Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Mikrovaskulær kirurgi ved karsykdom

Mikrovaskulær kirurgi har en plass i behandlingen av arterielle skader og lidelser i underarm og hånd, så vel som fra midtre del av leggen og ut til tærne.

Mikrovaskulær kirurgi har en plass i behandlingen av arterielle skader og lidelser i underarm og hånd, så vel som fra midtre del av leggen og ut til tærne. Ved skader eller okklusjoner av arteriene kan man med mikrokirurgisk teknikk rekonstruere arterier ved hjelp av reverserte venegraft helt ut til fingrene eller til tærne. Man legger sjelden by-pass. Mikrovaskulær kirurgi gjennomføres under forstørrelse med luper eller mikroskop. Så sant det er mulig, anvendes blodtomhet. Det benyttes utelukkende avbrutte suturer med trådtykkelse 9-0, 10-0 eller 11-0. Vanligvis har man best kontroll på intima ved ende-til-ende anastomoser, men ende-til-side kan også være aktuelt. Den mikrovaskulære kirurgien er altså et supplement til tradisjonell karkirurgi, og ved samarbeid mellom karkirurg og mikrovaskulær kirurg kan man berge legemsdeler som ellers ville ha endt med amputasjon. 

Figur 1. A. Pasient henvist med sirkulasjonsløs hånd etter emboli i venstre overekstremitet. Embolektomi hadde ikke ført frem.

Figur 1. B. Arteria ulnaris og hånd-arkaden var fylt med tromboembolisk materiale.

Figur 1. C. Etter venegraft-rekonstruksjon av arteria ulnaris og arkaden til fingrenes felles-arterier i flere omganger, ble sirkulasjonen i hånden gjenopprettet.

Figur 1. D. En uke senere var sirkulasjonen i hånden fortsatt tilfredsstillende, men med noe mørke fingertupper. Karkirurgene opererte arteria subclavia, som var opphavet til emboliene.

Figur 1. E. Et år senere, fortsatt fin sirkulasjon. Litt redusert tommelabduksjon og hypotrofiske fingertupper. Ellers utmerket håndfunksjon.

Figur 1. F. Et år senere, fortsatt fin sirkulasjon. Litt redusert tommelabduksjon og hypotrofiske fingertupper. Ellers utmerket håndfunksjon.

Figur 1. G. Et år senere, fortsatt fin sirkulasjon. Litt redusert tommelabduksjon og hypotrofiske fingertupper. Ellers utmerket håndfunksjon.

Karsykdom i overekstremiteten

Karsykdom i overekstremiteten er langt sjeldnere enn i underekstremiteten, men kan like fullt gi plagsomme og til dels dramatiske utslag. Atherosklerose i overekstemiteten affiserer hyppigst proksimalt, i arteria subclavia. Venstre arm rammes tre ganger hyppigere enn høyre. Embolier ut i armen kommer oftest fra hjertet, dernest fra arteria subclavia. Cardiale embolier er som regel store og affiserer gjerne arteria brachialis. Embolier fra arteria subclavia er mindre og stopper ofte i hånd-arkaden eller i digitalarteriene. Embolektomi-kateter bør ikke brukes distalt for håndleddet, for det medfører betydelig risiko for karskade. Man kan eventuelt gjøre det åpent med lupeforstørrelse under synets ledelse, men det er også risikabelt og fører vanligvis ikke frem. Langt sikrere er det å samarbeide med mikrovaskulær kirurg for å berge hånden (1). De okkluderte karsegmentene må reseseres og erstattes med venegraft fra underarmen eller leggen (Figur 1). Ofte vil man finne venefletninger på fotryggen som kan benyttes til å rekonstruere kar-arkaden i hånden.

Aneurisme på ulnarisarterien i hånden

Håndtverkere og andre kan ofte utsette ulnarsiden av hånden for repetitive traumer, for eksempel ved hamring. Skader på arterieveggen til ulnaris-arterien kan utvikle seg videre til aneurismal dilatasjon og trombosering (2). Pasienten vil besværes av ømhet i hypothenar-området, spesielt ved trykk og støt. Samtidig vil sirkulasjonen i de ulnare fingrene bli nedsatt. Vanligvis er det ikke snakk om kritisk ischemi. Tilstanden kan gli over av seg selv etter en del måneder. Hvis det ikke skjer, kan operativ behandling være aktuell. Man reseserer det patologiske karsegmentet og feller inn et venegraft fra underarmen (Figur 2). Resultatene er vanligvis meget gode, og pasientene kan gå tilbake til sitt opprinnelige arbeid. Pasienter med generell atherosklerose er særlig utsatt for å utvikle denne tilstanden. 

Figur 2. A. Håndtverker med smerter og nedsatt blodsirkulasjon ulnart i hånden. Skade på arteria ulnaris med dilatasjon og okklusjon.

Figur 2. B. Det affiserte arteriesegment er resesert og erstattet med et reversert venegraft høstet fra underarmen. Avbrutte Prolen 9-0 karsuturer ende-til-ende.

Figur 2 C. Blodstrømmen er sluppet på, og det er god passasje gjennom graftet. Pasienten ble raskt symptomfri.

Vasospastisk sykdom

Raynauds sykdom er den eneste primære vasospastiske lidelsen. De øvrige vasospastiske sykdommene kan ha multifaktoriell årsak. Storparten av pasientene kan behandles ikke-operativt. Ved tilstander som er refraktære til medikamentell behandling, hvor det foreligger ulcerasjoner som ikke tilheler eller gangren som krever amputasjon, kan det være aktuelt å vurdere operativ behandling. Kirurgi kan bestå av mikrovaskulær rekonstruksjon med reseksjon av okkluderte arteriesegmenter og interposisjon av venegraft (3, 4). Det kan også være aktuelt å gjøre sympatektomi på fingernivå eller i hånden, avhengig av utbredelsen av sykdommen. Da skreller man gjerne av et segment av intima, hvor de sympatiske nervene ligger. Det er vanlig at sirkulasjonen i fingrene bedres og at ulcerasjoner tilheler. Langtidsutsiktene vil i stor grad være avhengig av den underliggende sykdommen, som ofte vil progrediere. Kirurgi gir altså vanligvis ingen varig løsning på disse lidelsene, men kan være et tiltak å vurdere når man ikke har effekt av annen behandling. 

Referanser

  1. Koman LA, Ruch DS, Aldridge M, et al: Arterial reconstruction in the ischemic hand and wrist: effects on microvascular physiology and health-related quality of life. J Hand Surg [Am] 1998; 23:773-782.
  2. De Monaco D, Fritsche E, Rigoni G, et al: Hypothenar hammer syndrome. Retrospective study of nine cases. J Hand Surg [Br] 1999; 24:731-734.
  3. El-Gammal TA, Blair WF: Digital periarterial sympathectomy for ischaemic digital pain and ulcers. J Hand Surg [Br] 1991; 16:382-385
  4. Troum SJ, Smith TL, Koman LA, et al: Management of vasospastic disorders of the hand. Clin Plast Surg 1997; 24:121-132.