Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Intraktable kroniske bukveggssmerter – Nerve Entrapment?

Figur 1a. Oversikt over de aktuelle dermatomene og hvordan intercostalnervene penetrerer fremre bukvegg. Bildet er hentet fra: https://humananatomycharty.com

Kroniske magesmerter er en vanlig problemstilling både ved gastrokirurgiske poliklinikker og i kirurgiske avdelinger. Pasienter med kroniske magesmerter er ofte en utfordrende og ressurskrevende pasientgruppe. Anterior Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome (ACNES) er en underdiagnostisert årsak til slike smerter. Vi vil i denne artikkelen beskrive tilstanden og hvordan den kan diagnostiseres og behandles.

I 1926 skrev den amerikanske kirurgen John Berton Carnett følgende innledning i sin artikkel “Intercostal Neuralgia as a Cause of Abdominal Pain and Tenderness”1: “Neuralgia of the nerves which supply the abdominal wall is a subject which has never received merited recognition in medical literature. It is an exceedingly common affection and failure to recognize its presence inevitably leads to erroneous diagnoses and results often in futile operations”.  Dette er en påstand som fortsatt er høyst gjeldende da få kirurger kjenner til tilstanden og få (om noen) lærebøker omtaler den.

Bakgrunn:

Studier har vist at opptil 30 % av de som henvises til spesialist med kroniske magesmerter har smerter relatert til bukveggen2. En stor andel av disse pasientene har nevropatiske smerter relatert til kompresjon eller avklemming av de terminale nerveendene av intercostalnervene Th 7-12 der de penetrerer bukveggen og fremre rektusfascie (fig 1). Tilstanden er i litteraturen omtalt med flere navn som for eksempel Chronic Abdominal Wall Syndrome, Chronic Nonvisceral Abdominal Pain, Syndrome of the Rectus Abdominis Muscle, Rectus syndrome, Ibrahim Syndrome, Intercostal Nerve Syndrome og Pseudovisceral Syndrome. I den senere tid er Anterior Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome (ACNES) blitt den vanligste betegnelsen og denne vil bli benyttet her.

Figur 1b. Bildet viser hvordan de nevrovaskulære buntene penetrerer fremre rektusfascie. Som beskrevet i teksten er det alltid flere mindre grener (lengst bak i bildet) i tillegg til hovedgrenene (markert med en rød stift/pinsett på bildet) innen hvert dermatom. Bildet er publisert etter tillatelse av dr R.M Roumen, Maxima Medical Center, Eindhoven.
Figur 1b. Bildet viser hvordan de nevrovaskulære buntene penetrerer fremre rektusfascie. Som beskrevet i teksten er det alltid flere mindre grener (lengst bak i bildet) i tillegg til hovedgrenene (markert med en rød stift/pinsett på bildet) innen hvert dermatom. Bildet er publisert etter tillatelse av dr R.M Roumen, Maxima Medical Center, Eindhoven.

Tilstanden er vanligere enn tidligere antatt og nyere studier viser at insidensen kan være så høy som 1:1800. Det er vist at opp til 1 av 50 som vurderes for akutte magesmerter har ACNES3. Ved gjennomgang av pasientgruppen ser man at tilstanden hyppigst forekommer hos kvinner (4:1). Smertedebut er vanligst i aldersgruppen 30-50 år, men kan forekomme i alle aldre, også hos barn4,5. Utløsende årsak er oftest ikke kjent, men hos ca. 20 % av pasientene finner man smerter relatert til tidligere operasjonsarr og da spesielt i paramediane arr etter laparoskopisk kirurgi eller Phannenstiel snitt. Rundt 10 % av pasientene mener smertene oppsto etter graviditet, 10 % etter en fysisk anstrengelse eller traume.6

Det ble for 2 år siden rettet en forespørsel fra Avdeling for smertebehandling til gastrokirurgisk avdeling OUS om å opprette et kirurgisk tilbud til pasienter med ACNES. De hadde allerede hatt et samarbeid med kirurger i Nederland som over flere år hadde opparbeidet seg solid evidensbasert kompetanse på området.

I mai 2017 dro vi på studiebesøk til Maxima Medical Center, Department of Surgery, Eindhoven, Nederland, der vi tilegnet oss store mengder kunnskap blant annet gjennom aktiv deltagelse i operasjoner. Sykehuset er offentlig drevet og et såkalt “Center of Excellence for Abdominal Wall and Groin Pain”. Følgende anbefalinger i forhold til diagnostikk, blokadebehandling samt operativ indikasjon og -behandling er basert på det vi ble presentert under studiebesøket6 og den erfaringen vi har opparbeidet oss det siste halvannet år.

Diagnostikk:

Forutsetningen for diagnosen er at det foreligger en kronisk smertetilstand (over minimum en måned) der generell utredning inkludert billeddiagnostikk og laboratorieprøver ikke gir holdepunkt for annen årsak. Det er viktig at andre årsaker til smertene ikke overses. Differensialdiagnoser kan være ulike typer bukveggsdefekter (inkludert Spigelli hernie), rektus-hematom, endometriose, spinal nerveaffeksjon/irritasjon, bukveggstumor, herpes zoster, slipping-rib syndrome og diabetisk nevropati.

Anamnese:

Pasientene angir at smertene alltid er lokalisert på samme sted. Den vanligste lokalisasjonen er nedre høyre kvadrant og opp mot 50 % av pasientene angir smerte i dette området7,8. Under 10 % av pasientene har bilateral smerte og da oftest i samme dermatom bilateralt6. Smertene karakteriseres oftest som brennende, sviende og/eller krampeaktige. Det er vanlig å oppleve konstante smerter som forverres av fysisk aktivitet eller bruk av bukmuskulatur. Pasientene merker ofte en klar forverring av å bøye seg fremover, for eksempel for å knyte skoene. De kan oftest ikke ligge på aktuelle side og opplever lindring av å ligge stille på ryggen. Mange angir at det er smertefullt å ha stramme klær og det er vanlig å angi utstrålende smerter mot costalbuen, tilsvarende affisert dermatom. På visuell analog skala (VAS) angis ofte smerter på det jevne opp mot 7-8 av 10, med topper på 10 av 10. Forverring av matinntak, uavhengig av type mat, er vanlig. En del pasienter har ledsagende paraviscerale symptomer som kvalme/oppkast, redusert appetitt, regurgitasjon, borborygmi, defekasjonsproblem, flatulens og miksjonsproblem. Hvilke paraviscerale symptomer pasienten har er gjerne relatert til hvor smerten sitter. Smerter lokalisert i øvre venstre kvadrant er oftere assosiert med kvalme/oppkast, mens smerter i nedre venstre kvadrant kan gi ledsagende defekasjons- eller miksjonsproblemer. Det viser seg videre at 3-4 % av pasientene som er diagnostisert med irritabel tarmsykdom har ACNES 9,10.

Undersøkelse:

Klinisk undersøkelse starter alltid med en generell undersøkelse av buken. Sensibilitet undersøkes deretter bilateralt og dermatomvis (Th7-Th12) både for berøring (lett berøring med tupfer) (fig 2A) og kulde (klorheksidin på tupfer) (fig 2B). Pasientene kan angi hypoestesi, hyperestesi, dysestesi eller allodyni i affisert område. Videre identifiseres triggerpunktet for smerte (det mest smertefulle området) med en finger og deretter mer nøyaktig med en bomullspinne (fig 2C). Det gjøres så “Pinching test” der man klyper lett og løfter opp huden i ulike dermatomer og identifiserer hvor det oppleves mest smertefullt (positivt hvis det er mest ømt i dermatomet for triggerpunktet) (fig 2D). Til slutt gjennomføres “Carnett test” ved at pasienten løfter hodet/flektere i nakken under samtidig palpasjon av triggerpunktet (Fig 2 E). Dersom dette utløser økte smerter er Carnett test positiv. Carnett positiv er nærmest obligat for tilstanden og testen kan differensiere bukveggssmerter versus visceral intraabdominal smerte (hvor denne testen ofte lindrer smerte, dvs Carnett negativ). Til slutt settes en testinjeksjon med lidokain i triggerpunktet for smerte (fig 2 F). Hvis pasienten opplever smertelindring etter denne injeksjonen ansees diagnosen som sannsynlig.

Figur 2a-f. Illustrasjon av hvordan man undersøker en pasient med mistenkt ACNES TH 10 hø side. Se artikkel for beskrivelse
Figur 2a-f. Illustrasjon av hvordan man undersøker en pasient med mistenkt ACNES TH 10 hø side. Se artikkel for beskrivelse

Behandling:

Perorale medikamenter

De fleste pasienter har effekt av opioider, men behandling med slike medikamenter er ikke ønskelig. Noen pasienter opplever god effekt av medikamenter som Neurontin® og Lyrica® og disse bør derfor prøves. De færreste vil imidlertid oppleve tilstrekkelig smertereduksjon med denne typen medikamenter.

Figur 3. Diagnostikk av nerve entrapment er lite ressurskrevende og krever minimalt med utstyr.
Figur 3. Diagnostikk av nerve entrapment er lite ressurskrevende og krever minimalt med utstyr.

Injeksjonsbehandling

Behandlingen består i å sette 5-10 ml Lidokain 10-20 mg/ml eksakt i triggerpunktet for smerte (fig 2 F). Pasienten kjenner vanligvis økte smerter når kanylespissen når triggerpunktet og når lidokainen injiseres. Vi deponerer 2/3 av dosen rett under fremre fascieblad og 1/3 av dosen på fremre fascieblad. Injeksjonsintervallet vi har benyttet er på ca 6 uker. Pasienten fører smertedagbok mellom injeksjonene for registrering av effekt. Injeksjonsbehandling med lidokain har i studier vist vedvarende god effekt (minimum 50 % smertereduksjon) hos ca 20 % 11. Ved gjentatte injeksjoner er det i noen studier registrert varig effekt hos 1 av 3 pasienter12. Det er gjort en dobbelblindet randomisert kontrollert studie med lidokain versus placebo (NaCl) som har vist at lidokain har effekt alene12. Tidligere ble lidokain kombinert med 40 mg metylprednisolon ved gjentatte injeksjoner, men en ny studie viser at dette ikke gir en bedre effekt11 og vi har derfor besluttet å kun benytte lidokain hos våre pasienter.

Kirurgi

Dersom pasientene kun har kortvarig effekt (timer til uker) av injeksjonsbehandlingen kan det være aktuelt med kirurgi. Våre pasienter må gjennomføre 3-4 injeksjonsbehandlinger før kirurgi er aktuelt. Kirurgisk førstevalg, fremre nevrektomi, gjennomføres som dagkirurgisk behandling i generell anestesi. Triggerpunktet for smerte markeres preoperativt og det legges et 7-9 cm horisontalt hudsnitt over markeringen. Man dissekerer seg gjennom Scarpas fascie og ned til fremre rektusfascie der nervebuntene perforerer fremre fascieblad oftest via et lite ovalt hull (foramen). Nervebuntene er 0.1 – 0.5 mm tynne strukturer som følges av en karstruktur. Det er alltid flere nervebunter, der den største som regel ligger ca 1 cm medialt for laterale rektuskant, og det ligger alltid en eller flere mindre nervebunter medialt mot midtlinjen. Det er imidlertid stor anatomisk variasjon (fig 1 B og fig 4 A/B). Alle nervebuntene bør diatermeres og rescesseres, hvilket kan være utfordrende spesielt hvis det foreligger større mengder arrvev. Postoperativt vil de fleste pasientene oppleve permanent nedsatt sensibilitet i området rundt operasjonsarret. Andre postoperative komplikasjoner som kan forekomme er serom, en sjelden gang hematom eller infeksjon. Studier viser at ca. 2 av 3 pasienter opplever varig smertereduksjon på 50 % eller mer etter denne type kirurgi13 og en dobbelblindet randomisert kontrollert studie mellom fremre nevrektomi og sham-kirurgi bekrefter disse resultatene14.

Figur 4a-b. Illustrasjon av nervegrener identifisert under operasjon med fremre nevrektomi
Figur 4a-b. Illustrasjon av nervegrener identifisert under operasjon med fremre nevrektomi

Hvis man ikke kommer i mål med fremre nevrektomi er det aktuelt å gjøre et nytt forsøk med injeksjonsbehandlinger (alternativt radiofrekvensablasjon/nevrolyse). Dersom dette kun har kortvarig effekt, kan det være aktuelt å gjøre bakre nevrektomi. Via samme cicatrice dissekerer man seg ned til fremre fascie der det gjøres redo-nevrektomi av eventuelle oversette nervegrener. Deretter gjennomføres en vertikal incisjon av fremre fascieblad ved laterale rektuskant før man løfter opp rektusmuskulaturen og diatermerer og rescesserer de laterale og de mediale nervegrenene der de penetrerer bakre rektusfascie. Med denne type kirurgi opplever ytterligere ca. 2/3 varig smertereduksjon på 50 % eller mer15 (fig 5 A og B)

Figur 5a-b. Illustrasjon av tilgang for bakre nevrektomi og nervegren identifisert bak rektusmuskulaturen der den penetrerer bakre rektusfacie.
Figur 5a-b. Illustrasjon av tilgang for bakre nevrektomi og nervegren identifisert bak rektusmuskulaturen der den penetrerer bakre rektusfacie.

Konklusjon:

Kroniske bukveggssmerter er en vanlig forekommende problemstilling ved gastrokirurgiske poliklinikker og i kirurgiske avdelinger. ACNES er en vanlig årsak til smerter hos denne pasientgruppen, men dessverre dårlig kjent blant kirurger og derfor underdiagnostisert. Tilstanden er assosiert med økt forbruk av helsetjenester, med unødvendige kirurgiske inngrep, økte helsekostnader og sosioøkonomiske konsekvenser både for pasienten og samfunnet6,16,17. Det er relativt lite ressurskrevende å diagnostisere pasienter med denne lidelsen og så mange som 1 av 3 kan oppleve varig smertereduksjon på 50 % eller mer etter kun injeksjonsbehandling med lidokain i triggerpunktet. Vi mener dette er en utredning og behandling som bør tilbys ved alle norske sykehus som behandler pasienter med buksmerter. Hvis man ikke kommer i mål med injeksjonsbehandling er kirurgi med fremre eller eventuelt bakre nevrektomi aktuelt.

Figur 6. Fremre/bakre nevrektomi krever kun enkelt utstyr
Figur 6. Fremre/bakre nevrektomi krever kun enkelt utstyr

Referanser

1. Carnett JB. Intercostal neuralgia as a cause of abdominal pain and tenderness. Surg Gynecol Obstet. 1926; 42:625–632.

2. Srinivasan R, Greenbaum DS. Chronic abdominal wall pain: a frequently overlooked problem. Practical approach to diagnosis and management. Am J Gastroenterol 2002; 97:824-380.

3. Tijmen van Assen, Jill A G M Brouns, Marc R Scheltinga et al. Incidence of abdominal pain due to the anterior cutaneous nerve entrapment syndrome in an emergency department. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2015; 23:19

4. Marc R. Scheltinga, Oliver B. Boelens, Walther E. Tjon A et al. Surgery for refractory anterior cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES) in children. Journal of Pediatric Surgery 2011; 46: 699–703

5. Siawash M, Roumen R, Ten WTA et al. Diagnostic characteristics of anterior cutaneous nerve entrapment syndrome in childhood. Eur J Pediatr. 2018; Jun;177(6):835-839

6.  Scheltinga MR, Roumen RM.  Review: Anterior cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES). Hernia 2018; 22:507–516

7. Boelens OB, Scheltinga MR, Houterman S et al. Management of anterior cutaneous nerve entrapment syndrome in a cohort of 139 patients. Ann Surg 2011; 254:1054-8.

8. Costanza CD, Longstreth GF, Liu AL. Chronic abdominal wall pain: clinical features, health care costs, and long-term outcome. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2:395–9.

9. van Assen T, de Jager-Kievit JW, Scheltinga MR et al. Chronic abdominal wall pain misdiagnosed as functional abdominal pain. J Am Board Fam Med 2013; 26(6):738–744

10. van Assen T, Boelens OB, Kamphuis JT et al. Construction and validation of a questionnaire distinguishing a chronic abdominal wall pain syndrome from irritable bowel syndrome. Frontline Gastroenterol 2012; 3(4):288–294

11. Mol FMU, Jansen CH, Boelens OB et al. Adding steroids to lidocaine in a therapeutic injection regimen for patients with abdominal pain due to anterior cutaneous nerve entrapment syndrome (ACNES): a single blinded randomized clinical trial. Scand J Pain. 2018; Jul 26;18(3):505-512.

12. Boelens OB, Scheltinga MR, Houterman S et al. Randomized clinical trial of trigger point infiltration with lidocaine to diagnose anterior cutaneous nerve entrapment syndrome. Br J Surg 2013;100:217-21.

13. van Assen T, Boelens OB, van Eerten PV et al. Long-term success rates after an anterior neurectomy in patients with an abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome. Surgery 2015; 157(1):137–143

14. Boelens OB, van Assen T, Houterman S, Scheltinga MR et al. Adouble-blind, randomized, controlled trial on surgery for chronic abdominal pain due to anterior cutaneous nerve entrapment syndrome. Ann Surg 2013;257:845-9.

15. van Assen T, Boelens OB, van Eerten PV et al. Surgical options after a failed neurectomy in anterior cutaneous nerve entrapment syndrome. World J Surg 2014; 38(12):3105–3111

16. Costanza CD, Longstreth GF, Liu AL. Chronic abdominal wall pain: clinical features, health care costs and long-term outcome. Clin Gastroenterol Hepatol 2004; 2:395–399

17. Greenbaum DS, Greenbaum RB, Joseph JG et al. Chronic abdominal wall pain, diagnostic validity and costs. Digest Dis Sci 1994; 39:1935–1941