Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Carotiskirurgi – Guidelines og norsk praksis sett gjennom den norske carotisstudien

Kirurgisk behandling av carotisstenose utføres ved karkirurgiske avdelinger ved 15 norske sykehus. Det opereres ca 400 pasienter/år, så pasientvolumet ved hvert sykehus er ­relativt lavt. De aller fleste pasientene opereres for symptomgivende stenose, dvs at de i nær fortid har hatt et ipsilateralt transitorisk ischemisk anfall (TIA), en episode med amaurosis fugax, eller et lite, ischemisk hjerneslag. Operasjonen har forebyggende formål, og skal gjøres så snart som mulig etter den ischemiske hendelsen.

Bilde 1: Arteria carotis med langsgående ­arteriotomi; etter trombendarterektomi.

Erkjennelsen av at ventetid fra den nevro­logiske hendelsen (indexhendelsen) til operativ behandling er korrelert med risiko for å få en ny hendelse har kommet i løpet av de siste 10-15 år, og det har vært utfordrende å bringe forståelsen av hastegrad ut til de ulike nivåene og fagmiljøene i helsevesenet slik at pasientforløpene går raskt nok. Vi deler disse utfordringene med de fleste andre europeiske land. Norsk Karkirurgisk Forening (NKKF) har nylig avsluttet en nasjonal studie som bl.a. hadde som mål å kartlegge i hvilken grad vi oppfyller kravene til rask behandling av pasienter med symptomgivende carotisstenose. Vi håper resultatene fra studien kan bidra til å forbedre pasientforløpene til denne pasientgruppen. Helsedirektoratets utarbeidelse av pakkeforløp for hjerneslag, der fase 2 trolig ferdigstilles i løpet av vinteren, vil forhåpentligvis også bidra til dette.

Symptomatisk carotisstenose

Hjerneslag, uansett årsak, forutgås av et TIA hos ca 10-15 %, og omtrent like mange har hatt et ikke-invalidiserende slag.1-3 Over 40 % av TIA-anfallene oppstår i løpet av uken før hjerneslaget,2 og pasienter med gjennomgått TIA eller et lite slag bør derfor henvises raskt til spesialist for vurdering mtp trombendarterektomi i arteria carotis (CEA). Bare 10-15 % av pasientene har ipsilateral carotisstenose ≥50 %, men i denne gruppen er risikoen for slag i løpet av de nærmeste 2-3 måneder på nærmere 40 %, med en særlig høy risiko de første 2-3 uker.4 Disse pasientene har derfor nytte av å bli operert innen få dager etter symptomdebut,3, 5, 6 og risikoreduksjonen er størst når de blir operert innen to uker.7 Det har lenge vært konsensus om at pasienter med høygradig stenose (70-99 %) skal opereres, mens nytteverdien for gruppen med moderat stensose (≥50 – 69 %) har vært mer usikker. De europeiske og amerikanske guidelines, som er grunnlaget for de norske, har ikke hatt like ­anbefalinger på dette fram til fjor; de amerikanske (2011) har Class I, Level of evidence B anbe­faling,8 mens den europeiske ­anbefalingen var svakere (2009).9 I løpet av de siste årene er imidlertid evidensgrunn­laget for at også pasienter med moderat stenose har risikoreduserende effekt av CEA styrket, og dette kommer til uttrykk i de nye guide­lines fra European society for vascular surgery (ESVS) som kom i fjor høst.10 Den europeiske anbefalingen er fortsatt svakere (Class IIa) enn den ­amerikanske, men evidensnivået er økt til A.

De ulike anbefalingene knyttet til stenosegrad skyldes at de to gruppene kommer ulikt ut med tanke på slagforebygging. Pasienter med stenose over 70 % har høyere risiko for slagutvikling på lang sikt enn gruppen med moderat stenose, mens den perioperative riskoen for slag er omtrent lik, mellom tre og seks prosent, og denne risikoen må veies opp mot langtidsgevinsten av operativ behandling.

ESVS’ guidelines har også styrket anbefalingene mtp tidspunkt for kirurgi, som var innen 14 dager i forrige versjon.9 En ­vesentlig del av evidensgrunnlaget for anbefalingen om tidlig kirurgi etter TIA/slag kommer fra britiske institusjoner, og National Health Service anførte carotisintervensjon innen 48 timer som en kvalitetsindikator i sin National Stroke Strategy allerede i 2007.11 Den nye anbefalingen er kirurgi så snart som mulig, helst innen 14 dager.10

Alternativet til CEA er endovaskulær ­stenting (CAS). Denne behandlings­metoden er imidlertid beheftet med noe høyere perioperativ slagrisiko,10 og anbefales derfor ikke som standard behandling. Metoden er lite brukt i Norge, men har sin berettigelse hos pasienter der kirurgisk behandling inne­bærer økt risiko for komplikasjoner, som når operasjonsområdet er stråleskadet eller det dreier seg om reintervensjon (restenose). CAS er også i større grad et alternativ hos yngre pasienter; i ESVS’ guidelines har stenting av pasienter under 70 år indikasjon Class IIb A, basert på 4 store randomiserte studier (RCT)12-15 som viser sterk sammen­heng mellom økende alder og slag/død ved stenting. Forskjellen mellom CEA og CAS blir tydelig fra 60-65 års alder.

Asymptomatisk carotisstenose

På -80 og -90 tallet var dette en stor virksomhet, men etter hvert som ­dokumentasjonen på at inngrepet har liten forebyggende effekt, gjøres det nå sjelden. I ESVS’ guidelines10 har det IIa B anbe­faling, og bør kun tilbys selekterte pasienter som man antar har en vesentlig forhøyet slagrisiko. Det er imidlertid et problem at vi mangler gode parametere for å diskriminere pasientene i så måte, men det pågår studier som tar sikte på identifisere faktorer som kan knyttes til økt risiko (bl.a. CREST-2 og ECST-2). Stille infarkter på CT/MR, stenoseprogresjon, plakkmorfologi (myke vs. harde plakk), og påvisning av spontan embolisering ved hjelp av transkraniell Dopplermonitorering kan være slike indikatorer på økt slagrisiko, som kombinert med scoringssystemer for cardiovaskulær sykdomsbelastning kan gi oss robuste stratifiseringsverktøy til bruk på individnivå.

I sjeldne tilfeller kan CEA være indisert pga. cerebral hypoperfusjon. Hjernen ­forsynes av fire arterier som kommuniserer på skalle­basis i circulus Willisi, så i prinsippet skal det være nok å ha én åpen arterie til hodet. Dette betinger imidlertid at skallebasissirkulasjonen er intakt, og at den totale blodstrømmen i de precerebrale karene er tilstrekkelig. Hos pasienter med flere okkluderte eller stenotiske carotis- og/eller vertebralarterier, og som har symptomer på hypoperfusjon (ortostatisk svimmelhet og synkoper), kan det være aktuelt å gjøre CEA på en av de stenotiske carotisarteriene. Terskelen for dette er lavere hos pasienter som skal gjennomgå kirurgi som involverer cardiopulmonal bypass fordi man da opererer på lave blodtrykk med non-pulsatil flow. CEA kan da enten gjøres i forkant av hjerteoperasjonen, eller i samme seanse.

I og med at slagrisikoen er mindre hos ­pasienter med asymptomatisk carotis­stenose, er også gevinstpotensialet ved intervensjon mindre enn hos sympto­matiske pasienter. Prosedyrerelatert slag/død skal derfor ikke overstige tre prosent i institusjoner som opererer asympto­matisk carotisstenose. Det er mye som tyder på dette kravet er vanskelig å innfri,10 og det bidrar ytterligere til at man bør innta en restriktiv holdning til kirurgi på asymptomatiske pasienter.

Medikamentell behandling

I de første dagene etter et TIA eller slag er det betydelig økt risiko for en ny nevro­logisk hendelse, hvilket er bakgrunnen for anbefalingen om tidlig kirurgi. Den nevro­logiske hendelsen er forårsaket av plakkruptur og embolisering, og mye tyder på at tidlig innsetting av dobbel plate­hemming (DAPT) bidrar til å stabilisere plakket, og reduserer slagrisikoen i tiden frem til kirurgi.10 Det mangler imidlertid RCTer som sammenlikner DAPT med monoterapi i den umiddelbare perioden før kirurgi, og anbefalingen i ESVS’ guidelines kunne derfor ikke bli sterkere enn IIb. Det er gode grunner til å få dette avklart med randomiserte studier fordi en stor meta­analyse fra 2013 viser at DAPT gir en 31 % relativ risikoreduksjon for slag sammen­liknet med monoterapi.16 Carotis­kirurgi på pasienter som står på DAPT innebærer en litt økt risiko for postoperativ blødning, men ikke i et omfang som medfører vesentlig økt behov for sårrevisjon.17

Det anbefales at pasientene står på livslang platehemming etter CEA, men det er ikke indikasjon for DAPT utover den perioperative fasen. Det er fortsatt uavklart om clopidogrel gir bedre langtidsbeskyttelse mot slag enn acetylsalisylsyre (ASA), og ESVS’ guidelines10 gir ingen tydelige anbefalinger omkring dette.

Som nevnt er perioperativ slagrisko ved CAS høyere enn ved CEA, og dette gjenspeiles i ulike anbefalinger med tanke på perioperativ plate­hemming. I tillegg til ASA, anbefales det at det startes med clopidogrel 75 mg/dag 3 dager før CAS, og at DAPT kontinueres i 4 uker postoperativt (Class I B).

Asymptomatiske pasienter skal ha livslang ASA. Det er ingen holde­punkter for at DAPT reduserer slag­risikoen utover det monoterapi gjør, og ­clopidogrel er ikke bedre enn ASA.

Den norske carotisstudien

I Norge er det stort sett de europeiske10 og amerikanske guidelines8 som ligger til grunn for kirurgisk behandling av sykdom i precerebrale kar, men i hvilken grad retningslinjene blir fulgt, vet vi lite om. Fra studier i andre land var vi kjent med at særlig krav til kort ventetid fra indexhendelse til kirurgi var utfordrende, og vi hadde mistanke om at vi også i Norge kunne bli bedre på dette punktet. Våren 2012 startet arbeidet med å etablere et forskningssamarbeid som skulle ta sikte på å avklare om norsk praksis er i samsvar med anbefalingene når det gjelder tidlig kirurgisk behandling av symptomgivende carotisstenose Studien ble initiert av Unicard og NKKF, og omfattet alle opererende avdelinger i landet. Prosessen omkring protokollutarbeidelse og gjennomføring er gjort rede for i et tidligere nummer av Kirurgen.18 Resultatene ble publisert høsten 2017 i European journal of vascular and endovascular surgery,19 og fikk redaksjonell omtale i samme hefte.20

I tillegg til å kartlegge tidsforbruket fra indexhendelse til kirurgi, tok studien sikte på å undersøke hvordan bruk av platehemmere og antikoagulasjonsbehandling påvirket slagrisiko etter symptomdebut, og om komplikasjonsratene etter carotiskirurgi var innenfor akseptable rammer.

Studien var designet som en prospektiv, nasjonal multisenterstudie der intensjonen var å inkludere alle pasienter som var henvist til carotiskirurgi ved alle kar­kirurgiske institusjoner i Norge som utfører CEA. I henhold til inklusjonskriteriene skulle indexhendelsen ikke være eldre enn 6 måneder. Pasientene skulle være over 18 år, og akseptert for CEA av spesialist i karkirurgi. Inklusjon forutsatte skriftlig samtykke. Pasienter som ble behandlet med stenting ble ekskludert (det ble i studieperioden utført kun tre CAS prose­dyrer). Inklusjonsperioden var ett år, og observasjonstiden ble avsluttet med kontroll hos nevrolog etter en måned. Alle de 15 karkirurgiske avdelinger i Norge som utfører carotiskirurgi takket ja til å delta.

Av 371 pasienter som ble operert ville to ikke skrive under samtykkeskjema, for én pasient var det manglende data, og 368 pasienter ble inkludert i studien. Gjennomsnittlig antall operasjoner pr. sykehus var 25 (median 23), og varierte mellom 6 og 40. Indexhendelsen var amaurosis fugax eller TIA for drøyt halvparten av pasientene, 40 % hadde hatt et lite hjerneslag (modified Rankin scale ≤ 2), og 6 % hadde hatt et stort slag. Stenosegrad på aktuell side var 70-99 % hos 89 % av pasientene, og 50-69 % hos de resterende.

61,7 % av pasientene ble operert innen 14 dager fra indexhendelsen (Figur 1). Dette er sammenlignbart med situasjonen i mange andre europeiske land,21-23 som på bakgrunn av slike tall har iverksatt systematiske forbedrings­prosjekter for å få fortgang i pasientflyten. Pasientforløpet fra TIA/slagutvikling til kirurgisk behandling består av mange etapper som alle tar tid; Pasientens erkjennelse av at en nevrologisk hendelse er under utvikling, kontakt med fastlege/legevakt, henvisning til sykehus, undersøkelse hos nevrolog, bildediagnostikk av halskar, henvisning til kirurgi, og opp­melding til operasjon. Ved å dele opp tidslinjen i de ulike etappene (Figur 2) fikk vi et inntrykk av hvor skoen trykket. Bare rundt halvparten av pasientene tok kontakt med lege samme dag som de fikk symptomer (Figur 2A). Allmennlegene (Figur 2B) viste stor forståelse for hastegrad; 84 % av pasientene ble sendt til sykehusspesialist samme dag som de var undersøkt av allmenn­lege. Mesteparten av tidstapet kunne plasseres på sykehusene; fra innleggelse i nevro­logisk avdeling til henvisning for CEA (Figur 2C) tok det tre dager (median), og etter en uke var 20 % av pasientene fortsatt ikke henvist. Tidslinjen fra kirurgisk avdeling hadde mottatt henvisning for operasjon til pasienten var operert (Figur 2D) var enda lenger; etter fem dager var halvparten av pasientene operert, etter to uker 86 %.

Figur 1. Akkumulert prosentandel av pasienter som en funksjon av dager fra indexhendelse til operasjon. 61,7 % av pasientene var operert etter 14 dager.
Figur 1. Akkumulert prosentandel av pasienter som en funksjon av dager fra indexhendelse til operasjon. 61,7 % av pasientene var operert etter 14 dager.
Figur 2. Akkumulert prosentandel av pasienter som en funksjon av dager mellom fem målepunkter fra indexhendelse til operasjon.

Ingen pasienter døde etter at de var henvist, i påvente av kirurgi. Tolv pasienter fikk en ny nevrologisk hendelse mellom henvisning til kirurgi og CEA (åtte TIA, fire slag). Alle hendelsene inntraff innen 12 dager etter henvisning, syv av dem innen 48 timer. På henvisningstidspunktet var det ingen forskjell i bruk av ASA mellom dem som fikk en ny nevrologisk hendelse og de som ikke fikk, men en lavere andel av pasientene som fikk en ny nevrologisk hendelse i påvente av kirurgi sto på DAPT. Selv om antall pasienter som fikk et nytt TIA/slag i ventetiden var lavt, så var det en signifikant forskjell mellom gruppene.

Tretten pasienter (3,5 %) fikk et perio­perativt hjerneslag, og kombinert 30-dager slag og død var 3,8 %. Fem pasienter døde etter utskrivelse og før planlagt kontroll; tre av dem av ikke-slag relaterte årsaker, og for to pasienter kjenner vi ikke dødsårsaken. Fire pasienter ble reinnlagt med nytilkommet nevrologi før avtalt kontroll, hvorav én hadde symptomer fra operert sides hemisfære. Over 99 % av pasientene var til kontroll etter 1 måned, ingen av dem hadde anamnestiske eller kliniske tegn til nytilkommet nevrologi siden utskrivelse.

Studien har avdekket et betydelig forbedrings­potensiale i behandlingen av denne pasientgruppen, og i særlig grad tiden det tar fra pasientene får symptomer på hjerneslag til de er operert for carotisstenose. I og med at alle aktuelle ­kar­kirurgiske avdelinger er representert ved medforfattere i studien, er resultatene godt kjent, og det er i de aller fleste sykehus iverksatt forbedringsarbeid for å korte ned tiden fra henvisning til ­operasjon. ­Tidsbruken fra innleggelse i sykehus til pasienten henvises til kirurgi kan kortes ned ved å sikre at pasientene får avklart halspulsårestatus i løpet av det første ­døgnet etter innleggelse. NKKF har bedt om at dette tas inn som et krav i pakkeforløpet for hjerneslag som er under utarbeidelse i Helsedirektoratet, og at bilde­diagnostikk av halskar innen 24 timer registreres som en kvalitetsparameter i Norsk hjerneslag­register. Dette vil også sikre at alle pasienter som innlegges med TIA/slag faktisk får gjort en slik under­søkelse. I tillegg viser studien at det fortsatt er et udekket informasjonsbehov i befolkningen når bare halvparten kontakter lege samme dag som de får symptomer på hjerneslag.

Det er et økende tilfang av dokumenta­sjon på at det er slagforebyggende å stå på DAPT i tiden fra TIA/slag til man blir operert, og vår studie går i samme retning. Det mangler fortsatt gode RCTer som bekrefter dette, men de enkelte karkirurgiske avdelinger bør overveie å ta det inn i sine prosedyrer.


Referanser

  1. Coull AJ, Lovett JK, Rothwell PM. Population based study of early risk of stroke after transient ischaemic attack or minor stroke: implications for public -education and organisation of services. BMJ 2004 February;328(7435):326-8.
  2. (Rothwell PM, Warlow CP. Timing of TIAs preceding stroke: time window for prevention is very short. Neurology 2005 March 8;64(5):817-20.
  3. Rothwell PM. Prediction and prevention of stroke in patients with symptomatic carotid stenosis: the high-risk period and the high-risk patient. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008 March;35(3):255-63.
  4. Lovett JK, Coull AJ, Rothwell PM. Early risk of recurrence by subtype of ischemic stroke in population-based incidence studies. Neurology 2004 -February;62(4):569-73.
  5. Rantner B, Kollerits B, Schmidauer C et al. Carotid endarterectomy within seven days after the neurological index event is safe and effective in stroke prevention. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011 December;42(6):732-9.
  6. Rantner B, Pavelka M, Posch L, Schmidauer C, Fraedrich G. Carotid endarterectomy after ischemic stroke–is there a justification for delayed surgery? Eur J Vasc Endovasc Surg 2005 July;30(1):36-40.
  7. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA, Warlow CP, Barnett HJ. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004 March 20;363(9413):915-24.
  8. Brott TG, Halperin JL, Abbara S et al. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease: executive summary. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American Stroke Association, American Association of Neuroscience Nurses, American -Association of Neurological Surgeons, American College of -Radiology, American Society of Neuroradiology, Congress of Neurological Surgeons, Society of Atherosclerosis Imaging and Prevention, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of -NeuroInterventional Surgery, Society for Vascular Medicine, and Society for Vascular Surgery. -Circulation 2011 July;124(4):489-532.
  9. Liapis CD, Bell PR, Mikhailidis D et al. ESVS guidelines. Invasive treatment for carotid stenosis: indications, techniques. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009 April;37(4 Suppl):1-19.
  10. Naylor AR, Ricco JB, de Borst GJ et al. Editor’s Choice – Management of Atherosclerotic Carotid and -Vertebral Artery Disease: 2017 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2018 January;55(1):3-81.
  11. Department of Health. National Stroke Strategy. http://www.policypointers.org/Page/View/6733 . 5-12-2007.
  12. Mas JL, Trinquart L, Leys D et al. Endarterectomy -Versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis (EVA-3S) trial: results up to 4 years from a randomised, multicentre trial. Lancet Neurol 2008 October;7(10):885-92.
  13. Eckstein HH, Ringleb P, Allenberg JR et al. -Results of the Stent-Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy (SPACE) study to treat -symptomatic stenoses at 2 years: a multinational, prospective, randomised trial. Lancet Neurol 2008 -October;7(10):893-902.
  14. Ederle J, Dobson J, Featherstone RL et al. Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis (Inter-national Carotid Stenting Study): an interim analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2010 March 20;375(9719):985-97.
  15. Brott TG, Hobson RW, Howard G et al. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery -stenosis. N Engl J Med 2010 July 1;363(1):11-23.
  16. Wong KS, Wang Y, Leng X et al. Early dual versus mono antiplatelet therapy for acute non-cardio-embolic ischemic stroke or transient ischemic attack: an updated systematic review and meta-analysis. Circulation 2013 October 8;128(15):1656-66.
  17. Wait SD, Abla AA, Killory BD, Starke RM, Spetzler RF, Nakaji P. Safety of carotid endarterectomy while on clopidogrel (Plavix). Clinical article. J Neurosurg 2010 October;113(4):908-12.
  18. Kjørstad KE. Etableringen av et nasjonalt, karkirurgisk forskningssamarbeid – Den norske carotisstudien. Kirurgen 2015 14(2):71-72.
  19. Kjørstad KE, Baksaas ST, Bundgaard D et al. Editor’s Choice – The National Norwegian Carotid Study: Time from Symptom Onset to Surgery is too Long, Resulting in Additional Neurological Events. Eur J Vasc Endovasc Surg 2017 October;54(4):415-22.
  20. Naylor AR, Vega de CM. Something Old, Something New, Something Borrowed, and Something Blue. Eur J Vasc Endovasc Surg 2017 October;54(4):413-4.
  21. Loftus IM, Paraskevas KI, Johal A et al. Delays to Surgery and Procedural Risks Following Carotid Endarterectomy in the UK National Vascular Registry. Eur J Vasc Endovasc Surg 2016 June;52(4):438-43.
  22. Gladstone DJ, Oh J, Fang J et al. Urgency of carotid endarterectomy for secondary stroke prevention: results from the Registry of the Canadian Stroke Network. Stroke 2009 August;40(8):2776-82.
  23. Witt AH, Johnsen SP, Jensen LP, Hansen AK, -Hundborg HH, Andersen G. Reducing delay of carotid endarterectomy in acute ischemic stroke patients: a nationwide initiative. Stroke 2013 March;44(3):686-90.