Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Langtidsresultater etter Gastrisk Bypass og Gastrisk Sleeve

Sykelig overvekt er en stor belastning i form av medisinske følgetilstander, fysiske funksjonsbegrensninger og psykososialt stress. Opplevelse av skam, stigmatisering, dårlig selvbilde og redusert livskvalitet er vanlig blant overvektige som søker fedmekirurgi (1). Fedmeoperasjonen er en siste utvei for å få et mer normalt liv. Forventningene om varig vektreduksjon, bedring av komorbiditet og økt livskvalitet er store hos pasientene, helsepersonell og pasientenes sosiale nettverk.

Kunnskap om langtidseffekter og plager etter de forskjellige operasjonsmetodene er viktig for at den enkelte pasient sammen med helsepersonell kan gjøre et best mulig valg av operasjonsmetode. Bedring av komorbiditet er viktigste årsak til å søke behandling, men også ønske om å bli nær normalvektig (2), noe de færreste blir. Vektoppgang forekommer i varierende grad etter alle typer fedmekirurgi (3).

Kirurgisk behandling av sykelig overvekt er en balanse mellom best mulig langtidseffekt på vekt og komorbiditet, samt minst mulig plager og komplikasjoner. Endringer i anatomi og fysiologi innebærer risiko for gastrointestinale plager, mangeltilstander og kirurgiske komplikasjoner.

Langtidsresultat betyr i denne sammen-heng resultat 5-10 år etter operasjonen. Aldersfordelingen av pasienter operert for sykelig fedme i Norge er angitt i Figur 1. Fra et medisinsk ståsted er hovedmålet med fedmekirurgi redusert sykelighet og bedret livskvalitet og funksjonsevne. Vektreduksjon er likevel det hyppigst brukte målet på effekten av behandlingen. Det er flere måter å oppgi vekttap etter fedmeoperasjon. Total weight loss (%TWL) er vekttap i prosent av høyeste vekt eller vekt ved operasjonstidspunktet. Excess Weight loss (%EWL) er prosentvis tap av overvekt i forhold til idealvekt eller vekt ved BMI = 25. Excess BMI-loss (%EBMIL) er prosentvis reduksjon av BMI i forhold til BMI = 25. (4)

Figur 1: Aldersfordeling for fedmeopererte ved offentlige sykehus i Norge 2008-2014 (n= 11159). Kilde: NPR, Magnus Strømmen ObeCe, St.Olavs hospital.

Gastrisk bypass har vært den mest brukte fedmekirurgiprosedyren i Norge fra 2004, men gastrisk sleeve er i ferd med å overta som vanligste prosedyre (Figur 2). Gastrisk bypass ble utviklet på 1960-tallet (5) og konvertert til laparoskopisk prosedyre i løpet av 1990-tallet (6). Det er god dokumentasjon på både korttids- og langtidseffektene av gastrisk bypass, selv om studier av langtidsresultater i mange tilfeller har lav oppmøteprosent.

Figur 2 Antall fedmeoperasjoner ved offentlige sykehus i Norge 2008-2014. Kilde: NPR-data, Magnus Strømmen, ObeCe, St.Olavs Hospital.

Gastrisk sleeve ble utviklet som selvstendig operasjonsmetode for sykelig overvekt i løpet av 2000-tallet (7). Selv om man ikke kobler ut deler av tynntarmen vil det være redusert opptak av vitaminer og mineraler dels fordi mengden mat blir mindre enn før og fordi en del vitaminer og mineraler er avhengig av magesyre for å bli tatt opp. Etter gastrisk sleeve er det meste av den syreproduserende del av ventrikkelen fjernet.

Begge operasjonsmetodene har effekt på sult- og metthetshormoner som bidrar til vektnedgangen og til å vedlikeholde vektreduksjonen. Uansett operasjonsmetode er det nødvendig med omfattende livsstilsendringer, samt tiltak for å forebygge mangeltilstander. Pasientopplæring før og etter operasjonen, samt støtte/veiledning er nødvendige elementer i behandlingstilbudet.

Det utføres årlig ca 3000 fedmekirurgiske inngrep i Norge. Den kraftige økningen som en så for noen år siden ser ut til å ha stoppet, og antall operasjoner har de siste årene vært stabilt.

Vekttap etter gastrisk bypass

To studier av langtidsresultat etter gastrisk bypass er publisert i JAMA i 2016. Begge har høy oppfølgingsprosent og sammenligner opererte med ikke-opererte overvektige.

En multisenterstudie med 1787 pasienter, hvor 73% er menn, viser vekttap på 28,6%  av utgangsvekten (tilsvarende 41 kg) 10 år etter gastrisk bypass. (8) I studien var 3,4% tilbake på utgangsvekt 10 år etter operasjonen. Preoperativ BMI var 47,7. En prospektiv studie med 418 pasienter operert med gastrisk bypass, hvor 80% er kvinner, viser tilsvarende vedlikehold av vekttap på 27,7% av utgangsvekt etter 6 år. Preoperativ BMI var 45,9. (9)

Det nasjonale kvalitetsregisteret for fedme-kirurgi i Sverige (SOReg) har i sin rapport for 2015 5-års oppfølgingsdata for 8303 pasienter operert med gastrisk bypass. Disse viser at kvinner vedlikeholder et vekttap på 34 kg og menn 37,5 kg 5 år etter operasjonen. Preoperativ BMI for kvinner var 42,1 som ble redusert til 30,2 etter 5 år og preoperativ BMI for menn var 43,3 som ble redusert til 32,2 etter 5 år. (10)

Vekttap etter gastrisk sleeve

En systematisk oversikt over langtidsresultater etter gastrisk sleeve viser at gjennomsnittlig EWL (excess weight loss) var 56,6-62,5 % 5-11 år postoperativt. Oversikten omfattet 20 studier med 1626 pasienter med gjennomsnitt preoperativ BMI 46,9, 5-års oppmøte var 66%. (11) 5-års resultater for gastrisk sleeve opererte ved Førde sykehus vil bli publisert i løpet av kort tid.

Bedring av komorbiditet etter fedmekirurgi

Både gastrisk bypass og gastrisk sleeve gir bedring av komorbiditet relatert til overvekten. Noen av effektene kommer umiddelbart etter operasjonen mens andre kommer som et resultat av vektnedgangen. Disse effektene ser ut til å vedvare også ved sekundær vektoppgang. (12)

Diabetes type 2
Gastrisk bypass og gastrisk sleeve medfører betydelig bedring av diabetes mellitus type 2. Effekten kommer umiddelbart etter operasjonen. Mange med tablettbehandlet diabetes blir medikamentfrie etter operasjonen. Pasienter som bruker insulin får redusert insulinbehov, eller kan klare seg med tablettbehandling, og noen blir medikamentfrie. En del vil senere trenge behandling for diabetes, og må følges opp livslangt.

Basert på data fra SOReg i Sverige (13) ble 10 000 pasienter etter fedmekirurgi koblet mot det nasjonale legemiddelregisteret. Ifølge studien fikk 14,3% av gastrisk bypass opererte medikamentell behandling for diabetes før operasjonen. 66,5% av disse var medikamentfrie etter 1 år og 55,5% etter 5 år. Kun 0,9% av de opererte hadde nydiagnostisert diabetes etter 5 år. Hvis man bruker forhøyet blodsukker/HbA1c som definisjon på diabetes hadde 19% diabetes før operasjonen, og 64,2% av disse var i fortsatt remisjon etter 5 år. Andre studier viser tilsvarende langtidsremisjon av diabetes (9).

Etter gastrisk sleeve har 77,8% oppnådd remisjon eller bedring av sin diabetes 5 år etter operasjonen. (11). Studier som har sammenlignet gastrisk sleeve og gastrisk bypass antyder at bypass har noe bedre effekt på diabetes remisjon.

Hypertensjon
Sundboms studie viser at 25,2% av gastrisk bypass opererte ble behandlet for hypertensjon preoperativt og 36,3% av disse var uten medikamenter for hypertensjon etter 5 år. Imidlertid hadde 47,0% forhøyet blodtrykk pre-operativt og 50% av disse var uten hypertensjonsbehandling etter 5 år. Gastrisk sleeve kan gi bedring av hypertensjon hos 68% etter 5 år. (11)

Psykisk helse
Psykiske plager som angst og depresjon er vanlig ved sykelig overvekt.  I Sundboms registerstudie brukte 14,6% antidepressiva før gastrisk bypass, 37% av disse var medikamentfrie etter 5 år, mens 11,6% var nye brukere av antidepressiva. (13) Endring i bruk av antidepressiva etter fedmekirurgi er imidlertid et grovt mål på psykisk helse.

Det er krevende både fysisk og psykisk/psykososialt å være fedmeoperert. I forhold til normalvektige har en større andel hatt psykiske belastninger som kan gi varig nedsatt psykisk helse. Forventningene om å lykkes med omfattende livsstilsendringer er store etter fedmeoperasjonen, og mange opplever det som et nederlag hvis de ikke klarer å oppfylle egne og andres forvent-ninger. Psykisk helse og behov for oppfølging etter fedmekirurgi er ufullstendig kartlagt.

Annen komorbiditet og mortalitet
Polycystisk ovarial syndrom, dyslipidemi, søvnapne og belastningsrelaterte muskel/skjelettlidelser er også tilstander som bedres etter fedmekirurgi. Studier har vist redusert total mortalitet og redusert kardiovaskulær mortalitet hos fedmeopererte (22).

Langtidskomplikasjoner og uønskede bieffekter

Det er en glidende overgang mellom bieffekter av gastrisk bypass/gastrisk sleeve og komplikasjoner. Noen plager er mest uttalt den første tiden etter operasjonen, mens andre vedvarer eller øker med tiden.

En dansk studie av 1429 pasienter viser at 87 % opplevde økt livskvalitet 4-11 år etter gastrisk bypass, mens 8,1% opplevde redusert livskvalitet. 88,6% rapporterte et eller flere symptomer som kunne relateres til operasjonen, 67,6% hadde vært i kontakt med helsevesenet for plagene og 29,1% hadde vært innlagt på sykehus. De vanligste plagene var magesmerter (34,2%), fatigue (34,1%) og anemi (27,7%). (14)

Ifølge studien til Adams (9) hadde 7,9 % av gastrisk bypasspasientene vært innlagt sykehus på grunn av magesmerter i løpet av 5 år etter operasjonen.

Dumping
Dumping er en vanlig følgetilstand etter operasjon på magesekken og deles ofte opp i tidlige og sene dumpingsymptomer. Tidlige symptomer kommer innen en time etter måltid og skyldes at rask overgang av mat til tynntarmen forårsaker væskeskift til tarmlumen og frigjør gastro-intestinale hormoner som resulterer i gastrointestinale og vasomotoriske symptomer. Sen dumping kommer 1-3 timer etter inntak av karbohydrater og er forårsaket av en incretindrevet hyperinsulinemisk respons som gir hypoglykemi.(15) Vanligvis kan symptom-ene kontrolleres med kostregulering. Dumping er vanligst etter gastrisk bypass, men kan også forekomme etter gastrisk sleeve.

Magesmerter
De vanligste årsakene til magesmerter etter gastrisk bypass er gallestein, ulcus i gastroenteroanastomosen og tynntarmsobstruksjon. Andre er dilatasjon av utkoblet del av ventrikkelen, bakteriell overvekst og invaginasjon i enteroenteroanastomosen. Tilstander som appendicitt, divertikulitt, obstipasjon og nyrestein kan også forårsake magesmerter etter gastrisk bypass. Utredning av akutte magesmerter innebærer ofte CT-undersøkelse.

Gallestein
Rask vektreduksjon gir risiko for dannelse av gallestein. Etter gastrisk bypass for-styrres dessuten den normale postprandiale galleblæretømmingen fordi maten ikke passerer gjennom ventrikkel og duodenum.  Behandling av gallestein etter fedmekirurgi er omtalt i annen artikkel i dette nummer av Kirurgen. Ultralyd for å avklare om det foreligger gallestein hører med til utredning av magesmerter hos gastrisk bypass opererte før eventuell laparoskopi for mistanke om intern herniering.

Ulcus
Ulcus i gastroenteroanastomosen er sannsynligvis vanligst første året etter operasjonen. Risikoen for å få ulcus er størst hos røykere og ved bruk av NSAID-preparater. Pasientene oppfordres til å unngå nikotin og NSAID, spesielt første året etter operasjonen. Diagnosen stilles oftest ut fra symptom og effekt av behandling med PPI og det kan være nødvendig med behandling over lang tid. Ved kroniske sår bør det gjøres gastroskopi. Komplikasjoner til ulcus i form av ulcusblødning og perforasjon kan forekomme, små per-forasjoner med lite klinikk kan behandles uten operasjon.

Smerter i epigastriet kan også skyldes ulcus eller gastroduodenitt  i utkoblet del av ventrikkel/duodenum. Dette området er ikke tilgjengelig for vanlig endoskopi og behandlingen blir symptomatisk.

Intern herniering med og uten tynntarmsobstruksjon
Når mengden intraabdominalt fett reduseres blir tarmkrøset mer mobilt og det oppstår risiko for at deler av tynntarmen hernierer bak enteroenteroanastomosen, eller i Petersens rom foran kolon. Klinisk forekommer intern herniering i en akutt form med akutte magesmerter og truet sirkulasjon til tynntarmen, og en kronisk eller intermitterende form med varierende grad av plager. CT kan avklare diagnosen. Det er rapportert stor variasjon i forekomst av intern herniering etter gastrisk bypass, fra 0-14,4%. Intern herniering kan klassi-fiseres etter Amsterdamkriteriene. (16)

Obstruksjon eller truet sirkulasjon til tarm krever akutt operasjon, fortrinnsvis på avdeling som driver med fedmekirurgi. For å redusere risiko for intern herniering anbefales det å lukke slitsene ved primær-operasjonen. Selv om disse lukkes kan likevel ikke intern herniering utelukkes på et senere tidspunkt.

En svensk randomisert multisenterstudie med over 2500 pasienter viser at risikoen for ileus etter gastrisk bypass er halvert 3 år etter operasjonen ved lukking av slitsene. Risikoen for alvorlige postoperative komplikasjoner var høyere i gruppen hvor slitsene ble lukket (4,3% vs 2,8%). (17)

Bakteriell overvekst
Tarmfloraen endres etter gastrisk bypass. Hos noen kan dette lede til bakteriell overvekst i tynntarm. Tilstanden kan gi magesmerter, uønsket vekttap, redusert opptak av næringsstoffer og diare. Ved langvarig bakteriell overvekst kan man få dilatasjon av tynntarm, hypoalbuminemi og leversteatose. Behandling med bredspektret antibiotika over lengre tid gjøres på mistanke. Høydose probiotika kan forsøkes for å normalisere tarmfloraen.

Undervekt
Svært få pasienter blir undervektige (BMI<20) etter gastrisk bypass og gastrisk sleeve, men noen få opplever uønsket høyt vekttap med symptomer som ortostatisk hypotensjon, slapphet, anorexi, kvalme og generelt ubehag. Komplikasjon til inngrepet må utelukkes som årsak og eventuelt behandles.

Hvis forsøk på normalisering av vekt ikke lykkes med kostholdsråd kan det bli aktuelt med tilleggsernæring via nasogastrisk sonde  eller gastrostomi. Symptomene kan skyldes høye verdier av appetitt-regulerende hormoner (PYY og GLP1), octreotid-behandling kan være aktuelt. (18) Dersom det vurderes å reversere gastrisk bypass på grunn av for stort vekttap må ernæringsstatus stabiliseres før operasjonen.

Mangeltilstander
De fleste vitaminer og mineraler tas opp i duodenum og første del av jejunum. Etter gastrisk bypass passerer ikke maten forbi dette området, og etter gastrisk sleeve vil en ha en raskere passasje forbi. Magesyre spiller en rolle for opptak av en rekke vitaminer og mineraler. Råd om tilskudd etter gastrisk bypass har vært relativt standardisert, mens det har vært større variasjon når det gjelder råd om tilskudd etter gastrisk sleeve. I prinsippet anbefales samme vitamin- og mineraltilskudd. (19) Skandinaviske retningslinjer vil være klar i løpet av 2017.

I tillegg til multivitamin-mineraltilskudd anbefales Vitamin B12 som injeksjoner eller høydose peroralt, jerntilskudd og Calcium-vitamin D-tilskudd.

Jernmangel og jernmangelanemi
Jernmangel etter fedmekirurgi skyldes dels redusert inntak av rødt kjøtt og andre jernholdige matvarer, dels skyldes det redusert opptak. Menstruerende kvinner er mest utsatt for jernmangel, og tiltak for å redusere menstruasjonsblødning er et viktig tiltak for å redusere risiko for jernmangel.

Jernmangel kan gi symptomer før manifest anemi. For å forebygge jern-mangel vil de fleste ha behov for peroralt jerntilskudd i tillegg til det som er i multi-vitamintablettene. Ferritinnivået bør ligge over nedre normalgrense. Ved etablert jernmangelanemi, manglende effekt eller bivirkninger av peroral behandling er det indikasjon for å gi jern intravenøst.

Calcium/vitaminD-mangel
Mange studier har vist redusert beintetthet de første årene etter fedmekirurgi, og det er også vist økt frakturforekomst lang tid etter fedmekirurgi. Hvorvidt økt frakturforekomst skyldes økt fysisk aktivitet eller er relatert til osteoporose, er ikke avklart. Det er likevel anbefalt å gi calcium-vitamin D-tilskudd og gjøre beintetthetsmålinger etter fedmekirurgi.

Nevrologiske komplikasjoner
Nevrologiske komplikasjoner etter fedmekirurgi kan debutere lenge etter operasjonen. Kliniske symptomer kan variere fra perifer nevropati til encefalopati. Raskt vekttap kan gi mononevropatier pga tap av beskyttende subcutant fettvev, dette er ofte forbigående og opptrer i løpet av første året etter operasjonen.

Alvorlige nevrologiske komplikasjoner kan følge ved mangel på tiamin, vitamin B12 og kobber, eller sjeldnere ved mangel på sink, Vitamin A, vitamin E, pyridoxin og niacin. Selv om anbefalingene om vitamin-mineraltilskudd følges kan mangeltilstander oppstå og ved uklare symptomer må man mistenke at årsaken kan være vitamin- eller mineralmangel.(20) Hypoglykemiepisoder kan mistolkes som epileptisk anfall.

Alkoholbruk etter fedmekirurgi

Alkohol får et raskere opptak og saktere utskillelse etter gastrisk bypass eller gastrisk sleeve. Skadeeffekten av alkohol og risiko for å utløse alkoholavhengighet er derfor økt. (21)

Yrkesaktivitet

Fortsatt deltakelse i arbeidslivet er en viktig motivasjon for mange som velger fedmekirurgi. Enkelte yrker har formelle begrensninger (for eksempel arbeid på båt eller oljeplattform) hvor man av sikkerhetsmessige årsaker må ha BMI under 35. Hvor stor andel av de opererte som er i arbeid 5 år etter fedmeoperasjonen er avhengig av andel yrkesaktive før operasjonen. I den danske oppfølgingsstudien nevnt over var 66% i full jobb, 13% I deltidsjobb og 21% utenfor arbeidslivet 5 år etter operasjonen. (14)

Langtidsoppfølging

Sykelig overvekt er en kronisk sykdom. Systematisk oppfølging av fedmeopererte er nødvendig for å gi den enkelte nødvendig hjelp til å oppnå best mulig effekt av operasjonen og for å følge opp eventuelle langtidskomplikasjoner og mangeltilstander. Kunnskapssenteret utga i 2014 en rapport om «Langtidseffekt etter fedmekirurgi» (22), og konkluderte med at det er mangel på studier med langtidsoppfølging av fedmeopererte.

I den kliniske hverdag må man i møte med fedmeopererte pasienter ta høyde for at enhver medisinsk tilstand hos disse pasientene kan ha direkte eller indirekte tilknytning til det fedmekirurgiske inngrepet som er utført.

Referanser

  1. Homer CV, Tod AM2, Thompson AR et al  Expectations and patients’ experiences of obesity prior to bariatric surgery: a qualitative study. BMJ Open. 2016 ;6:e009389. doi: 10.1136/bmjopen-2015-009389.
  2. Karmali S, Kadikoy H, Brandt ML et al. What is my goal? Expected weight loss and comorbidity outcomes among bariatric surgery patients. Obes Surg. 2011;21:595-603. doi: 10.1007/s11695-009-0060-z. Epub 2010 Jan 12.
  3. Christou NV, Look D, Maclean LD. Weight gain after short and long limb gastric bypass in patients followed for longer than 10 years. Ann Surg 2006;244:734-40.
  4. Brethauer SA, Kim J, el Chaar M et al ASMBS Clinical Issues Committee: Standardized outcomes reporting in metabolic and bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis. 2015;11:489-506. doi: 10.1016/j.soard.2015.02.003.
  5. Mason EE, Ito C.: Gastric bypass in obesity. 1967. Obes Res. 1996;4:316-9.
  6. Olbers T, Lönroth H, Fagevik-Olsén M et al Laparoscopic gastric bypass: development of technique, respiratory function, and long-term outcome.; Obes Surg. 2003;13:364-70.
  7. Jason Moy, M.D., M.P.H., Alfons Pomp, M.D.*, Gregory Dakin, M.D. et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy for morbid obesity.Am J Surg2008; 196, e56–e59.
  8. Maciejewski ML, Arterburn DE, Van Scoyoc L et al. Bariatric Surgery and Long-term Durability of Weight Loss. JAMA Surg. 2016;151:1046-1055. doi: 10.1001/jamasurg.2016.2317.
  9. Adams TD, Davidson LE, Litwin SE et al Health benefits of gastric bypass surgery after 6 years. JAMA. 2012;308:1122-31.
  10. Årsrapport SOReg 2015 Del 2: Uppföljning, viktförändringar, förändring av samsjuklighet, långsiktiga komplikationer och kvalitetsindikatorer på kliniknivå.
  11. Juodeikis Ž, Brimas G.Long-term results after sleeve gastrectomy: A systematic review. Surg Obes Relat Dis. 2016; pii: S1550-7289(16)30745-6. doi: 10.1016/j.soard.2016.10.006. [Epub ahead of print]
  12. Corcelles R1,2, Boules M1, Froylich D1 et al Total Weight Loss as the Outcome Measure of Choice After Roux-en-Y Gastric Bypass. Obes Surg. 2016;26:1794-8. doi: 10.1007/s11695-015-2022-y.
  13. Sundbom M, Hedberg J, Marsk R, et al Scandinavian Obesity Surgery Registry Study Group. Substantial Decrease in Comorbidity 5 Years After Gastric Bypass: A Population-based Study From the Scandinavian Obesity Surgery Registry. Ann Surg. 2016 Jul 15.
  14. Gribsholt SB, Pedersen AM, Svensson E, et al. Prevalence of Self-reported Symptoms After Gastric Bypass Surgery for Obesity JAMA Surg. 2016;151:504-11. doi: 10.1001/jamasurg.2015.5110. PMID: 26747510
  15. A. P. van Beek, M. Emous, M. Laville et al. Dumping syndrome after esophageal, gastric or bariatric surgery: pathophysiology, diagnosis, and management. Obes Rev. 2017;18:68-85. doi: 10.1111/obr.12467. Epub 2016 Oct 17.
  16. Geubbels N, Röell EA, Acherman YI, et al Internal Herniation After Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass Surgery: Pitfalls in Diagnosing and the Introduction of the AMSTERDAM Classification. Obes Surg. 2016;26:1859-66. doi: 10.1007/s11695-015-2028-5.
  17. StenbergE et al: Closure of mesenteric defects in laparoscopic gastric bypass: a multicenter, randomized, parallel, open-label trial. Lancet 2016 ; 387: 1397404.
  18. Pucci A, Cheung WH, Jones J,et al. A case of severe anorexia, excessive weight loss and high peptide YY levels after sleeve gastrectomy. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2015;2015:150020. doi: 10.1530/EDM-15-0020. Epub 2015 Jun 1.
  19. O’Kane M, Pinkney J, Aasheim E et al BOMSS Guidelines on perioperative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery
    for and on behalf of BOMSS Council, September 2014 BOMSS Guideline Working Party
  20. Kazemi A1, Frazier T, Cave M.: Micronutrient-related neurologic complications following bariatric surgery. Curr Gastroenterol Rep. 2010;12:288-95. doi: 10.1007/s11894-010-0120-5.
  21. Blackburn AN, Hajnal A, Leggio L.The gut in the brain: the effects of bariatric surgery on alcohol consumption. Addict Biol. 2016;doi: 10.1111/adb.12436. [Epub ahead of print]
  22. Kunnskapsenteret 1/2014. Langtidseffekter etter fedmekirurgi.