Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Kirurgi for kreft i spiserøret

Fig. 1 Pasient i mageleie for ­thorakoskopisk øsofagusreseksjon

Kirurgi for kreft i spiserøret utføres vanligvis ved tilgang både i thorax og i buken. Risiko for komplika­sjoner er høy, men prosedyrerelatert mortalitet er redusert i senere år. Forekomsten av anastomose­lekkasjer er større enn etter andre gastrointestinale inngrep. Minimalt invasive metoder benyttes i økende omfang og robotkirurgi er tatt i bruk ved flere sentre internasjonalt. Multimodal tilnærming med onkologisk tilleggsbehandling bidrar til bedret overlevelse, og 45-50 % av pasientene lever nå 5 år etter operasjonen.

Helbredelse av kreft i spiserøret kan oppnås hos pasienter som ikke har fjernspredning ved radikal fjerning av tumor og eventuelle lokoregionale lymfeknutemetastaser. Hos eldre pasienter og pasienter med alvorlig komorbiditet er behandlingen fortsatt ofte kirurgi alene. For øvrig får operable pasienter med tumorstadium ≥ T2 i dag alltid neoadjuvant og eventuelt også adjuvant behandling kombinert med radikal kirurgi, med utsikt til bedret langtidsoverlevelse enn ved kirurgi alene.

Utredning av spiserørskreft

Seleksjon av pasienter til kirurgisk behandling krever omfattende utredning. Alle pasienter vurderes av et tverrfaglige team. CT og PET-CT er rutineundersøkelser og suppleres ofte med endoskopisk, eventuelt endobronkial og finnåls-aspirasjonscytologi for å redusere sannsynligheten for å overse metastaserende sykdom. I tillegg gjøres alltid spirometri, sjeldnere kardiologisk utredning og arbeidsbelastningsunder­søkelser. Pasienter med betydelig lunge­sykdom, annen alvorlig komorbiditet (1) eller inoperabel lokoregional tumor vurderes for onkologisk behandling med kurativ eller palliativ intensjon. Pasienter eldre enn 80 år kan vurderes for kirurgi på individuell basis. Grensen for neoadjuvant behandling før kirurgi vurderes også individuelt, men går i praksis ved ca. 75 års alder.

Ved forstadier og tidlig kreft i spiserøret ­gjøres full utredning før endoskopisk mukosal reseksjon, alternativt radiofrekvens­ablasjon, idet man tilstreber organsparende behandling av tidlig kreft som kun affiserer mucosa (cT1a).

Pasienter som opereres for kreft i spise­røret må i samarbeid med helsepersonell og med egen vilje bidra til fremgang i postoperativ fase og under langvarig rekonvalesens. Erfaring tilsier at dette svikter hos pasienter med nedsatt kognitiv funksjon. De har dermed økt risiko både for komplikasjoner og forverring av kognitivt og fysisk funksjonsnivå. Vi har erfart at lydhørhet med hensyn til informasjon fra pårørende om nedsatt kognitiv funksjon og skjerpet klinisk årvåkenhet er vesentlig for å selektere slike pasienter til ikke-kirurgisk behandling. Geriatriske tester fremstår som et viktig verktøy med potensiale for tryggere pasientseleksjon i eldre aldersgruppe.

Spesielle forhold ved kirurgi for spiserørskreft

Kreft i thorakale øsofagus ble lenge ansett som inoperabelt. Det var et stort gjennom­brudd da Franz JA Torek (2) utførte den første transthorakale reseksjon for spiserørskreft i 1913. Inngrepet ble gjort uten anastomose, pasienten brukte en gummislange for passasje av mat og drikke mellom spiserør og magesekk. Pasienten levde 12 år etterpå. Høy postoperativ mortalitet preget likevel denne kirurgien. Anastomose­lekkasje, ischemi av magesekk-tuben ­(neo-øsofagus) og post­operative lunge­komplikasjoner har bidratt vesentlig til morbiditet og mortalitet. I en stor internasjonal meta­analyse fra 1980 fant Earlham og Cunha-Melo 33 % postoperativ mortalitet etter spiserørs­reseksjon for kreft (3). Kirurgien hadde høyere postoperativ morbiditet og mortalitet enn noe annet kirurgisk rutineinngrep. Langtidsoverlevelse etter kirurgi var også lav, ca. 10 %, i en kjent nordisk studie (4).

Fram til 1990-tallet ble kirurgisk behandling av spiserørskreft hovedsakelig utført for plateepitelkarsinom. Siden har vi sett et epidemiologisk skifte, idet adenokarcinom forligger hos ca. 75-80 % av pasientene med spiserørskreft i Norge i dag. Reflukssykdom synes å ha erstattet røyk og alkohol som viktigste årsaksfaktor, og adenokar­cinom i spiserøret har også internasjonalt vist raskt økende insidens.

Kirurgiske metoder ved spiserørskreft

Fire operasjonsmetoder har vært brukt ved åpen kirurgi for spiserørskreft.

1) McKeown. Ved åpen høyresidig thorak­otomi med pasienten i venstre sideleie, gjøres disseksjon av spiserøret med lymfe­knuter, deretter øvre midtlinjelaparatomi med frigjøring av ventrikkel samt regionale lymfeknuter og konstruksjon av ventrikkel­tube. Ved tilgang på venstre side av halsen trekkes preparat og ventrikkeltube opp og øsofagogastrostomi gjøres på hals.

2) Ivor-Lewis. Kirurgi starter i abdomen med mobilisering av ventrikkel og regionale lymfeknuter. Dernest gjøres høyresidig thorakotomi i venstre sideleie. Øsofago­gastrostomi gjøres intrathorakalt.

3) Transhiatal reseksjon (Orringer), gjøres uten thorakotomi, med mobilisering av ­thorakale øsofagus transhiatalt og anastomose på hals som ved McKeown.

4) Via thorakolaparotomi opp i ­venstre nedre hemithorax gjøres reseksjon for kreft i cardia og nedre spiserør.

Både McKeown og Ivor-Lewis tilgangene med pasienten i venstre sideleie krever en-lunge ventilasjon ved bruk av dobbel-lumen trachealtube, slik at høyre lunges ventilasjon avstenges under thoraxdelen av inngrepet. En-lungeventilasjon krever optimal plassering av dobbel-lumen tube og kan være anestesiologisk utfordrende blant annet vedrørende ulikevekt mellom ventil­asjon og lungesirkulasjon (shunting).

Videre kirurgisk utvikling har gått via hybrid-tilganger, enten laparoskopi/åpen thorak­otomi eller laparotomi/thorakoskopi, til mini-invasiv thorakolaparoskopi (MIE) som motsats til åpen reseksjonskirurgi. De ­senere årene har det vært en klar trend i ­retning av mini-invasiv Ivor-Lewis tilgang, for å unngå komplikasjoner til halsanastomose, spesielt recurrensparese. Denne metoden praktiseres i dag ved OUS. En randomisert studie mellom mini-invasiv McKeown og Ivor-Lewis tilgang pågår (5). Mange avdel­inger har gått over til MIE i mageleie (fig. 1), idet dette tillater ventil­asjon av begge lunger. Troakarene plasseres slik at kirurgi foregår dorsalt for ventilert, men delvis sammenfalt høyre lunge. Det gir meget god tilgang til hele thorakale spiserør, og væske/blod dreneres unna disseksjonsstedet med tyngdekraften.

Fig. 1 Pasient i mageleie for ­thorakoskopisk øsofagusreseksjon
Fig. 1 Pasient i mageleie for ­thorakoskopisk øsofagusreseksjon

Operasjonstekniske hovedpunkter

Felles for McKeown og Ivor-Lewis tilgangene er disseksjon/mobilisering av magesekk og av spiserør samt lymfadenektomi i øvre abdomen og i mediastinum (2 felts disseksjon).

Fig. 2 Hiatus øsofagi og nedre ­mediastinum fridissikert.
Fig. 2 Hiatus øsofagi og nedre ­mediastinum fridissikert.

Abdominal del:

Abdominaldelen starter med klarering av operabilitet idet de fleste pasienter har svulst i nedre del av spiserøret. Dissek­sjonen starter ved hiatus øsofagi og nedre mediastinum (fig. 2). Disseksjonsplanet går opp langs begge crura, og kan omfatte disse ved innvekst (T4a). Videre åpning og eventuelt reseksjon av begge pleura, reseksjon av begge lungeligamenter for lymfadenektomi av thorakale stasjon 9 lymfeknuter (6), videre opp langs aortaveggen, stasjon 8 og bredt inn langs pericard på hjertets bakside. Dernest mobiliseres ventrikkelen idet det gastrocoliske ligamentdeles med ca. 5 cm avstand fra arkaden til a. gastroepiploica dxt. Denne følges helt distalt til avgangen av arterien, med fridisseksjon av denne kar-aksen samt pylorus/duodenum fra tverrkolon og galleblære. Ved videre disseksjon beholdes a. gastroepiploica dxt. i hele forløpet, men vasa brevia og adheranser mot ventrikkelens bakside avsettes, helt opp og inn i hiatus øsofagi på curvatura majorsiden (fig. 3 og 4). Ved distal spiserørskreft omfatter lymfadenektomien i abdomen stasjon 1 og 3 langs minorsiden, 12a i ligamentum hepatoduodenale, 8a langs a. hepatica, stasjon 9 (truncus coeliacus), 7 (a. gastrica sin.) og 11p (proksimale miltarterie). Ved plateepitelcancer i midtre/øvre øsofagus begrenses lymfadenektomien til stasjon 7 og 9, og 8a.

Fig. 3 Eksponering av a. hepatica ­communis og v. coronaria ventralt for a. gastrica sin. Linjen viser grense for lymade­nektomi i kanten av pancreas.
Fig. 3 Eksponering av a. hepatica ­communis og v. coronaria ventralt for a. gastrica sin. Linjen viser grense for lymade­nektomi i kanten av pancreas.
Fig. 4 Lymfadenektomi langs a. hepatica communis
Fig. 4 Lymfadenektomi langs a. hepatica communis

Magesekk er standard substitutt (conduit) etter reseksjon av spiserøret. Etter avsetting av a. gastrica sin. er ventrikkelen helt mobil. og det lages en magesekk-tube ca. 4-5 cm vid ved bruk av lineær stapler, startende ca. 4-5 cm proksimalt for pylorus, på curvatura minorsiden (fig. 5). Man benytter så mye som mulig av ventrikkelens lengde, men må ha adekvat reseksjonsrand til tumormanifestasjon i ventrikkelen. Idet a. gastrica sin. og alle vasa brevia avsettes for mobilisering av ventrikkelen kommer ventrikkel-conduitens sirkulasjon i alt vesentlig fra a. gastroepiploica dxt med tillegg av a. gastrica. dxt. til antrum. Ved det såkalte “vannskillet”, der a. gastroepiploica dxt. arkaden opphører, vil noen pasienter ha en forbindelse til a. gastroepiploica sin., hos andre er det ingen slik forbindelse. Det medfører 2-3 cm kortere utstrekning av ­pulsativ sirkulasjon til ventrikkeltuben (7). Den delen av ventrikkel-tuben som inngår i ana­sto­mosen kan komme til å ligge kranialt for “vannskillet” der adekvat mikrosirkulasjon (arteriovenøst) er avgjørende for å unngå ischemi. Det anlegges jejunalt ernæringskateter før avslutning av den abdominale delen av inngrepet (fig. 6).

Fig. 5 Ventrikkeltube (conduit). «A.» indikerer forløp av a. ­gastroepiploica dxt.
Fig. 5 Ventrikkeltube (conduit). «A.» indikerer forløp av a. ­gastroepiploica dxt.
Fig. 6 Anleggelse av kateterenterostomi
Fig. 6 Anleggelse av kateterenterostomi

Thorakale del:

Tradisjonelt har denne vært gjort med pasienten i sideleie, men som flere andre sentre har vi også gått over til mageleie. Den mediastinale disseksjonen av øsofagus med lymfeknuter fortsetter i thorax-delen med thorakale stasjon 8 langs aorta, 4 ved vena azygos, 7 subcarinalt og bilaterale ­stasjon 10 (fig. 7), langs begge hoved­bronchi (6). Kun ved mistanke om metastaser (PET-CT, evt. EUS) gjøres disseksjon av stasjon 5 lymfeknuter i aortopul­monale vindu, grunnet risiko for skade av n. ­laryngeus ­reccurrens sinister.

Fig. 7 Fridisseksjon av øsofagus med lymfadenktomi ­subcarinalt og langs h. og v. hovedbronchus
Fig. 7 Fridisseksjon av øsofagus med lymfadenktomi ­subcarinalt og langs h. og v. hovedbronchus

Det vanskeligst tilgjengelige området ved disseksjon er ofte langs venstre lungevene, ved hovedbronchus og opp mot aortabuen. Vena azygos avsettes ved denne disseksjonen. Ved distale svulster kan spiserøret avsettes like distalt for carina, mens ved svulster opp mot carina gjøres avsetting proksimalt for vena azygos krysning, evt. opp mot thoraxaperturen. Disseksjonen må her gjøres med visualisering av n. laryngeus recurrens.

Tradisjonelt har øsofagogastrostomien vært håndsydd. Anastomosen legges da ca. 4-5 cm distalt for øvre ende av ventrikkel-tuben, på dennes bakside, og øvre ende av ventrikkel­tuben (”nisselua”) kan festes opp mot parietale pleura for å motvirke drag på anastomosen. Håndsydd anastomose har i dag fått en renessanse ved sentre som utfører robotassistert mini-invasiv øsofagektomi. Ved thorakolaparoskopiske inngrep brukes enten sirkulært staplet anastomose (fig.8) eller lineær staplet med sutur av reståpningen der den lineære stapleren ble introdusert. Sirkulært staplet anastomose gjøres ved innføring av hovedinstrumentet i ventrikkeltubens ende eller via gastrostomi. Ved førstnevnte teknikk avsettes sideløpet med lineær stapler, ca. 3 cm kranialt for anastomosen. Vi har erfart at sideløpet er utsatt for ischemi og inverterer det med sutur (fig. 9). Inngrepet avsluttes med anleggelse av to thoraxdren (Jackson-Pratt).

Fig. 8 Anastomose med sirkulær stapler
Fig. 8 Anastomose med sirkulær stapler
Fig. 9 Invertering av sideløpet på ventrikkelen med sutur. Anastomosen ses oppad
Fig. 9 Invertering av sideløpet på ventrikkelen med sutur. Anastomosen ses oppad

Kreft i overgang mellom spiserør og magesekk (GEJ tumores)

Operasjonen gjennomføres enten som ­thorakolaparoskopisk reseksjon eller som total gastrektomi med distal øsofagus­reseksjon opp til nedre lungevene-nivå (eldre pasienter, der man ønsker å unngå inngrep via thorax), eller det kan gjøres transhiatal kirurgi med halsanastomose.

Kirurgi for kreft i spiserøret etter annen øvre bukkirurgi

Etter tidligere ventrikkelreseksjon eller gastrektomi, eller hos pasienter der det fore­ligger ventrikkelskade (f. eks. lutskade) eller gastroparese, kan rekonstruksjon ­gjøres med kolon eller tynntarmsinter­posisjon. Slike sjeldne inngrep må sentraliseres nasjonalt eller eventuelt skandinavisk. Dette krever preoperativ koloskopi/CT kolon for å utelukke patologi i kolon samt CT angiografi med fremstilling av segmental karfor­syning til kolon. Tynntarm kan benyttes enten direkte basert på 4. gren etter ligamentum Treitz, eller med “supercharged” øvre del med mikrovaskulær kar-anastomoseteknikk

Etter gastrisk bypass er utsjaltet del av ventrikkel tilgjengelig for rekonstruksjon (ventrikkel-tube), mens etter langsgående ventrikkelreseksjon er a. gastroepiploica dxt. avsatt ved sleeve-inngrepet og tuben består kun av minorsiden og kan ikke brukes til rekonstruksjon i thorax. Etter bånd­kirurgi fjernes båndet og øvre del av ventrikkelen avsettes. Gjenværende ventrikkel kan benyttes til å lage tube av magesekken.

Det er problematisk med pankreas reseksjonskirurgi etter kirurgi for spiserørs­kreft idet magesekk-tubens sirkulasjon er avhengig av intakt a. gastro­epiploica dxt. Konvensjonell Whipple type kirurgi for tumor/IPMN i caput/corpus kan derfor ikke gjennomføres, men det er beskrevet bypass til a. colica media.

Prosedyrerelaterte komplikasjoner og mortalitet

Kirurgi for spiserørskreft har ved høyvolum­sentre i dag 30-dagers mortalitet for lav­risiko­pasienter på ≤ 1 % og 90-dagers mortalitet på ≤ 4,6 % (8). I en nylig fransk nasjonal studie var 30-dagers mortalitet for alle pasienter 5,2 %, og 90 dagers mortalitet henholdsvis 7 % etter hybrid thorakola­paroskopisk operasjon og 10 % etter thorakolaparotomi (9)

Kirurgi for kreft i spiserøret har fortsatt komplikasjonsrate > 50 % (tabell 1). Alle pasienter informeres om at anastomose-lekkasje, hjerterytmeforstyrrelser og lungekomplikasjoner er de vanligste postoperative komplikasjoner. I en nylig publikasjon fra høyvolumsentre i Østen, USA og Europa, med fokus på “benchmarking” med stadfesting av akseptabelt nivå for komplikasjoner, legges akseptabel grense for anastomose­lekkasje ved 20 % (8). Rapportering av komplikasjoner har ikke vært entydig, og uten basis i felles definisjon. Gruppen har derfor også laget en detaljert oversikt og definert de ulike komplikasjonene.

I en nylig retrospektiv studie var fore­komsten av forsinket tømning av ventrikkel-­tube 18 %. Vagotomi, endret leie av ventrikkel­tuben og endret trykkforhold omkring ventrikkelen er sannsynligvis ­bidragende. Det er en klar tendens til bedring over tid (11).

Det er i en skandinavisk studie påvist nedsatt lungefunksjon og kardiovaskulær ­kapasitet rett etter neoadjuvant behandling for spiserørskreft. Ett til to år etter kirurgi fant man i studien fortsatt moderat reduksjon av lungefunksjonen. Mer uttalt var reduksjonen i kardio­vaskulær kapasitet. Det er sannsynlig at alle behandlings-modali­teter inklusive kirurgi bidrar til varig svekket lungefunksjon og kardiovaskulær kapasitet (12).

Tabell 1. De viktigste komplikasjonene etter kirurgi for kreft i spiserøret:

Postoperativ håndtering

ERAS etter spiserørsreseksjon baseres på prinsipper fra annen kirurgi med vekt på optimal væsketilførsel og ernæring, god smertebehandling med utgangspunkt i EDA samt tidlig mobilisering, og opptrapping av drikke fra 30 ml/time fra dag en etter operasjon. Moderne thoraxdren (Jackson Pratt) er smale og fleksible og drenerer uten bruk av thorax-sug til vegg og bidrar til mobilitet. Drenene avvikles typisk fra dag 3-4. Pasienten beholder ventrikkelsonde for å unngå retensjon, inntil drenasje-mengden er < 300 ml/døgn. Vi gjør endoskopisk kontroll 4 dager etter operasjon for å vurdere ventrikkeltubens sirkulasjon og om anastomosen er intakt. Hvis klinisk utilfredsstillende forløp tross upåfallende endoskopi gjøres CT spiserør, idet kombinasjon av disse undersøkelser har høyest sensitivitet for å påvise ­lekkasje. Vi benytter også måling av amylase i drensvæske fra thorakale dren som kan være tidlig markør for anastomoselekkasje.

Postoperativ ernæring

Tradisjonelt har det vært en konservativ holdning til inntak av mat og drikke etter reseksjonskirurgi for kreft i spiserøret, slik at inntak i økende volum først startes etter kontrast-undersøkelse ca. 1 uke etter operasjon. Ved bruk av ERAS-prinsipper har man introdusert drikke i økende volum fra første postoperative dag, med venrikkelsonde på plass for å kunne vurdere eventuell retensjon i ventrikkeltuben. Klinisk erfaring tilsier at lekkasje av klar væske i mediastinum forløper mindre dramatisk og er enklere å håndtere enn lekkasje av matinnhold som kan medføre livstruende mediastinitt. Da kan øyeblikkelig thorakotomi være nød­vendig for evakuering og drenasje.

Internasjonalt går trenden mot tidlig postoperativ oral ernæring. I en prospektiv studie etter McKeown MIE type reseksjon ble pasienter randomisert til opptrapping av matinntak fra første postoperative dag, uten bruk av ernæringssonde eller kateter­enterostomi, eller til ernæring via naso­enteral sonde og ingen inntak av drikke eller mat frem til dag 7. Det var ingen forskjell mellom gruppene med hensyn til alvorlige hjerte/lunge-komplikasjoner eller anastomose­-lekkasje (ca. 4 %), men tendens til bedre korttidsforløp og bedre livskvalitet i de første ukene i gruppen som fikk tidlig matinntak (13). Det er ikke gjort tilsvarende randomisert studie etter Ivor-Lewis MIE, men en mindre sammen­liknende kohortstudie viste ikke økt komplikasjons­rate etter tidlig matinntak (14). Bruk av ERAS prinsipper krever at anastomose­lekkasje-raten er lav, og innbefatter nøye seleksjon av pasienter samt operativ og anestesiologisk strategi for å motvirke ischemi i ventrikkeltuben. Etter vår erfaring kreves tett overvåkning av hver enkelt pasient, for å unngå lekkasje eller aspirasjon av mat.

Vi ser stadig pasienter med behov for enteral ernæring via kateterenterostomi frem til oppfølging hos klinisk ernæringsfysiolog og lege ca. 6 uker etter operasjon. Enkelte trenger slik ernæring videre 1-2 måneder for å unngå malnutrisjon. Pasienter som gjennom­går reseksjon av spiserøret for kreft gjenvinner vanligvis ikke sin utgangsvekt. I en nederlandsk studie var median vekttap 1 år etter kirurgi 7.0 kg, tilsvarende 9.5 % vekttap. Tidlig oppstart av peroralt mat­inntak endret ikke dette (15).

Prognose

Ved spiserørskreft etter multimodal behandling med kurativ intensjon er 5-års overlevelse nå > 40 %. I Cross-studien var total 5-årsoverlevelse 47 % for adenocarcinom og plateepitelcancer samlet. For pasienter i kirurgi alene-armen var total 5 års overlevelse 33 % (16). Radio­kjemoterapi gir høyere andel komplett histopato­logisk respons enn kjemoterapi alene. For plateepitelcancer gir neoadjuvant kjemo­radioterapi også best overlevelse, men dette er ikke avklart for adenokarcinom.

Behandling av metakrone metastaser og lokalt residiv

Egen erfaring er at pasienter med metakron lungemetastase bør utredes med PET-CT og vurderes for radikal kirurgi, med utsikt til helbredelse. Alternativ hos pasient med høy operativ risiko er målrettet strålebehandling, evt. stereotaktisk strålebehandling. Tilsvarende tilnærming blir vurdert for pasienter med lokalt residiv etter tidligere kirurgi eller kjemoradioterapi.

Livskvalitet

Det er dokumentert redusert livskvalitet de første 6- 12 måneder etter reseksjon for kreft i spiserøret. Det er vist raskere bedring av livskvalitet etter MIE sammenlignet med åpen kirurgi. For langtidsoverlevere er det vist en gradvis bedring opp mot nivået for generell befolkning i samme alder, men pasientene skårer dårligere for fysisk funksjonsnivå og fatigue enn før behandling. Det synes å være sammen­heng mellom postoperativ livskvalitet og prognose for overlevelse (17). Det er påvist bedre livskvalitet hos langtidsoverlevere etter definitiv radiokjemoterapi enn etter multimodal behandling inkl. kirurgi. For endoskopisk behandling (tidlig cancer) er avklaringen ikke tydelig, usikkerhet og ­stadig behov for endoskopisk oppfølging, evt. behandling kan ha en negativ effekt.

Diskusjon

Store randomiserte studier vil nå utføres med henhold til effekt av definitiv kjemoradioterapi versus standard kombinasjonsbehandling (onkologisk/kirurgisk), for både plateepitel og adenokarcinom, idet det må forventes at inntil ca. 25 % av pasient­ene med adenokarcinom og > 40 % av pasienter med plateepitelcancer kan oppnå komplett klinisk respons på kjemoradio­terapi. Utfordringen har vært å konstatere at det virkelig foreligger komplett histopatologisk respons. Dette skjer i dag ved kombinasjon av endoskopi, biopsi/rebiopsi, PET-CT og CT. Påvisning av tumor-DNA (liquid biopsy) i blodprøver vil kanskje kunne bidra i denne evalueringen, men er ikke tilgjengelig per i dag. Pasientene må følges tett, hver 3 mnd. de første årene, deretter med økende intervaller. Fremtiden kan innebære at en vesentlig andel av pasientene, ikke opereres primært, men får høydosert kjemo­radioterapi. Anslagsvis 30-50 % av disse vil senere kunne utvikle påvisbar tumor og være kandidater for “rescue-­kirurgi” (18). Om slik tilnærming vil kunne være aktuelt for selekterte pasienter i framtiden, ­evalueres nå i en nederlandsk (19) og i en fransk studie (20).

Selve kirurgien vil utvikle seg videre. Det er klare tekniske synergieffekter mot minimal invasiv ventrikkelcancer kirurgi, og den teknologiske utviklingen samt den multimodale behandlingen av pasientgruppene griper over i hverandre som ved gastro-øsofagealeovergangssvulster (21). Robot-assistert MIE (22) kan ha potensiale

for forbedringer i forhold til dagens tekno­logi med henhold til lymfadeneketomi, sikkerhet ved gjennomføring av kirurgien og opplagt bedret ergonomi for kirurgen. Operatørstyrt, fullstendig fokusert 3D visualisering, tremor filtrasjon samt intrakorporal vrist-funksjon er tekniske forbedringer i forhold til tradisjonell laparoskopi. Robot er rutine allerede ved flere sentre i denne sammenhengen, og bruken evalueres i pågående randomiserte studier. Utviklingen av såkalt utvidet virkelighet (augmented reality) er i sin begynnelse i flere kirurgiske fagområder, og det er sannsynlig at vi står foran en svært spennende utvikling på dette feltet med utgangspunkt i robot-plattformen, både for trening og for gjennomføring av kirurgien. Ved vår avdeling gjør vi i dag mini-invasiv thorakolaparoskopisk reseksjon av øsofagus og planlegger videreutvikling ved bruk av robot som vi anser vil representere et klart framskritt i utvikling av operasjonsteknikken.


Referanser

  1. Charlson ME, Pompei P, Ales K et al. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chron Dis 1987, 40:373-383.
  2. Fujita H. Anesthesia of Torek`s operation: the first successful resection of a cancer in the thoracic esophagus-an abridged translation of an essay in Japanese. Gen Thorac Cardiovasc Surg (2017) 65:80-84.
  3. Earlham R and Cunha-Melo JR. Oesophageal squamous cell carcinoma: I. A critical review of surgery. Br J Surg 1980 Jul;67(6):381-390. Review.
  4. Nygaard K, Hagen S, Hansen HS et al. Pre-operative radiotherapy prolongs survival in operable esophageal carcinoma: a randomized, multicenter study of pre-operative radiotherapy and chemotherapy. The second Scandinavian trial in esophageal cancer. World J Surg 1992 Nov-Dec; 16(6): 1104-9
  5. Van Workum F, Bouwense SAW, Luyer MDP et al. Intrathoracic versus cervical anastomosis after minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer: study protocol of the ICAN randomized controlled trial. Trials (2016) 17: 505
  6. El-Sherief AH, Lau CT, Wu CC et al. International association for the study ofl ung cancer (IASLC) lymph node map: radiologic review with CT illustration. RadioGraphics 2014;34:1680-91.
  7. Koyanagi K, Ozawa S, Oguma J et al. Blood flow speed of the gastric conduit assessed by indocyanin green fluorescense. Medicine (2016) 95:30.
  8. Schmidt HM, Gisbertz SS, Moons J et al. Defining benchmarks for transthoracic esophagectomy. A multicenter analysis of totally minimally invasive esophagectomy in low risk patients. Ann Surg 2017;266:814-821
  9. Messager M, Pasquer A, Duhamel A et al. Laparoscopic gastric mobilization reduces postoperative mortality after esophageal cancer surgery: a French nationwide study. Ann Surg 2015;262:817–823)
  10. Zhang L, Hou S, Miao J et al Risk factors for delayed gastric emptying in patients undergoing esophagectomy without pyloric drainage. J Surg Res, 1 June 2017 (213) 46-50
  11. Nakabayashi T, Mochiki E, Garcia M et al. Gastropyloric motor activity and the effects of erythromycin given orally after esophagectomy. The American Journal of Surgery 183 (2202) 317-323.
  12. Alexanderson von Döbeln, G, Nilsson M, Adell G et al. Pulmonary function and cardiac stress test after multimodality treatment of esophageal cancer. Practical Radiation Oncology (2016)6, e53-e59. 13. Sun HB., Li Y, Liu XB et al. Early Oral Feeding Following McKeown Minimally Invasive Esphagectomy: An Open-label, Randomized, Controlled, Noninferiority Trial. Ann Surg 2017. Epub ahead of print.
  13. Weijs TJ, Berkelmans GH, Niewenhuijzen GA et al. Immediate Postoperative Oral Nutrition Following Esophagectomy: A multicenter Clinical trial. Ann Thorac Surg 2016;102:1141-8.
  14. Berkelmans GHK, Fransen L, Weijs TJ et al. The long-term effect of early oral feeding following minimal invasive esophagectomy. Dis of the Esophagus (2018), 31,1-8.).
  15. Shapiro J, van Lanshchot JJB, Hulshof MCCM et al. Neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery versus surgery alone for oesophageal or junctional cancer (CROSS): long-term results of a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2015; 16: 1090–98).
  16. Sanghura SS, Nurkin SJ and Demmy TL. Quality of Life after Esophagctomy. Surg Clin N Am 92(2012) 1315-1335.
  17. Noordman BJ, Wijnhoven BPL, Lagarde SM.Active surveillance in clinically complete responders after neoadjuvant chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer. Dis Esophagus. 2017 Dec 1;30(12):1-8.
  18. Noordman BJ, Wijnhoven BPL, Lagarde SM Neoadjuvant chemoradiotherapy plus surgery versus active surveillance for esophageal cancer: a stepped-wedge cluster randomised trial. BMC Cancer (2018) 18:142
  19. Dijon CHU. Comparison of Systematic Surgery Versus Surveillance and Rescue Surgery in Operable Oesophageal Cancer With a Complete Clinical Response to Radiochemotherapy (Esostrate) NCT02551458 2015 [1/12/16]. Available online: https://clinicaltrials.gov/ct2/ show/NCT02551458
  20. Donohoe CL.  and Reynolds JV. Neoadjuvant treatment of locally advanced esophageal and junctional cancer: the evidence-base, current key questions and clinical trials. J Thorac Dis. 2017 Jul; 9(Suppl 8): S697–S704.
  21. Jin R, Xiang J, Han D et al. Robot-assisted Ivor-Lewis esophagectomy with intrathoracic robot-sewn anastomosis. J Thoracic Dis 2017 Nov,9(11): E990-993.