Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Temaleder: KARKIRURGI – hvor står vi?

I dette temanummeret over karkirurgi vil vi gi en oversikt over noen tema innen karkirurgien som ikke har vært belyst tidligere i «Kirurgen», samt gi en oppdatering i faget spesielt med hensyn til forholdet mellom åpne og endovaskulære behandling av ulike karsykdommer vel 23 år etter den første stentgraft behandlingen av aortaaneurisme (EVAR) ble utført i Norge. Utviklingen de senere årene har vært mot lavprofilsystemer slik at prosedyrene kan gjøres perkutant, og en større andel kvinner (med smalere bekkenkar) kan dermed også tilbys EVAR behandling for abdominale aortaaneurismer (AAA).

Jarlis Wesche

I behandlingen av pasienter med kar­sykdommer samarbeider karkirurger og intervensjonsradiologer til beste for pasienten. Men det er ikke til å stikke under en stol at det har vært og er ­mulighet for konflikter i slikt sam­arbeid mellom ulike profesjoner. Dette har vært ­omskrevet i en artikkel i et tidligere nummer i «Kirurgen» ved T. Dahl og A. Ødegård (1). Yngre karkirurger har krav til å læres opp i endovaskulære metoder og vil delta på linje med intervensjons­radiologer i denne behandlingen. Konflikter kan forebygges ved at man blir enige om klare (og gjerne skriftlige) «kjøreregler» i fordelingen av hvem som gjør hva.

I 2017 ble det behandlet totalt 902 infra­renale aortaaneurismer i Norge (2). Av disse var 697 asymptomatiske og ble behandlet elektivt, hvorav 58 % behandlet endo­vaskulært med stentgraft, og 42 % med åpen kirurgi. Variasjonen mellom syke­husene er forholdsvis stor når det gjelder andelen som behandles endovaskulært og varierer mellom 45 % og 80 %, mens landsgjennomsnittet er 53 %. Hvorvidt det i framtida vil utkrystallisere seg sykehus som på grunn av manglende erfaring på åpen kirurgi, ikke vil ha åpen kirurgi som tilgjengelig modalitet for sine pasienter (slik vi har sett det har blitt for enkelte sentra også i Norden), kan man dog reflektere over. Det er imidlertid kun 26 % som ble behandlet endovaskulært av de totalt 101 som hadde ruptur av sitt aneurisme. Dette reflekterer at dette er krevende behandling ressurs- og logistikkmessig og at det så langt er få sykehus i Norge har dette tilbudet til pasientene 24 timer i døgnet. EVAR tilbudet ved ­rumperte aorta­aneurismer vil nok øke ­framover med lokale tilpasninger, da de kommende europeiske retningslinjene (ESVS Guide­lines) over aneurismebehandling vil anbefale endovaskulær behandling som førstevalg ved rumperte abdominale aortaaneurismer pga lavere morbiditet og mortalitet. ­Utviklingen av grenede stentgraft til bruk ved ­arteria iliaca aneurismer som griper over på aa. iliacae interna og eksterna, har også gjort at vi kan behandle fler slike aneurismer med stentgraft. Det er etter hvert blitt mindre akseptabelt å behandle slike pasienter med okklusjon a.iliaca interna, spesielt hos yngre og aktive pasienter. Men bruken av slike grenede iliaca graft er fortsatt relativ beskjeden, vel 20 pr år (2).

Selv om endovaskulær behandling av AAA er godt innarbeidet og viser gode resultater, kan nye systemer også feile. Et slikt endovaskulært forseglings system (EVAS), Nellix, har vist seg etter noen år å ha høyere rate av glidning og havari enn annen endovaskulær behandling, noe som også er erfart på de sentra i Norge som har benyttet dette systemet. Dette systemet benyttes ikke lenger i Norge. Erfaringen med dette systemet har nok medvirket sterkt til at de britiske NICE guidelines i sitt nye forslag (som er på høring) er negativ til bruken av EVAR. Dette er kontroversielt og langt fra avgjort ennå. Dette er i motsetning til de nye europeiske retningslinjer (ESVS Guidelines) som kommer ved juletider, og som ikke kommer med slik anbefaling.

Thorakoabdominale aortaaneurismer har tradisjonelt blitt operert med t åpen kirurgi og med ikke ubetydelig morbiditet og mortalitet. De siste 5 årene har det blitt utført endovaskulær behandling av slike aneurismer med grenede og fenestrerte stentgraft ved UNN, St.Olavs Hospital, Haukeland Universitetssykehus og Oslo Universitetssykehus (se nedenfor). Teknikken er tidligere beskrevet i Kirurgen (1). Det har vært utført totalt 46 slike inngrep fra 2013 ved Haukeland, 52 fra 2014 ved OUS, og ca 25 ved St.Olavs Hospital,(3)

Kirsten Krohg-Sørensen og kolleger ved OUS Rikshospitalet viser hvordan de som første sykehus i Norge har startet med endovaskulær stentgraft­behandling i aortabuen, noe som er svært krevende behandling. De presenterer også status vedrørende behandling av thorakoabdominale aneurismer med grenede stentgraft og åpen kirurgi.

Pål Dag Line presenterer i sitt innlegg oversikt over behandling av mesenteriell iskemi, hva som gjøres endovaskulært og hva må fortsatt opereres med åpen kirurgi.

Jørgen Joakim Jørgensen og Gunnar Sandbæk gir en oversikt over hvilke ­kartraumer som egner seg for endo­vaskulær behandling med erfaring fra OUS.

Dan Levi Hykkerud gir en oversikt over utviklingen og bruken av endovaskulær behandling ved ifrarenal aterosklerotisk sykdom, mens Mads Helgeland gir en oversikt over åpen kirurgisk behandling.

Knut Kjørstad presenterer resultatene fra den norske carotisstudien og gjennomgår Europeiske Guidelines for carotissykdom

Erney Mattsson, leder av forskningsutvalget i NKKF skriver om ­utvalgets rolle i karkirurgisk forskning.

Linn Nyrønning og Erney Mattsson presenterer data fra et forskningsprosjekt basert på HUNT studien, hvor de funnet at det er økt forekomst av AAA hos deprimerte og har studert årsaker til dette. AAA forekommer langt sjeldnere hos kvinner enn hos menn, og de har også undersøkt hvilke faktorer som kan forklare dette.

Gustav Pedersen er leder av den nasjonale ABANDIA studien og gir en oversikt over prosjektet sammen med kolleger.

Karkirurgi har god rekruttering til faget og antall godkjente spesialister i kar­kirurgi øker jevnt fra år til år. Styret i NKKF jobber godt og er nå i ferd med å legge ut ny nettside «karkirurgi.no» for ­foreningen. Denne siden vil også inneholde lenker til god informasjon for pasienter om de vanligste karsykdommer og oversikt over behandlingsmodaliteter.

NKKFs styre har fått medlemmenes tilslutning til at LIS i spesialisering i karkirurgi har fått kollektivt medlemskap i EVST (European Vascular Surgeons in Training), betalt av NKKF. Dette gjør at utdanningskandidatene igjen blir representert i ESVT council og gir kandidatene tilgang til mange kurs, workshops og stipend- og ikke minst bli kjent med kolleger fra andre europeiske land.

Norske karkirurger er aktivt med i den europeiske karkirurgiforeningen ESVS (European Society for Vascular Surgery). ESVS holder en høy faglig standard og de siste årene er deres tidsskrift EJVES det tidsskriftet innen karkirurgi med høyest »impact factor» i ­verden. ESVS er også svært aktive med utgivelse av ­Europeiske Guidelines på forskjellige områder i karkirurgien i samarbeid med andre medisinske fagområder som intervensjons­radiologi, cardiologi og nevrologi. Disse retningslinjene gjøres fort­løpende ­tilgjengelig i «apper» på mobiltelefon.

NKKF er også representert i Section and Board of Vascular Surgery (SBVS) i UEMS (union européenne médicins spécialistes). UEMS, SBVS arbeider for et høyt faglig og vitenskapelig nivå i karkirurgi i hele Europa. Norske representanter i council har samtidig vært representert i -eller har hatt et nært samarbeid med spesialitetskomiteen i karkirurgi og jobbet for harmonisering av kravene med UEMS sin eksamen (FEBVS). Det er derfor en betydelig bekymring i karkirurgimiljøet over at myndighetene nå ser ut til å ville endre disse kravene, mot det kirurgiske miljøet og Legeforeningens uttalelser. Resultatet kan bli at vi som eneste vesteuropeiske land reduserer våre krav til spesialister i kirurgiske fag, og blir uten enhetlige nasjonale krav og slik ender på linje med land i Europa som vi ikke ønsker å sammenligne oss med.

Reduksjonen i antall frie foredrag på høstmøtet de siste årene gjelder også for karkirurgene, og vekker bekymring i miljøet. Under årets møte arrangerte NKKF også seminar hvor forskning var tema. Selv om det finnes lyspunkter, gjør en stadig travlere hverdag, hvor produksjon står i høysetet, at det er lite rom for forskning og tilrette­legging for løp med samtidig spesialisering og PhD grad. Det synes som om våre nordiske naboer vektlegger forskning mer, og lykkes i langt større grad enn oss i dette. Ved deltagelse på internasjonale kongresser i karkirurgi er det særlig tydelig at Norge skiller seg negativt ut med få vitenskapelige foredrag og postere i sammenligning med våre nordiske naboer. Vi må jobbe for bedre tilrettelegging for at forskning og kvalitetssikring skal være en del av vår kliniske hverdag slik at vi kan treffe klokke valg på bakgrunn av viten og dermed gi våre pasienter den beste behandlingen.

God lesing og God Jul!

Stor takk til Martin Altreuther for bidrag med tall fra Norsk ­Karkirurgisk Register (NORKAR)


Referanser:

1. Kirurgen, 2015, 2, s 48.

2. Norsk karkirurgisk Register (NORKAR), 2017.

3. Personlig meddelelse.