Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Erfaringer rundt oppstart av endovaskulær behandling av abdominale aorta aneurismer

Endovaskulær behandling av abdominale aorta aneurismer (EVAR) (Figur 1) var lenge vurdert som en lovende, men eksperimentell kirurgisk prosedyre. Bakgrunnen for dette var ikke minst at førstegenerasjonsstentgraft, hjemmesnekrete og påfølgende kommersielle alternativ, hadde en foruroligende høy risiko for havari og behov for reintervensjon. Videre utvikling reduserte reintervensjons- og konversjonsraten betraktelig og da to randomiserte studier publisert i 2004 og 2005 (1, 2) viste lavere mortalitet etter EVAR enn åpen operasjon, var stentgraft å regne som en etablert behandling.

 

Flere sykehus i Norge hadde allerede startet opp da vi ved Stavanger Universitetssjukehus (SUS) også ønsket å tilby slik behandling. Karkirurgisk og intervensjonsradiologisk service er en forutsetning for denne type behandling. Ved SUS har vi etablerte miljøer med seksjonert vakt.

 

Få av oss hadde direkte erfaring med EVAR og det var behov for opplæring. Miljøet i Trondheim har lengst erfaring med EVAR i Norge, og Staal Hatlinghus i særdeleshet, har stilt velvillig opp både da og senere for å lære oss opp. Valg av primært stentgraft falt da også på det samme som Trondheim benytter, Cooks Zenith. Det tar noe tid før en opparbeider erfaring og forståelse både for hvilken anatomi som er passende for EVAR og før en får oversikt over assortimentet av stentgraft. Det har da stor didaktisk verdi å sende videre CT -bilder for kontroll av de valg en har gjort. Produsenten, Cook, har bidratt med kursing samt tilstedeværelse og rådgiving under prosedyrene, noe de fleste produsentene tilbyr.

 

Figur 1. Stentgraft, abdominal aorta

 

Det er ønskelig at EVAR utføres på en kombinert operasjonsstue og angiografi lab. Planer og lokaler er klare for utbygging av hybridstue ved SUS, men det er usikkert når og om dette blir realisert pga. den økonomiske situasjonen. I mangel av hybridstue må prosedyrene utføres på operasjonsstue eller angiolab. Dette er først og fremst et valg mellom angiolabens bildekvalitet og funksjonalitet versus operasjonsstuens renere forhold og større areal. På operasjonsstuen måtte en benyttet C-bue, fortrinnsvis en med god bildekvalitet. Vi har valgt å gjøre prosedyrene på sykehusets angiolab.

 

Anatomien er den største begrensende faktor for hvem som kan tilbys EVAR og primært at aneurismehalsen er tilfredstillende og gir god festesone. Andre begrensende faktorer er manglende distal festesone eller tilgang. Det er ikke generell enighet om hvor stor andel av pasienter med abdominale aorta aneurismer som kan behandles, men det synes som om andelen er godt over 50% (3). Det diskuteres også om det er riktig å tilby yngre pasienter EVAR da det medfører en ikke ubetydelig strålebelastning med årlig CT angiografi. Det er ikke mer enn 20 år siden det første stentgraftet ble satt inn, så man kjenner ikke resultatene over lang tid. Vi har valgt å tilby prosedyren til pasienter over 60 år med passende anatomi. Det vil være få pasienter, gjerne med spesielle syndromer, som er yngre enn dette.

 

Figur 2. Stort engasjement og dyp konsentrasjon. (Foto: Pål Stokkeland)

 

Siden første prosedyre sent i 2006, har vi til nå behandlet 36 pasienter. Vi har støtt på få vanskeligheter og har ingen 30-dagers mortalitet. Det største problemet har vært at sykehusets eneste angiolab brøt sammen. Den eldre angiolaben ble først skiftet ut da den ikke lenger kunne repareres og vi var 6 måneder uten.
I oppstartsfasen har vi valgt å behandle pasienter med enkel anatomi, men ønsker å utvide tilbudet til pasienter med mer utfordrende aneurismer. Stentgraftene som er på markedet har forskjellige egenskaper, styrker og svakheter. Ved å kunne benytte mer enn en type, vil vi antagelig kunne tilby EVAR til flere pasienter enn i dag og øke volumet til ca. 20 prosedyrer i året. Vi er i ferd med å opparbeide kjennskap til en annen type stentgraft som sannsynligvis er bedre egnet ved kraftig vinkling av aneurismehalsen.

 

Behandlingen involverer mange forskjellige faggrupper, men det er gledelig at vi har hatt få eller ingen samarbeidsproblemer. Den store tilstedeværelsen under prosedyrene vitner om stort engasjement (figur 2). Vår neste utfordring er rumperte abdominale aorta aneurismer. Det er rapporter som tyder på at EVAR er fordelaktig hos selekterte pasienter (4). Det er vanskelig å tenke seg at disse prosedyrene kan gjøres på en angiolab og det er uavklart hvordan vi skal løse det problemet så lenge oppbygging av hybridstuer er lagt på is.

 

Referanser

1. Prinssen M, Verhoeven ELG, Buth J et al. A Randomized Trial Comparing Conventional and Endovascular Repair of Abdominal Aortic Aneurysms. N Engl J Med 2004; 351: 1607-18.

2. Endovascular aneurysm repair versus open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1): randomised controlled trial. Lancet 2005;365: 2179-86.

3. Timaran CH, Rosero EB, Smith ST et al. Influence of age, aneurysm size, and patient fitness on suitability for endovascular aortic aneurysm repair. Ann Vasc Surg 2008; 22: 730-5.

4. Veith FJ, Lachat M, Mayer D, Malina M, Holst J, Mehta M, et al. Collected world and single center experience with endovascular treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms. Ann Surg. 2009 Nov;250(5):818-24.