Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Gastroøsofageal refluks og sleeve-gastrektomi

Gastroøsofageal reflukssykdom (GØRS) er vanlig og affiserer mellom 8 og 26 % av befolkningen. Fra HUNT-studien vet vi at GØRS er økende i Norge med en prevalens på 6,7 % for alvorlig refluks og 17,1 % for ukentlig refluks[2]. De viktigste risikofaktorene for utvikling av GØRS er arv, røyking og overvekt [3].

Innledning

Overvekt øker risikoen for symptomatisk GØRS og erosiv øsofagitt, og risikoen øker med økende vekt[4]. Flere mekanismer kan bidra til refluks hos pasienter med overvekt. Abdominal fedme øker trykket både intraabdominalt og intragastrisk, og påvirker gastroøsofageale trykkgradienter ved inspirasjon [5]. En annen viktig mekanisme er utvikling av hiatushernie og forflytning av den gastroøsofageale overgang opp i mediastinum. Studier har også vist høyere forekomst av dysmotilitet i øsofagus hos pasienter med sykelig overvekt [6].

Reflukssykdom hos sykelig overvektige

Siden 1955 har Nissen fundoplikasjon blitt brukt som kirurgisk behandling av GØRS, og flere studier har undersøkt effekten hos overvektige pasienter. Det er dokumentert at fundoplikasjon trygt kan utføres på overvektige uten økt risiko sammenlignet med normalvektige og korttidsresultatene er gode [7].

Langtidsresultatene spriker og særlig residivfrekvensen er bekymringsfull. Pasienter med sykelig overvekt har høyere risiko for residiv av hiatushernie og høyere risiko for at fundoplikatet går opp (”disrupted fundoplication”) enn pasienter med normal vekt [8].

Resultatene er likevel så gode at det ikke er grunnlag for å gjøre overvektskirurgi hos pasienter som ellers ikke fyller kriteriene for overvektskirurgi (BMI<35).

Hvis pasienten har refluks og samtidig lider av sykelig overvekt bør man vurdere et inngrep som har effekt på begge sykdommene. Overvektskirurgi gir betydelig og vedvarende reduksjon i vekt, bedring i livskvalitet og god effekt på overvektsrelatert komorbiditet, inklusive refluks. GØRS må oppfattes som en vektrelatert komorbiditet slik at overvektskirurgi er indisert ved BMI ≥35.

I Skandinavia er gastrisk bypass og sleeve-gastrektomi de to vanligste overvektsoperasjonene. Begge metodene gir god vektreduksjon, men effekten på GØRS viser viktige forskjeller.

Bilde 1: Skjematisk fremstilling av anatomiske forhold etter sleeve-gastrektomi . Magesekkens volum reduseres kraftig med en vertikal reseksjon.

Sleeve-gastrektomi

Sleeve-gastrektomi ble utviklet i 1988 som den restriktive delen i en malabsorbtiv prosedyre kjent som bileopankreatisk avledning med duodenal omkobling (duodenal switch).  Etter dette har prosedyren blitt anerkjent som en effektiv singelprosedyre og økt dramatisk i bruk. I USA er sleeve-gastrektomi nå den vanligste overvektsoperasjonen (bilde 1). Populariteten skyldes at inngrepet er teknisk enkelt, raskt og har lav komplikasjonsfrekvens.

Prosedyren gjøres laparoskopisk. Bursa omentalis åpnes nær magesekken og alle kar langs majorsiden helt opp til His vinkel deles. Deling av brevis-kar utgjør størst risiko for blødning, men ved bruk av moderne hemostaseteknikk forekommer alvorlig blødning sjelden. En grov ventrikkelsonde brukes som guide når magesekken deles vertikalt (bilde 2). Reseksjonen forsnevrer magesekken slik at det dannes en tube (eller et erme = sleeve) fra pylorus til gastroøsofagealovergangen. Den avstaplede delen av magesekken fjernes (bilde 3). Prosedyren er raskere enn gastrisk bypass, med tilsvar-ende komplikasjonsrate og godt resultat på vekt på kort sikt.

Bilde 2. Sleeve –gastrektomi. En grov ventrikkelsonde brukes som guide for stapling.
Bilde 3. Normalt resektat etter sleeve-gastrektomi.

Selv om det er enighet om hovedprinsippene for sleeve-gastrek-tomi, er det flere viktige momenter ved inngrepet der praksis varierer. Det foreligger ingen konsensus om optimal avstand fra pylorus til starten av sleeven, størrelse på bougie eller avstand fra His vinkel. Det er viktig at man unngår forsnevringer, kalibervekslinger eller vridning av sleeven. Den mest alvorlige komplikasjonen er lekkasje, som kan være svært vanskelig å behandle.

Sleeve-gastrektomi og refluks

Forekomsten av reflukssymptomer etter sleeve-gastrektomi varierer sterkt mellom ulike studier avhengig av pasientutvalg og oppfølgingstid. I en oversiktsartikkel fra 2015 angir man forekomsten av postoperativ refluks til 8-20 % [9]. I en annen oversiktsartikkel konkluderer forfatterne med en samlet insidens av nye GØRS-symptomer etter sleeve-gastrektomi på ca. 20 % og en insidens av erosiv øsofagitt med spredning fra 6 % til 63 %[10]. En rekke
studier viser utvikling av GØRS etter sleeve-gastrektomi hos pasienter som ikke hadde GØRS preoperativt.  Såkalt “de novo” GØRS forekommer i enkelte studier hos mellom 9-47 % av pasienter[11,12]. En studie ved fant “de novo” erosiv øsofagitt hos 63 % av 55 pasienter etter kirurgi[13]. Det er disse to forhold; risiko for forverring av GØRS og utvikling av GØRS hos pasienter som ikke hadde refluks før operasjonen, som gjør at mange fraråder bruk av sleeve-gastrektomi hos pasienter med refluks.

Flere studier tyder på at den økte forekomsten av GØRS og erosiv gastritt også kan medføre utvikling av mer alvorlig reflukssykdom og Barretts øsofagus. Gitt det store volumet av overvektskirurgi vil dette kunne medføre en betydelig økning av sykdommen og økt belastning både for pasienter og helsevesenet på lang sikt.

Det er flere mekanismer ved sleeve-gastrektomi som kan tenkes å påvirke GØRS. Vektreduksjon alene og dermed påvirkning av trykkgradienter, er sannsynligvis den viktigste positive faktor. Reseksjon av fundus og dermed fjerning av en stor del av parietalcellene bidrar til mindre produksjon av saltsyre. Sleeve-gastrektomi gir også raskere ventrikkeltømming og redusert ventrikkeltrykk.

Endring av de anatomiske forhold ved gastroøsofageale overgang kan være en forklaring til  forverring av GØRS. Disseksjon langs crus og opp i mediastinum kan tenkes å påvirke den anatomiske refluksbarrieren. Undersøkelse med røntgen ØVD viser at His vinkel endres etter sleeve-gastrektomi og dette kan påvirke LES (nedre øsofagus sfinkter). Dysfunksjon i LES kan også oppstå på grunn av transeksjon av muskelfibre som er en del av sfinkterapparatet.

Videre øker prevalensen av hiatushernie[13], og dermed muligheten for migrasjon av den proksimale delen av sleeven over diafragma.

Dersom man ved avstaplingen ved His vinkel etterlater en del av fundus, vil pasienten kunne utvikle neofundus, som er assosiert med både GØRS og vektøkning. Noen studier har vist reduksjon i DeMeester score etter sleeve[14], mens andre har vist betydelig økning i DeMeester score hos opp til 2/3 av pasientene som ikke hadde preoperativ refluks[15].

Gastrisk bypass og refluks

Det er godt dokumentert at laparoskopisk gastrisk bypass gir god bedring både av objektive og subjektive mål på reflukssykdom. Derfor oppfattes gastrisk bypass som gullstandard for kirurgisk behandling av pasienter med alvorlig reflukssykdom og sykelig overvekt, selv om det ikke foreligger randomiserte kontrollerte studier av sleeve-gastrektomi og bypass med refluks som endepunkt. En større retrospektiv studie [11] av 33867 gastrisk bypass opererte og 4832 sleeve opererte viste at langt flere i gastrisk bypassgruppen opplevde resolusjon av GØRS (62,8 % vs. 15,9 %). Videre utviklet 8,6 % av de sleeve opererte GØRS postoperativt. Preoperativ GØRS var, hos sleevepasientene, assosiert med flere postoperative komplikasjoner (15,1 % vs. 10,6 %), uønskede gastrointestinale hendelser (6,9 % vs. 3,6 %) og økt behov for revisjonskirurgi (0,6 % vs. 0,3 %). I tillegg fant man at preoperativ GØRS ikke hadde effekt på vekttapet etter gastrisk bypass, men gav redusert vekttap etter sleeve-gastrektomi.

Hiatushernie

Hiatushernie kjennetegnes av vide forhold i hiatus, som ved økende størrelse tillater magesekk eller andre intraabdominale organer å gli opp i mediastinum. Ved overvekt er risikoen for hiatushernie over tre ganger så høy som hos normalbefolk-ningen [16], men prevalensen er vanskelig å anslå siden mange pasienter ikke har symptomer. Glidehernie kan gi reflukssymptomer, epigastralgi og postprandiale smerter.

Selv om preoperativ gastroskopi er beskrevet som normal, finner man hiatushernie hos inntil en tredjedel av pasientene peroperativt. Det anbefales at hiatusherniet reponeres og at det gjøres cruraplastikk hvis forholdene er vide [17]. Ved bakre hiatusplastikk må man frigjøre høyre og venstre crus helt ned til kommisuren. Deretter lukkes crus med enkeltstående ikke-resorberbare suturer. Man er ikke enige om hvor aggressivt man skal lete etter hiatushernie dersom preoperativ utredning ikke har vist dette. Mange er skeptiske til omfattende disseksjon ved gastroøsofageale overgang og at dette kan åpne den abdomino-thorakale barrieren slik at risikoen for refluks og utvikling av thorakale fistler øker. Migrasjon av sleeve opp i mediastinum forekommer relativt hyppig, og det kan tenkes å være resultat av slik disseksjon.

Kontraindikasjoner for sleeve-gastrektomi

Siden det er vist at sleeve-gastrektomi kan forverre reflukssykdom, er alvorlig reflukssykdom (kontinuerlig behov av PPI eller øsofagitt LA grad C og D), peptisk striktur eller Barretts øsofagus kontraindikasjoner for sleeve-gastrektomi. De fleste mener også at pasienter med stort hiatushernie ikke bør opereres med sleeve-gastrektomi. Bakgrunnen er at det ikke foreligger gode studier som dokumenterer effekt av sleeve-gastrektomi kombinert
med hiatusplastikk ved stort hiatushernie og man frykter utvikling av postoperativ refluks.

Både forekomsten av alvorlig reflukssykdom og stort hiatushernie vil ha betydning for valg av bariatrisk prosedyre. Likevel er det ikke konsensus hvorvidt gastroskopi skal gjøres på alle pasienter som henvises til overvektskirurgi, alle som vurderes for sleeve-gastrektomi eller kun ved klinisk mistanke om symptomatisk reflukssykdom. Asymptomatisk reflukssykdom er vanlig i befolkningen generelt, inkludert pasienter som lider av overvekt. En befolkningsstudie fra Sverige viser at en tredjedel av de som har erosiv øsofagitt er asymptomatiske [18], mens andre studier viser omkring 20 %[19]. Grundig vurdering av alle pasienter som skal vurderes for sleeve-gastrektomi og utelukkelse av de med etablert reflukssykdom, synes å være god praksis inntil langtidsresultater foreligger. Dessuten er det ikke uvanlig at man peroperativt diagnostiserer hiatushernie selv om pasienten ikke har symptomer eller gastroskopi er beskrevet som normal. Derfor er viktig at man har en strategi for hvordan dette skal håndteres og at man på forhånd diskuterer med pasienten aktuelle operasjonsalternativer.

Revisjonskirurgi etter sleeve-gastrektomi

De fleste pasienter som plages av refluks etter sleeve-gastrektomi kan håndteres med medikamenter, men enkelte vil utvikle alvorlig reflukssykdom som krever revisjon. Sammen med sekundær vektoppgang, er dette den vanligste indikasjonen for revisjonskirurgi etter sleeve-gastrektomi [20]. Ved alvorlig reflukssykdom etter sleeve-gastrektomi vil det være aktuelt å vurdere en revisjonsprosedyre. Ved vårt senter konverterer vi til gastrisk bypass.

Konklusjon

Sleeve-gastrektomi er en ny operasjonsmetode for sykelig overvekt som raskt har blitt svært populær. Det foreligger god dokumentasjon for at operasjonstiden er kortere og at komplikasjonsfrekvensen er minst like lav som ved gastrisk bypass. Kortidsresultater viser like god effekt på vekt, men det mangler oppfølgingsdata fra lengre randomiserte kontrollerte studier. Flere studier tyder på at sleeve-gastrektomi kan forverre etablert reflukssykdom og hos noen pasienter utløse ny refluks.

Hos pasienter med moderat eller alvorlig reflukssykdom og sykelig overvekt, bør gastrisk bypass derfor være førstevalget. Dersom det foreligger hiatushernie bør dette reponeres og kombineres med bakre cruraplastikk. Ved store hiatushernier anbefales gastrisk bypass framfor sleeve-gastrektomi.

Referanser

  1. Prachand VN, Alverdy JC. Gastroesophageal reflux disease and severe obesity: Fundoplication or bariatric surgery? World J Gastroenterol 2010;16:3757–61. doi:10.3748/wjg.v16.i30.3757.
  2. Ness-Jensen E, Lindam A, Lagergren J, et al. Changes in prevalence, incidence and spontaneous loss of gastro-oesophageal reflux symptoms: a prospective population-based cohort study, the HUNT study. Gut 2012;61:1390–7. doi:10.1136/gutjnl-2011-300715.
  3. Hallan A, Bomme M, Hveem K, et al. Risk factors on the development of new-onset gastroesophageal reflux symptoms. A population-based prospective cohort study: the HUNT study. Am J Gastroenterol 2015;110:393–400–quiz401. doi:10.1038/ajg.2015.18.
  4. Hampel H, Abraham NS, El-Serag HB. Meta-analysis: obesity and the risk for gastroesophageal reflux disease and its complications. Ann Intern Med 2005;143:199–211.
  5. de Vries DR, van Herwaarden MA, Smout AJ, et al. Gastroesophageal Pressure Gradients in Gastroesophageal Reflux Disease: Relations With Hiatal Hernia, Body Mass Index, and Esophageal Acid Exposure. Am J Gastroenterol 2008;103:1349–54. doi:10.1111/j.1572-0241.2008.01909.x.
  6. Côté-Daigneault J, Leclerc P, Joubert J,et al. High prevalence of esophageal dysmotility in asymptomatic obese patients. Can J Gastroenterol Hepatol 2014;28:311–4.
  7. Luketina R-R, Koch OO, Köhler G, et al. Obesity does not affect the outcome of laparoscopic antireflux surgery. Surg Endosc 2015;29:1327–33. doi:10.1007/s00464-014-3842-x.
  8. Varela JE, Hinojosa MW, Nguyen NT. Laparoscopic fundoplication compared with laparoscopic gastric bypass in morbidly obese patients with gastroesophageal reflux disease. Surgery for Obesity and Related Diseases 2009;5:139–43. doi:10.1016/j.soard.2008.08.021.
  9. Melissas J, Braghetto I, Molina JC, et al. Gastroesophageal Reflux Disease and Sleeve Gastrectomy. Obes Surg 2015;25:2430–5. doi:10.1007/s11695-015-1906-1.
  10. Oor JE, Roks DJ, Ünlü Ç, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy and gastroesophageal reflux disease: a systematic review and meta-analysis. Am J Surg 2016;211:250–67. doi:10.1016/j.amjsurg.2015.05.031.
  11. DuPree CE, Blair K, Steele SR, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy in patients with preexisting gastroesophageal reflux disease : a national analysis. JAMA Surg 2014;149:328–34. doi:10.1001/jamasurg.2013.4323.
  12. Howard DD, Caban AM, Cendan JC, et al. Gastroesophageal reflux after sleeve gastrectomy in morbidly obese patients. Surgery for Obesity and Related Diseases 2011;7:709–13. doi:10.1016/j.soard.2011.08.003.
  13. Tai C-M, Huang C-K, Lee Y-C, et al. Increase in gastroesophageal reflux disease symptoms and erosive esophagitis 1 year after laparoscopic sleeve gastrectomy among obese adults. Surg Endosc 2013;27:1260–6. doi:10.1007/s00464-012-2593-9.
  14. Rebecchi F, Allaix ME, Giaccone C, et al. Gastroesophageal Reflux Disease and Laparoscopic Sleeve Gastrectomy. Annals of Surgery 2014;260:909–15. doi:10.1097/SLA.0000000000000967.
  15. Thereaux J, Barsamian C, Bretault M, et al. pH monitoring of gastro-oesophageal reflux before and after laparoscopic sleeve gastrectomy. Br J Surg 2016;103:399–406. doi:10.1002/bjs.10089.
  16. Wilson LJ, Ma W, Hirschowitz BI. Association of obesity with hiatal hernia and esophagitis. Am J Gastroenterol 1999;94:2840–4. doi:10.1111/j.1572-0241.1999.01426.x.
  17. Committee SG. Guidelines for the Management of Hiatal Hernia. Sagesorgpublicationsguidelinesguidelines-for-the-Management-of-Hiatal-Hernia 2016:1–22.
  18. Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T, et al. High prevalence of gastroesophageal reflux symptoms and esophagitis with or without symptoms in the general adult Swedish population: A Kalixanda study report. Scand J Gastroenterol 2009;40:275–85. doi:10.1080/00365520510011579.
  19. Lee SP, Sung I-K, Kim JH, et al. The Clinical Features and Predisposing Factors of Asymptomatic Erosive Esophagitis. Dig Dis Sci 2016;61:3522–9. doi:10.1007/s10620-016-4341-9.
  20. Quezada N, Hernández J, Pérez G, et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy conversion to Roux-en-Y gastric bypass: experience in 50 patients after 1 to 3 years of follow-up. Surg Obes Relat Dis 2016. doi:10.1016/j.soard.2016.05.025.