Del, , Google Plus, Pinterest,

Print

Posted in:

Miltbevarende metoder ved laparoskopisk distal pancreasreseksjon

Høstmøte 2012- NTLF pris for Beste vitenskapelige/eksperimentelle foredrag.

Innledning

Operativ behandling av sykdom i corpus og cauda pancreatis gjennomføres i økende grad minimalt invasivt med laparoskopisk distal pancreasreseksjon. Generelle fordeler ved dette inngrepet er kortere sykehusopphold1,2, raskere postoperativ rekonvalesens3 og forbedret estetisk resultat, sammenlignet med åpen distal pancreasreseksjon. På Intervensjonssenteret og Gastrokirurgisk avdeling ved Oslo universitetssykehus utføres i dag nær sagt alle operasjoner ved sykdom i corpus og cauda pancreatis minimalt-invasivt (ca. 360 distale pancreasreseksjoner siden 1997, hvorav ca. 350 med laparoskopisk teknikk)4,5. Unntakene begrenser seg til situasjoner med karaffeksjon hvor karreseksjon og -rekonstruksjon er nødvendig.

Bevaring av milten ved distal pancreasreseksjon gjennomføres primært ved benign pancreassykdom for å unngå risikoen for utvikling av postsplenektomi-sepsis. En slik tilstand er sjelden og inntreffer ca. én gang per 240 observerte leveår og i hovedsak senere enn to år etter utført splenektomi6.

Det finnes i dag to etablerte miltbevarende metoder ved laparoskopisk distal pancreasreseksjon: én der arteria og vena lienalis bevares, mens vasa brevia (arteriae/venae gastricae breves) kan deles, og én hvor vasa brevia bevares, mens arteria og vena lienalis deles. Den førstnevnte metoden er heretter betegnet som “AVL-metoden”, mens den sistnevnte metoden er kjent som”Warshaw-metoden”7.

Målet med denne artikkelen er å gi en kort fremstilling av hovedtypene av miltbevarende metoder ved laparoskopisk distal pancreasreseksjon og å diskutere de viktigste fordelene og ulempene ved disse.

Figur 1: miltbevarende laparoskopisk distal pancreasreseksjon med bevaring av arteria og vena lienalis (AVL-metoden). A, arteria lienalis; B, vena lienalis; C, vasa brevia.

Metoder

AVL-metoden

AVL-metoden skjer ved at arteria og vena lienalis identifiseres og dissekeres fri fra pancreas i hele forløpet, fra den tiltenkte transeksjonslinjen i pancreasparenkymet til milthilus (Figur 1). Det er verdt å merke seg at dersom samtlige breviskar deles tidlig i forbindelse med en AVL-prosedyre for å få bedre tilgang til cauda pancreatis, vil en konvertering til Warshaw-metoden ikke lenger være mulig.

Warshaw-metoden

Amerikaneren Andrew Louis Warshaw beskrev i 1988 en miltbevarende teknikk hvor arteria og vena lienalis deles, mens vasa brevia (arteriae/venae gastricae breves) bevares7. Teknikken egner seg også godt som laparoskopisk inngrep, hvor arteria og vena lienalis først settes av med endo-stapler ved transeksjonslinjen i pancreasparenkymet, før de igjen settes av med endo-stapler i milthilus (Figur 2).

Figur 2: miltbevarende laparoskopisk distal pancreasreseksjon med bevaring av breviskar (Warshaw-metoden). A, arteria lienalis; B, vena lienalis; C, vasa brevia.

Diskusjon

I en nylig publisert retrospektiv studie om laparoskopisk distal pancreasreseksjon, sammenligner Adam et al. 55 pasienter, som er operert med AVL-metoden, med 85 pasienter, som er operert med Warshaw-metoden8. Studien viser at sykehusoppholdet er kortere (8,2 mot 10,5 dager, p=0,01) og forekomsten av miltrelaterte komplikasjoner lavere (0 mot 10,5 %, p=0,03) hos pasientene som fikk utført AVL-metoden. Studien har begrensninger i sitt retrospektive design og antall pasienter, men er den hittil største hvor de to operasjonsmetodene sammenlignes direkte.

Den mest fremtredende forskjellen mellom AVL- og Warshaw-metoden er endringene som påføres miltperfusjonen. Generelt sett vil deling av miltens arterielle hovedforsyning (arteria lienalis) ved Warshaw-metoden kunne medføre miltinfarkt som først og fremst forårsaker smerter, men også kan føre til abscessdannelser og behov for splenektomi.

Et viktig poeng er at en primært planlagt AVL-prosedyre kan konverteres til Warshaw-metoden for å bevare milten, forutsatt at breviskarene ikke allerede er delt. Dette kan være aktuelt dersom arteria og vena lienalis vanskelig lar seg fridissikere fra pancreas ved tiltenkt delingsstedet på kjertelen eller dersom inflammasjon vanskeliggjør disseksjon generelt.

Konklusjon

Bevaring av milten ved distal pancreasreseksjon gjennomføres primært ved benign pancreassykdom for å unngå risikoen for utvikling av postsplenektomi-sepsis. Det finnes to etablerte miltbevarende metoder ved laparoskopisk distal pancreasreseksjon: AVL-metoden og Warshaw-metoden. AVL-metoden ser ut til å bevare milten i høyere grad og kan konverteres til Warshaw-metoden ved peroperative utfordringer, og er den metoden vi foretrekker ved vår avdeling.

Referanser

  1. Baker MS, Bentrem DJ, Ujiki MB et al. A prospective single institution comparison of peri-operative outcomes for laparoscopic and open distal pancreatectomy. Surgery 2009; 146:635-643.
  2. Kooby DA, Hawkins WG, Schmidt CM et al. A multicenter analysis of distal pancreatectomy for adenocarcinoma: is laparoscopic resection appropriate? J Am Coll Surg 2010; 210:779-7.
  3. Kim SC, Park KT, Hwang JW et al. Comparative analysis of clinical outcomes for laparoscopic distal pancreatic resection and open distal pancreatic resection at a single institution. Surg Endosc 2008; 22:2261-2268.
  4. Edwin B, Mala T, Mathisen O et al. Laparoscopic resection of the pancreas: a feasibility study of the short-term outcome. Surg Endosc 2004; 18:407-411.
  5. Rosok BI, Marangos IP, Kazaryan AM et al. Single-centre experience of laparoscopic pancreatic surgery. Br J Surg 2010; 97:902-909.
  6. Cullingford GL, Watkins DN, Watts AD et al. Severe late postsplenectomy infection. Br J Surg 1991; 78:716-721.
  7. Warshaw AL. Conservation of the spleen with distal pancreatectomy. Arch Surg 1988; 123:550-553.
  8. Adam JP, Jacquin A, Laurent C et al. Laparoscopic Spleen-Preserving Distal Pancreatectomy: Splenic Vessel Preservation Compared With the Warshaw Technique. Arch Surg 2012;1-7.