fikk orbita rekonstruksjon. Av pasientene med ledsagende nevrokirurgiske skader ble 27,1 % og med ortopediske skader ble 52,7 % i tillegg operert på disse fagområdene. 

Av de 79 pasientene med ledsagende tannskader, viste 69,6 % ingen akutt operasjonsindikasjon og ble sendt videre til egen tannlege. 16,5 % behøvde derimot akuttreponering eller rekonstruksjon. Rundt 10 % hadde skader med tap av vedrørende tann/tenner. 

Innleggelse og opphold

De fleste pasientene (54,4 %) kom som øyeblikkelig hjelp direkte til SOHO. Slike pasienter blir som regel tatt i mot og vurdert primært av det «Tverrfaglige Traumeteamet» ved SOHO. 32,4 % ble overflyttet fra et annet sykehus, 13,2 % innlagt etter henvisning. 

3,4 % av pasientene skadet seg i en annen helseregion. Kjeve- og Ansiktskirurgisk avdeling til SOHO er hovedansvarlig for ansiktstraumer for hele regionen Helse-Midt, dette gjelder spesielt pasienter med alvorlige multitraumer og slike med omfattende ansiktstraumer. Et tett samarbeid finnes bl.a. spesielt med de to andre avdelinger til klinikken «ØNH, Kjeve og Øye» og med klinikken for Anestesiologi.

En konsultasjon/henvising til kjevekirurgisk avdeling ved SOHO på traumedagen ble gjort hos 59 % av pasientene, hos de fleste andre innen en uke. Operasjon allerede på traumedagen ble gjort hos 14,3 %, hos 23,3 % på neste dagen. Operasjon foregikk innen 1 uke etter traumet hos 51,6 %. Forskjellene i tidsavstand skyldtes mest ofte pasientens tilstand eller noen ganger mangel på anestesi/operasjons kapasitet. 

Total liggetid på sykehuset varierte fra 1 til 87 døgn. Gjennomsnittlig lengde på sykehusoppholdet var totalt 4,8 liggedøgn.

Senskader og komplikasjoner

Hos 211 (27,7 %) av alle 763 pasienter fantes ingen direkte og fullstendig resitutio ad integrum, mest forårsaket av karakter og omfang til traumet selv eller sjeldnere pga. en postoperativ komplikasjon. Den hyppigste komplikasjonen var postoperativ infeksjon som forekom hos 8,4 % av pasientene. Permanent nerveskade var den hyppigste senskade som følge av traumet og forekom hos 4,6 %. Med «senskade» menes en tilstand som krever kirurgisk intervensjon 3 måneder eller mer etter traumet, eller en tilstand som persisterer etter 6-12 måneder uten bedring. Ubehag pga. osteosyntese materialet var den hyppigste senkomplikasjonen som følge av operasjonen og forekom hos 1,6 % av alle inngrep. 

Hos 12,5 % av pasientene ble en reoperasjon gjennomført: I 3,9 % for å oppnå bedre funksjonsevner, i 2,1 % ble en ny fraktur reposisjon gjennomført. Det hyppigste sekundære inngrepet var likevel fjerning av osteosyntesemateriale, som ble gjort hos 5,8 % av alle pasienter. Dette tallet inkluderer også barn uten komplikasjon og med rutinemessig fjerning av materialet med hensyn til veksten. 

Pasienter med assosierte åpne bløtvevs skader i ansiktet (n=335) hadde en nesten dobbelt så høy andel komplikasjoner enn disse uten slike skader. Komplikasjonsraten og antall senskader viste i tillegg en stor variasjon for ulike traumemekanismer: Komplikasjonsraten var høyest hos pasienter med trafikkulykker (særlig hos fotgjengere). Ved idrettskadene viste hestesporten den høyeste andel senskader og komplikasjoner med 62,5 %. 

Det ble også funnet en signifikant forskjell i komplikasjonsfrekvens avhengig av antall diagnosekoder per pasient: Komplikasjonshyppighet steg med antall diagnoser på det kjevekirurgiske fagområdet. Ved assosierte skader innen andre områder (multitraumer) var komplikasjonsraten nesten dobbelt så høy sammenlignet med isolerte kjevekirurgiske diagnoser.

Sett i forhold til tidsvariasjonene både fra traumet til første kjevekirurgisk konsultasjon og også til operasjonen, fantes ingen forskjell i komplikasjonsrate. Derimot oppsto en signifikant forskjell ut fra hospitaliseringslengde og eventuelt opphold på intensivavdeling. Det fantes dobbelt så hyppig komplikasjoner hos pasienter som var inneliggende i over en uke og/eller behøvde intensivbehandling, enn hos pasienter med kortvarig opphold på vanlig sengepost. 

1 pasient døde postoperativt av skader relatert til et annet fagområde.

Diskusjon

Menn er oftere rammet av ansiktsfrakturer enn kvinner. Det samme beskrives i lignende studier fra utlandet (4-8, 9-13) og andre regioner i Norge (14-16). Overvekten av menn med voldsskader er et velkjent fenomen i Norge (17). Forholdet gjelder vel også for ansiktsfrakturer da denne kjønnsfordelingen er påvist i studier fra Bergen (15) og Tromsø (14). Alkohol er den hyppigst angitte risikofaktoren, spesielt hos menn i aldersgruppene 13-40 år. Kartlegging av alkoholkonsum blant nordmenn har vist at unge voksne inntar større mengder alkohol enn eldre, og at menn drikker mer enn kvinner i alle aldersgrupper (18). Alkoholpåvirkning gir en økt risiko både for utøving og utsettelse for vold (19). 

Fotball og ski-/snowboardkjøring var oftest årsak for idrettsbetingete ansiktsfrakturer. Fotball som «kontaktidrett» medfører en risiko for traumer, for eksempel ved hodedueller, spesielt siden det ikke benyttes beskyttelsesmidler i ansiktsregionen. Ski- og snowboardkjøring er aktiviteter med høy fart og tilsvarende risiko. Hjelmene som brukes beskytter mest kun nevrokranium men ikke ansiktsregionen. Dette har også stor betydning ved sykkelulykker. At skadeantallet innen fotball og ski-/snowboardkjøring er høyest hos unge menn skyldes antakelig at spesielt denne aldersgruppen bedriver slike aktiviteter (20). 

Frekvensen i antallet skader viste årlig store variasjoner, men akkumulert en økning i perioden mellom 2006 og 2010 sammenlignet med perioden mellom 2001 og 2005. Økningen av skader mot sommermånedene står i tydelig sammenheng til de relaterte årsakene. Andelen pasienter med angitt alkoholpåvirkning var jevnt høyest mellom mai og august. Frekvensen av antall voldsskader og trafikkulykker viste også en økning mot sommermånedene. Den tydeligste sammenhengen synes her å være antallet sykkelskader pga. den naturlige begrensningen av sykkelbruken i vinterhalvåret i Norge. 

Den hyppigste diagnosen var «brudd i kinnben /overkjeveben», men diagnosene «brudd i orbitagulv» og «brudd i underkjeven» fantes tilnærmet like hyppig. En lignende studie gjort i Spania (7) viste tilsvarende fordeling av fraktursteder. Undersøkelser fra Bulgaria (9), New Zealand (11) og Tyrkia (13) påviste underkjeven som hyppigste fraktursted. Den betydelig lavere andelen observert i inneliggende pasientene ved SOHO forklares med at isolerte nesefrakturer behandles mest dagkirurgisk og derfor utenfor studiens inklusjonskriterier. 

Omfanget av de ulike behandlings tiltak er relatert til frakturdiagnosene. Den betydelig høyere andelen åpne reposisjoner sammenlignende med lukkete reposisjoner responderer til behandlingsprosedyrene som anbefales i Norge (1). Bruk av osteosyntese materiale gir en mer stabil fiksasjon enn kun reponering. Frakturer i orbitagulvet som har behandlingsindikasjon krever åpen tilgang for å kunne reponeres uavhengig om alloplastisk materiale benyttes eller ikke. 

Komplikasjonsraten målt opp mot traumemekanisme viste en signifikant høyere andel hos pasienter som var utsatt for høyenergitraumer. Tilsvarende var komplikasjonsraten signifikant høyere for inneliggende over 3 døgn og for pasienter med assosierte bløtvevsskader i ansiktet. Omfanget av skaden er dermed den faktoren av størst betydning for behandlings forløpet og pasientens prognose. 

Tidspunkt for igangsetting av behandling var lite utslag givende for prognosen. Hyppigste årsak for operasjonsforsinkelse var nedsatt anestesikapasitet, men for majoriteten var begrunnelsen for operasjonstidspunktet ikke angitt. Ofte manglet journalene også opplysninger om det nøyaktige traumetidspunktet, men selv i de tilfellene da tidsrom mellom skaden og operasjon kunne beregnes, ble det heller ikke påvist noen signifikant forskjell i komplikasjonsraten. Økningen i antallet ansiktsskader i sommermånedene er likevel av betydning for bemanningsstrategien for traumepersonell i en periode som normal
er preget av ferieavvikling og nedbemanning. 

Litteratur

1. Hanoa R, Moen O, Skjelbred P. Ansiktstraumatologi – Metodebok i skadebehandling. Bergen: Fagbokforlaget; 2009.
2. Kjevekirurgi og munnhulesykdommer. Godkjente utdanningsinstitusjoner. http://legeforeningen.no/Emner/Spesialiteter/Kjevekirurgi-og-munnhulesykdommer/godkjente-utdanningsinstitusjoner-/: Den norske legeforening; 2007 [18.03.12].
3. ICD-10 Den internasjonale statistiske klassifikasjonen av sykdommer og beslektede helseproblemer. http://finnkode.kith.no/2012/#|icd10|ICD10SysDel|-1|flow: Helsedirektoratet; 2012.
4. Hwang K, You SH. Analysis of facial bone fractures: An 11-year study of 2,094 patients. Indian J Plast Surg. 2010;43(1):42-8.
5. Kostakis G, Stathopoulos P, Dais P, et al. An epidemiologic analysis of 1,142 maxillofacial fractures and concomitant injuries. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2011;xxx:1-5.
6. Naveen Shankar A, Naveen Shankar V, N H. The pattern of the maxillofacial fractures – A multicenter retrospective study. J Craniomaxillofac Surg. 2012;xxx:1-5.
7. Pombo M, Luaces-Rey R, Pértega S, et al. Review of 793 facial fractures treated from 2001 to 2008 in A Coruña University Hospital. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2010;3(1):49-54.
8. van den Bergh B, Karagozglu KH, Heymans MW, et al. Aetiology and incidence of maxillofacial trauma in Amsterdam: A retrospective analysis of 579 patients. J Craniomaxillofac Surg. 2011;xxx:1-5.
9. Bakardjiev A, Pechalova P. Maxillofacial fractures in Southern Bulgaria – A retrospective study of 1706 cases. J Craniomaxillofac Surg. 2007;35:147-50.
10. Gassner R, Tuli T, Hächl O, et al. Cranio-maxillofacial trauma: a 10 year review of 9543 cases with 21 067 injuries. J Craniomaxillofac Surg. 2003;31:51-61.
11. Lee KH, Snape L. Role of alcohol in maxillofacial fractures. N Z Med J. 2008;121(1271):15-23.
12. Thorén H, Snäll J, Salo J, et al. Occurence and types of associated injuries in patients with fractures of the facial bones. J Oral Maxillofac Surg. 2010;68:805-10.
13. Özkaya Ö, Turgut G, Kayali MU, et al. A retrospective study on the epidemiology and treatment of maxillofacial fractures. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2009;15(3):262-6.
14. Elverland HH, Voss R. Brudd i ansiktsskjelettet – En livstilssykdom hos unge menn? Tidsskr Nor Legeforen. 1997;117(23):3354-8.
15. Torgersen S, Tornes K. Maxillofacial fractures in a Norwegian district. Int J Oral Maxillofac Surg. 1992;21(6):335-8.
16. Trumpy IG. Norge – et voldssamfunn? Tidsskr Nor Legeforen. 1992;112(3):321-4.
17. Engeland A, Kopjar B. Voldsskader i Norge – en analyse av data fra personskaderegisteret. Tidsskr Nor Legeforen. 2000;120(6):714-7.
18. Strand BH, Steiro A. Alkoholbruk, inntekt og utdanning i Norge 1993-2000. Tidsskr Nor Legeforen. 2003;123(20):2849-53.
19. Rossow I, Norström T. Skjenking og vold. http://www.sirus.no/Skjenking+og+vold.d25-SMRrKZp.ips: Statens institutt for rusmiddelforskning; 2012 [23.03.12]. 
20. Vaage OF. Mosjon, friluftsliv og kulturaktiviteter. Resultater fra Levekårsundersøkelsen fra 1997 til 2007. Oslo: Statistisk sentralbyrå, 2009.