Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Mikrovaskulær rekonstruksjon

Etter at avdelingen startet opp med replantasjonskirurgi i 1983, ble den mikro- vaskulære teknikken umiddelbart tatt i bruk til fri vaskularisert vevsflytting.

Etter at avdelingen startet opp med replantasjonskirurgi i 1983, ble den mikrovaskulære teknikken umiddelbart tatt i bruk til fri vaskularisert vevsflytting. Til å begynne med ble teknikken benyttet hyppigst til å dekke bløtvevsdefekter på armer og ben, hvor amputasjon ellers ville ha vært alternativet. Ulike teknikker for fri vaskularisert benflytting ble også etablert. Det ble samarbeidet med avdelinger som behandlet slike skader i hele det nåværende Helse Sør-Øst. Det ble også startet samarbeid med øre/nese/hals-avdelingen på Rikshospitalet og med sarkom-kirurgene på Radiumhospitalet for rekonstruksjon av defekter etter reseksjon for kreft.

Figur 1.a. Myxoid sarkom i tommel. B. Tommelen ble amputert gjennom rotleddet. C. En interosseus posterior-lapp planlagt. D. Lappen preparert fri på retrograd karstilk. E. Lappen tunnelert ned til dekning av defekten. Foreløpig har pasienten ikke ønsket tommel-rekonstruksjon.

Bløtdelsdefekter på ekstremitetene

Mange sykehus har blitt flinke til å bruk VAC-behandling, og dette kan åpenbart løse en god del sårproblemer som tidligere bare kunne berges med fri vaskularisert lappeflytting. Fortsatt har vi allikevel en jevn tilgang på pasienter med behov for mikrovaskulær bløtdelsdekning. Vi ønsker gjerne å bli kontaktet tidlig i forløpet til pasienter som kan bli aktuelle for våre lappetjenester, for å drøfte og planlegge eventuell mikrovaskulær kirurgi. Man bør være oppmerksomme på at blottlagte sener og nerver ikke tåler VAC-behandling så godt. Om defekten går inn i ledd, brudd eller pseudartrosespalter, kan det også være grunn til å ikke drive VAC-behandlingen for lenge, men isteden henvise til dekning med fri lapp.

Det er etter hvert utviklet et stort antall stilkede lapper som kan benyttes til bløtdelsdekning på ekstremitetene. På overekstremiteten og hånden har det ført til at behovet for frie lapper er blitt redusert. Stilkede lapper som interosseus posterior- og radialislapp, samt en rekke mer spesialiserte lapper, løser de fleste dekningsproblemene (Figur 1). En del bløtdelsdefekter vil fortsatt kreve fri vaskularisert lapp, særlig ved behov for betydelig vevstilførsel langt distalt på hånden (Figur 2).

 Figur 2. a. Finger-avulsjonsskade hvor replantasjon ikke var mulig. B. Huddefekten på de tre ulnare fingrene ble dekket av en fri vaskularisert lateral overarmslapp som en vott. C. Fingerbevegeligheten ble umiddelbart trenet opp. D og E. Deretter kunne fingrene splittes opp.

På leggen er det fortsatt slik at bløtdelsdefekter i distale tredjedel nesten alltid vil kreve dekning med en fri vaskularisert lapp. Disse lappene har også bedre blodforsyning enn mange av de såkalte perforatorlappene, som gjerne baserer seg på tynne karstilker.

Figur 3. a. Svær skalp-defekt hvor også deler av craniet er resesert. B. Hele latissimus dorsi avdekkes. C. I tillegg høstes også deler av serratus anterior på samme karstilk. D. Sammen gir disse muskellappene en komplett dekning av defekten. Til slutt dekkes de med delhudstransplantater.

Hvis vevet i defekten som skal dekkes har vært infisert, eller om det har vært behandlet for osteomyelitt, kan det være lurt å benytte seg av en fri vaskularisert muskellapp, for eksempel latissimus dorsi eller gracilis. Disse er rikt vaskulariserte og kan bidra til å revitalisere sårområder med nedsatt sirkulasjon. Muskellapper er også spesielt nyttige for å fylle ut uregelmessige defekter og caviteter. Latissimus dorsi er en stor, flat muskel som kan være anvendelig til dekning av særlig store defekter (Figur 3).

Figur 4. A. Lange diafysære defekter av både radius og ulna etter åpen knusningsfraktur. B. Komplett instabil underarm. C. Defektene i underarmsknoklene ble avdekket. D. Både radius og ulna ble stabilisert med plater i korrekt posisjon. E. Høsting av langt fibulagraft som ble delt i to svarende til defektenes lengder. Graftene ble felt inn og karene suturert inn. F. Postoperativ røntgen viser tilfredsstillende stilling. G-J. Meget tilfredsstillende fleksjon, ekstensjon og underarmsrotasjon på den opererte venstre side.

Gracilis og latissimus dorsi er også de musklene som er best egnet til funksjonell transplantasjon, idet både kar og nerver kan sys inn i den nye lokalisasjonen. På den måten kan de gjenetablere tapt funksjon, for eksempel bøy eller strekk av fingre eller albue. Eksempler kan være følgetilstand etter Volkmanns kontraktur eller skade av plexus brachialis. Dette er relativt sjeldne operasjoner.

Figur 5. A. Reseksjon av ca. 15 cm av tibia med overliggende hud på grunn av metastase. Oppmontert Ilizarow ekstern fiksatør. B. 30 cm fibula delt i to sammen med en perforator-hudlapp, alt høstet på samme karstilk fra motsatt legg. C. Lappen gir god dekning av huddefekten. D. Den doble fibula fyller godt ut defekten i tibia. E. Etter 3 år, solid innheling av benet. F. Utmerket funksjon av begge ben.

Bendefekter

Vaskularisert bentransplantasjon er et nyttig tilskudd til behandlingen av store bendefekter etter skade, tumorreseksjon eller infeksjon. Små og moderate metafysære bendefekter kan ofte rekonstrueres med avaskulære corticospongiøse bentransplantater fra hoftekammen. Et alternativ ved diafysære bendefekter er bentransport ad modum Ilizarow. Spesielt ved lange diafysære defekter kan vaskularisert fibulagraft, eventuelt med to lengder på samme karstilk, være en gunstig løsning (Figur 4). Allograft har vært benyttet en del til rekonstruksjon av bendefekter etter sarkom-reseksjon. Vaskularisert benrekonstruksjon er spesielt fordelaktig hos yngre pasienter, som derved får en løsning som kan vare livet ut (Figur 5). Ben-og leddefekter i hånden kan rekonstrueres med vaskularisert metatars- og ledd-transplantasjon (Figur 6).

 Figur 6. A. Kjempecelle-tumor distalt i 3. metacarp. B. Reseksjon av metacarp og proksimale 5 mm av grunnfalangen. Sener, nerver og andre bløtdeler bevares i full kontinuitet. C. 2. metatars med grunnleddet høstes tilsvarende fra foten stilket opp på arteria dorsalis pedis og en fotryggsvene. Tågrunnledd har naturlig større ekstensjon, D, enn fleksjon, E. Derfor snudde vi matatarsen opp ned før den ble felt inn i defekten i hånden. F. Basis av tå-grunnfalangen ble tredd inn i finger-grunnfalangen, og metatarsen rekonstruerte metacarpen. Fiksasjon med midlertidig pinne-fiksasjon. God innheling. G og H. Tilfredsstillende funksjon etter opptrening.