Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Grepsrekonstruksjon etter amputasjon

Den gripeevne som gjøres mulig av den humane tommelens struktur og opposisjon, setter det menneskelige grep i en særstilling innenfor dyreverdenen. Mange mener at den unike gripeevnen er den viktigste årsaken til at mennesket utviklet seg til å bli jordens herskere.

Historie

I godt over 100 år har kirurger forsøkt å rekonstruere best mulig tommelfunksjon etter amputasjonsskader. Fordypning av spalten mellom første og andre fingerstråle er en enkel og pålitelig metode for å bedre funksjonen til en partielt amputert tommel. På den måten kan man lettere gripe rundt gjenstander selv om tommelen er kort. Dette kan fortsatt være en aktuell prosedyre i tilfeller hvor mer omfattende rekonstruktive prosedyrer ikke er aktuelle.  

Pollicisasjon – flytting av pekefingeren til tommelposisjon har i mange år vært et tilbud til pasienter som har erfart hvor sterkt håndfunksjonen blir svekket av en amputert tommel. Operasjonen skjer med bibehold av fingerens sirkulasjon og nerveforsyning. I våre dager kan pollicisasjon av pekefingeren først og fremst være aktuelt om pekefingeren har en alvorlig skade med partiell amputasjon, svekket bevegelse eller sensibilitet. Pekefingre som ikke fungerer optimalt, vil nemlig svært ofte bli permitterte, slik at de kan bli mer i veien enn til gagn. I så fall vil tapet av pekefingeren bli beskjedent, og fingeren vil gjøre langt mer nytte for seg i tommelposisjonen. Denne kirurgien er relativt krevende, men den innebærer vanligvis ikke mikrokirurgi på blodårer eller nerver. Resultatene kan bli riktig gode (Figur 1).

Figur 1.a. Amputert tommel, som ikke ble gjenfunnet. Skade på pekefingeren gjennom midtleddet med avdeling av radiale nerve. Fingeren er sirkulert.

Figur 1.b. Pekefingeren er flyttet til tommelposisjon gjennom volar snittføring og bevart sirkulasjon og ulnare nerve. De øvrige strukturer er rekonstruert.

En ren forlengelse av tommel-skjelettet, for eksempel på metacarpnivå, gir en nokså begrenset effekt avhengig av hva bløtdelene tillater. Den såkalte osteoplastiske tommelrekonstruksjonen var mye brukt i midten av det forrige århundret. Metoden består i at man forlenger tommelen ved å legge opp en stilket hudlapp fra abdomen eller lysken formet som et rør. Samtidig, eller i en senere seanse, høster man et corticospongiøst bengraft fra hoftekammen. Bengraftet plasseres inne i hudlappen og festes mot knokkelen i tommelresten. Man får på den måten en følelsesløs tommel uten særlig god kvalitet på huden, men erfaringene viste at dette allikevel var en meget nyttig operasjon. Selv uten følelse vil en rekonstruert tommel gi vesentlig bedre funksjon enn en protese. Etter at den mikrovaskulære kirurgien ble introdusert, brukes den osteoplastiske tommelrekonstruksjonen uhyre sjelden, fordi tåflytting gir så mye bedre resultat. 

Mikrovaskulær rekonstruksjon av tommel

Man vil alltid gjøre et forsøk på å replantere en tommel, nesten uansett hvor kvestet den er. Hvis tommelen ikke er replanterbar, og andre fingre også er amputerte, kan det være aktuelt å replantere en av de andre fingrene på tommelens plass. Hvis replantasjon ikke er mulig, har mikrovaskulær autotransplantasjon av en tå vist seg å være den suverent beste metoden til å rekonstruere tommelen. Derfor bør man ved skadebehandlingen bevare alt som er igjen av tommelresten med tanke på senere rekonstruksjon med tåflytting. Om nødvendig bør bløtdelsdefekter dekkes med stilket lapp. Spesielt er det viktig å beholde det som er igjen av skjelettdeler. Rotleddet er absolutt viktigst i tommelen. Hvis man også får bevart bare en liten knott av basis på grunnfalangen, kan det bidra til å gi en utmerket grunnleddsbevegelighet etter tåflytting. Det vil i vesentlig grad forbedre funksjonen til en rekonstruert tommel.  

De to viktigste elementene av tommelfunksjonen er opposisjonsevne og sensibilitet. Opposisjonsevne, altså evnen til å møte de andre fingrene i et godt grep, krever tilstrekkelig lengde. Amputasjoner gjennom tommelens ytterledd, eller like proksimalt for det, vil ofte ikke redusere gripeevnen så mye at det gir indikasjon for tåflytting. Amputasjoner gjennom midtre del av grunnfalangen eller lenger proksimalt, er derimot en god indikasjon. Sensibiliteten i en tå vil vanligvis bli meget tilfredsstillende etter at den er flyttet til hånden. Ikke sjelden kan følelsen faktisk bli bedre når tåen har grodd inn på hånden enn hva den var på foten. Dette har åpenbart sammenheng med den sentrale behandlingen av nerveimpulsene. 

Figur 2. Høyre tommel er rekonstruert med flytting av tå nr. 2. Den rekonstruerte tommelen fungerer godt, men er noe tynnere enn venstre tommel.

Ved vår avdeling begynte vi med tåtransplantasjon til tommelrekonstruksjon i midten av 1980-årene, kort etter at vi startet opp med replantasjoner. Mange anbefalte flytting av stortåen, men vi var redde det kunne gi for stort donorsekvele og at det kosmetisk sett ble noe klumpete. De første årene brukte vi derfor konsekvent tå nr. 2. Her viste donormorbiditeten seg å være nærmest fraværende. Som tommel erstatning var imidlertid tåen noe spinkel, og den ville alltid ha et umiskjennelig tå-preg (Figur 2). I begynnelsen av 1990-årene tok vi derfor opp teknikken med såkalt «wrap-around» flytting av ytterste del av stortåens ytterfalang, som ble tynnet og flyttet sammen med en omslagslapp fra proksimale del av stortåen. Sammen med et corticospongiøst bengraft fra hoftekammen kunne man på denne måten gjøre en kosmetisk og funksjonelt klart bedre tommelrekonstruksjon. Stortåen ble altså amputert like distalt for ytterleddet, og resten ble dekket av en kombinasjon av stilkede lapper og hudtransplantater (Figur 3). Donormorbiditeten har vist seg å være litt større enn ved høsting av tå nr. 2, med noe kuldeplager og ømhet. Gangevnen har derimot ikke vært vesentlig påvirket. 

Figur 3.a. De fire radiale fingrene har vært replantert, men tommelen nekrotiserte. Arr volart på underarmen etter høsting av venegraft.

Figur 3.b. Høsting av wrap-around stortå.

Figur 3.c. Stortåen er amputert like utenfor ytterleddet og dekket av stilkede lapper og hudtransplantater.

Figur 3.d. Den rekonstruerte tommelen postoperativt. Supplerende dekning med delhudstransplantat. Sår etter karanastomosering i tabatieren.

Ved vurdering av tåtransplantasjon må behandlingen diskuteres grundig med pasienten. Pasientens generelle tilstand og behov, donormorbiditet og risiko ved behandlingen må gjennomgås nøye. Mindre enn 5 % av tåflyttingene mislykkes på grunn av sirkulasjonssvikt, men dette må pasienten være innforstått med. Alternative prosedyrer må også diskuteres.

Metacarpal hånd

Metacarpal hånd er en benevnelse på amputasjon av samtlige fingre, med eller uten tommel-amputasjon. Slike skader skyldes ofte industri- eller landbruksmaskiner, og de er heldigvis ganske sjeldne. Grepsrekonstruksjonen vil vanligvis bestå av transplantasjon av flere tær, oftest fra begge føtter. Det ideelle er å etablere minimum et trepunktsgrep, fordi pasienten på den måten best kan håndtere og balansere gjenstander. I praksis må man studere nøye hvilke ressurser som er tilgjengelig i hånden, og diskutere med pasienten i detalj hva som skal gjøres. Ofte kan man imidlertid oppnå meget gode resultater (Figur 4). 

Figur 4.a. 3 år gammel gutt som fikk alle fingrene på venstre hånd amputert i gressklipper. Replantasjon var umulig.

Figur 4.b. Røntgen viser at det gjenstår små knotter av basis på andre og tredje finger.

Figur 4.c. Storparten av stortåen fra venstre fot, og andre og tredje tå fra høyre fot ble transplantert til henholdsvis første og andre/tredje stråle på venstre hånd.

Figur 4.d. God benet innheling.

Figur 4.e. Fin åpning av grepet.

Figur 4.f. Fin åpning av grepet.

Figur 4.g. Balanserer lange gjenstander med et godt trepunktsgrep.

Figur 4.h. Fint kraftgrep.

Figur 4.i. Forføttene kan virke litt stusslige, men han har ingen plager fra dem. Han er svært glad i å løpe og spille fotball.

Amputasjoner i håndleddsnivå

Også ved amputasjoner hvor hele hånden er borte, kan man vurdere grepsrekonstruksjon. Tåflytting alene er fortsatt en mulighet. Krukenbergs operasjon bør alltid diskuteres med slike pasienter. Inngrepet består av en oppsplitting mellom radius og ulna, og man kan få til et ganske kraftig grep ved at disse knoklene presses mot hverandre av underarmsmuskulaturen. Vi har raffinert metoden ved å flytte opp to partielle stortær med ytterledd. Tærne har gitt god følelse og nyttig finmotorikk, slik at den samlede funksjonen har blitt svært tilfredsstillende (Figur 5A-F). 

Krukenbergs operasjon er svært vanskelig å by frem til norske pasienter, fordi det kosmetiske aspektet ikke blir akseptert. Bruk av proteser gir imidlertid et langt dårligere funksjonelt resultat. I U-land er Krukenbergs operasjon fortsatt i vidstrakt bruk, men der er den nærmest å regne for et livreddende inngrep. Med to amputerte hender er i hvert fall fremtiden i mange fattige land svært usikker (Figur 5 G).

Figur 5.a. Etter Krukenbergs operasjon, god åpning og lukning av grepet på begge sider.

Figur 5.b. Etter Krukenbergs operasjon, god åpning og lukning av grepet på begge sider.

Figur 5.c. God kraft og finmotorikk.

Figur 5.d. God kraft og finmotorikk.

Figur 5.e. God kraft og finmotorikk.

Figur 5.f. God kraft og finmotorikk.

Figur 5.g. Frimerke fra Bangladesh som viser at Krukenbergs operasjon er i bruk.

Håndtransplantasjon

Vi har fulgt interessert med på fremveksten av den vellykkede transplantasjonskirurgien av indre organer, og vi har fortløpende vurdert grunnlaget for transplantasjon av hender eller andre deler av bevegelsesapparatet. Med den transplantasjonskompetanse som finnes på Rikshospitalet, ville dette være det ideelle sted å ta opp slike be
andlingsformer. Rent operasjonsteknisk er en håndtransplantasjon vesentlig enklere enn en replantasjon. Vi har fått henvist noen kandidater med unilateral håndamputasjon til håndtransplantasjon, men vi mener at det ikke er etisk riktig å gjøre transplantasjon ved amputasjon av en enkelt hånd. Til det er bivirkningene av den livslange medikasjonen for betydelige, samtidig som andre rekonstruktive metoder kan gi et akseptabelt resultat. Ved bilaterale hånd-amputasjoner kan det tenkes kandidater for en slik prosedyre. Vi har imidlertid ikke funnet noen egnede kandidater i løpet av de siste 15 årene, så det kan fortsatt gå lang tid før vi eventuelt vil gjennomføre noen håndtransplantasjon her i landet.