CTK i utredningen av pasienter med koloncancer

Preoperative rutiner for koloncancerpasienter ved Oslo Universitetssykehus (OUS)

Pasienter med koloncancer henvises i store trekk til gastrokirurgisk avdeling på bakgrunn av 

1. CTK i regi av primærlege har vist tumor
2. Koloskopi har påvist tumor 
3. Øyeblikkelig hjelp på grunn av ileus, perforasjon eller blødning

Med unntak av øyeblikkelig hjelp pasientene, har vi innført som rutine ved OUS at alle pasienter med kolontumor skal gjennomgå koloskopi med biopsi av tumor samt CTK med intravenøs kontrast for lokalisering av tumor, eventuelle synkrone lesjoner, samt kartlegging av karanatomien. 

Dersom pasientene har utført CTK uten intravenøs kontrast fra annen institusjon, gjentas CTK med kontrast i henhold til våre rutiner. Pasienten trenger ikke gjennomgå full kolontømming. I stedet benyttes tagging av fecalia; merking av restfecalia med bariumsulfat og gastrografin som trenger inn i avføringsrestene og skiller dette fra patologi. Når det rekvireres CTK som preoperativ undersøkelse ved OUS, inngår alltid metastaseutredning med CT thorax og lever/abdomen.

Det presiseres at CTK foreløpig ikke inngår som krav i Nasjonale faglige retningslinjer (1).

Ved mistanke om levermetastaser utføres supplerende ultralyd lever med kontrast eller MR lever og vurdering i tverrfaglig møte sammen med HPB-kirurg. Ved mistanke om lungemetastaser, diskuteres pasienten i tverrfaglig møte med lungemedisinere, onkologer og thorax-kirurger, og før lungekirurgi inngår PET-CT i utredningen. Ellers benyttes PET-CT sjelden i den preoperative utredningen. 

Fra januar 2014 har vi innført ukentlige tverrfaglige møter med gjennomgang av alle pasienter som har nyoppdaget koloncancer. Antall pasienter per uke er 2-4.  

Pasientene kommer til journalopptak ved gastrokirurgisk poliklinikk og møtes der av gastrokirurg og sykepleier. Geriatrisk preoperativ vurdering gjøres av en selektert gruppe med høy alder, kardiopulmonal komorbiditet og hos de som bruker mer enn 4 faste medikamenter. Informasjon om ERAS (Enhanced recovery after surgery), aktuelle forskningsprosjekter og kvalitetsregistre gis.  

CTK- praktisk gjennomføring

CTK gir oss opplysninger om tumors størrelse og eksakte beliggenhet. Lokalisasjonen blir noen ganger feiltolket ved koloskopi. Når tumor er stenoserende og koloskopet ikke kan passere tumor, vil i de aller fleste tilfellene CO2 gassen passere og gi informasjon om eventuelle synkrone tumores. En rekke studier viser sensitivitet på ca. 95 % for deteksjon av polypper som er større enn 10 mm, og nær 100 % sensitivitet for cancer. Metoden regnes som høygradig spesifikk selv om rapportert sensitivitet varierer mye (2). CTK regnes som en robust teknikk for deteksjon av større adenomer og cancere (6). Metoden er mindre invasiv enn koloskopi og bør vurderes hos pasienter uten alarmsymptomer. Mange av disse pasientene har ikke signifikant patologi og trenger ikke invasiv undersøkelse for biopsi eller terapeutiske inngrep. Den første etablerte indikasjonen for CTK var ufullstendig koloskopi pga slynget kolon eller smertefull instrumentering, eller ved koloskopisk påvist tumor som ikke lot seg passere med skop. 

Kolon blir tømt på forhånd som ved koloskopi, men i tillegg blir det tilsatt kontrastmidler for merking av det som måtte være igjen av avføring og væske. Dette sikrer at det er mulig også å påvise små polypper og holder antallet falske positive funn på et lavt nivå. Kolon blir distendert med CO2 og spesiell programvare for virtuell koloskopi vil gi tilsvarende bilder som ved optisk koloskopi, men med den fordelen at blinde områder bak folder elimineres, slik at 100 % av overflaten kan bli visualisert ved en passasje (7).  

Eldre pasienter kan slippe den krevende utrensingen av kolon, siden det primært er viktig å utelukke cancer, mens deteksjon av polypper er i tillegg vesentlig i aldergruppen < 70 år. CT opptakene utføres i både rygg og bukleie, for å sikre god utspiling av alle kolonsegmenter. Stråledosen til pasient ved CTK er på linje med CT abdomen, men ved screening vil dosen kunne reduseres betydelig og de kumulative effekter vil ikke være bekymringsfulle ved gjentatte screeningsundersøkelser i målgruppen > 50 år.  

CTK med intravenøs kontrast er ikke nødvendig ved screening for deteksjon, men for karakteristikk av tumor og vurdering av andre organer i abdomen, er intravenøs kontrast obligatorisk. Generelt er funn av ekstrakolisk patologi ved CTK et potensielt problem. Siden det vil være stor forekomst av incidentalomer uten patologisk betydning, så det gjelder for radiologer å vektlegge signifikante og potensielt signifikante funn. Signifikante ekstrakoliske funn ved CT kolografi hos symptomatiske pasienter vil forekomme i 4-23 % av tilfellene.

Siden 2006 har vi ved OUS Ullevål tilbudt koloskopi med biopsi og/eller polyppektomi samme dag til pasienter som har fått påvist signifikante polypper eller tumor ved CT kolografi. Den store fordelen for pasient-ene er at de da slipper en ekstra utrensning av kolon ved en ny koloskopi i en senere seanse. Omvendt, pasienter som får påvist tumor i kolon ved koloskopi, eller store polypper som ikke egner seg for endoskopisk terapi, har inngått i den motsatte
algoritme med samme-dag CTK for preoperativ vurdering. 

Dette innebærer altså at konvensjonell utredning med CT thorax har blitt erstattet av en preoperativ tumorprotokoll med CT kolografi som inkluderer CT abdomen og CT thorax.

CTK- Dybdevekst (T-status)

CTK gir opplysninger om tumors dybdevekst som graderes etter TNM-systemet slik:

–T1 Innvekst i submucosa
–T2 Innvekst i muskularis propria
–T3 Gjennomvekst av tarmveggen til subserosa/perikolisk fettvev
–T4a Innvekst i viscerale peritoneum
–T4b Innvekst i naboorgan

Preoperativ CTK kan skille mellom T1/T2 og T3/T4 med 86 % nøyaktighet (3). For praktiske formål er det kanskje tilstrekkelig med en slik grov inndeling. I FOxTROT-studien som er en pågående multisenter-studie med formål å vurdere effekten av preoperativ kjemoterapi ved avansert T-stadium, randomiseres pasienter med T3-tumor med mer enn 5 millimeter ekstra-mural tumorvekst og T4-tumor til neoadjuvant behandling eller operasjon direkte (4).

CTK-Lymfeknuter (N-status)

TNM-systemet graderer lymfeknutestatus slik:

-N0 Ingen lymfeknutemetastaser
-N1 1-3 lymfeknutemetastase
-N2 >3 lymfeknutemetastaser

CTK er under utredning som metode for å kunne gi opplysninger om lymfeknutestatus. En eller flere lymfeknuter med diameter over 1 cm, ansamling av 3 eller flere lymfeknuter tarmnært eller lymfeknuter med uregelmessig (evt. spikulerende) kontur, kan være tegn på lymfeknute-metastaser. N-staging på CTK har vist seg å «overstage» og har foreløpig også lav sensitivitet på 50-60 % (4). Metoden er under utvikling og ved å sammenlikne CTK funn med det histologiske preparatet vil metoden kunne forbedres. CTK er derfor foreløpig ikke til hjelp for å vurdere N-stadium.

CTK Metastaser (M-status)

CTK gir metastase-screening av lever og lunger, peritoneum, oment, ovarier og skjelett.

I tillegg gir det en screening av samtlige abdominalorganer med de fordeler og ulemper (falsk positive funn som krever avklaring) som følger metoden.

CTK angiografi og kartlegging av kartreet preoperativt

Gastrokirurgene har til nå planlagt kolonreseksjonen ut fra tumors beliggenhet. Siden karanatomien kan variere betydelig har det derfor vært viktig å kartlegge anatomien peroperativt, særlig dersom man gjør sentral avsetning av mesenteriet (D3 disseksjon). Det kan være vanskelig å avsløre enkelte anomalier peroperativt, og CTK angio har vist seg å gi viktig informasjon om variasjon i karanatomi. 

Eksempler fra egen avdeling

1. Pasient med cancer i kolon sigmoideum: En tumor i denne lokalisasjon forsynes av arteria mesenterica inferior (IMA) og standard prosedyre er å sette av IMA sentralt ved aorta (Figur 1). Proksimale kolonavsnitt vil etter slik reseksjon få sin blodforsyning fra arteria colica media. Hos denne pasienten viste preoperativ CTK-angio at arteria colica media avgikk fra IMA (Figur 2). Dersom IMA ble satt av sentralt ville man sannsynligvis få ischemi av venstre del av colon, i hvert fall i den mest anastomose-nære delen. IMA ble derfor satt av etter avgangen av colica media, som ble bevart.

2. Pasient med coecum cancer. Tumor forsynes av arteria ileocolica. Det ble gjort en standard laparoskopisk høyresidig hemikolectomi med intracorporal anstomose. CTK viste tumors beliggenhet i aksialplan med lokoregionale lymfeknuter (Figur 3) og sagittalplan der tumor ikke gir obstruksjon av terminale ileum (Figur 4), sammenligning mellom framstilling av tumor ved koloskopi og virtuell koloskopi (Figur 5) og CTK angiografi (Figur 6) med arteria colica media som avgår fra arteria ileocolica. Radiologisk stadium ctkT3N1M0, histologisk vurdering av resektatet viste T3N1, 3 positive av 16 lymfeknuter. 

Som en generell regel gjelder at

• Art. ileocolica er nesten alltid tilstede
• Art. colica media er nesten alltid tilstede
• Art. colica dekstra mangler hos en variabel andel pasienter og oppgis i forskjellige populasjoner å mangle hos 2-65 %. Den har varierende avgang fra art. ileocolica, mesenterica  superior, colica media eller høyre gren fra denne
• Kartreet ut fra art. mesenterica inferior har uttallige variasjoner, bla har art. colica sinistra  variabel avgang (5) 

CTK angiografi er en lovende, men tidkrevende metode for å kartlegge kartreet og bidrar til å den laparoskopiske reseksjonen i henhold til pasientens karanatomi. Gjennomgang av CTK-angio gjøres nå rutinemessig i det tverrfaglige møtet før operasjon ved vårt sykehus. Som ledd i et internt forskningsprosjekt, vil vi også gjøre CTK angio ved 6 måneders kontroll og registrere lengden av gjenværende sentrale kar, og teste ut det som et mål på inngrepets radikalitet. Vi er i ferd med å etablere samarbeid med våre patologer om sammenlikning av pTN og ctkTN status. 

Konklusjon

CTK har forbedret den preoperative utredning av pasienter med cancer coli betraktelig. Med ytterligere perfeksjonering av metoden, vil den sannsynligvis i fremtiden kunne brukes til å identifisere de pasientene som vil ha nytte av preoperativ onkologisk behandling på samme måte som MR i dag brukes hos pasienter med cancer recti.